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Endometritis

La endometritis es una inflamación del endometrio, la capa interna del útero. El subtipo más común es la endometritis postparto, que resulta del ascenso de la flora vaginal normal al útero previamente aséptico. El 2do subtipo es la endometritis no relacionada con el embarazo, que se subdivide a su vez en las formas aguda y crónica. La enfermedad inflamatoria pélvica generalmente precede a la endometritis aguda, mientras que la forma crónica suele ser idiopática, pero puede estar asociada con clamidia, tuberculosis, radioterapia o dispositivos intrauterinos. Las características clínicas incluyen fiebre, dolor abdominal, hemorragia vaginal anormal y secreción vaginal. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico. Se emplea la imagenología para excluir abscesos, tromboflebitis pélvica séptica y retención de productos de la concepción. El tratamiento incluye hidratación y terapia antibiótica.

Última actualización: 11 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La endometritis es una inflamación del revestimiento interno del útero, el endometrio.

Epidemiología

Endometritis postparto:

  • Infección postparto más común
  • Incidencia: 1%–2% después de un parto vaginal espontáneo
  • Incidencia después de cesárea en mujeres que recibieron antibióticos profilácticos (que es el estándar de atención incluso en casos de emergencia):
    • 7% en caso de cesárea realizada después del inicio del trabajo de parto
    • 1,5% en caso de cesárea realizada antes del inicio del trabajo de parto (e.g., casos programados por presentación podálica)
  • Incidencia después de cesárea en mujeres que no recibieron antibióticos profilácticos:
    • 18% en caso de cesárea después del inicio del trabajo de parto
    • 4% en caso de cesárea antes del inicio del trabajo de parto
  • Factores de riesgo:
    • Corioamnionitis
    • Rotura prematura de membranas prolongada
    • Trabajo de parto prolongado
    • Líquido amniótico meconial
    • Múltiples tactos vaginales
    • Monitorización fetal invasiva
    • Nuliparidad
    • Edad materna joven
    • Obesidad
    • Colonización bacteriana del tracto genital inferior
    • Estado socioeconómico bajo

Endometritis no relacionada con el embarazo:

  • Incidencia: desconocida
  • Factores de riesgo:
    • Enfermedad inflamatoria pélvica
    • Procedimientos ginecológicos
    • Radioterapia
    • Cuerpos extraños intrauterinos

Etiología

La endometritis postparto es una infección polimicrobiana en la que intervienen organismos aerobios y anaerobios.

  • Organismos aerobios:
    • Streptococcus pyogenes
    • Staphylococcus aureus
    • Estreptococos de los grupos A y B
    • Enterococcus spp.
    • Escherichia coli
    • Chlamydia:
      • Una causa de endometritis de aparición tardía
      • Se presenta hasta una semana después del trabajo de parto
  • Organismos anaerobios:
    • Peptostreptococcus spp.
    • Bacteroides spp.
    • Clostridium spp.
    • Gardnerella vaginalis
    • Ureaplasma urealyticum

La endometritis aguda no relacionada con el embarazo se asocia a los agentes causantes de la enfermedad inflamatoria pélvica:

  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis
  • Patógenos causantes de vaginosis bacteriana: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.
  • Patógenos entéricos: E. coli, Bacteroides fragilis, estreptococos del grupo B
  • Patógenos respiratorios: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

Endometritis crónica no relacionada con el embarazo:

  • A menudo idiopática
  • Asociada con:
    • Radioterapia
    • Cuerpos extraños intrauterinos
    • Crecimiento intrauterino (e.g., leiomioma)
    • Infecciones de crecimiento lento o latentes (e.g., Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis)

Fisiopatología

Endometritis postparto

  • Rotura del saco amniótico → desplazamiento de la flora vaginal normal hacia el útero → colonización del revestimiento uterino dañado → inflamación
  • También puede ser causada por retención de loquios

Endometritis no relacionada con el embarazo

  • Infección ascendente (e.g., enfermedad inflamatoria pélvica, después de procedimientos ginecológicos)
  • Diseminación hematógena (endometritis tuberculosa)
  • Daño celular (e.g., radioterapia, dispositivos intrauterinos) → activación de vías proinflamatorias → inflamación crónica

Presentación Clínica

Endometritis postparto

  • Fiebre
  • Dolor abdominal bajo, en la línea media
  • Loquios fétidos y/o purulentos
  • Hemorragia vaginal abundante (a menudo causado por subinvolución uterina)
  • Sensibilidad uterina
  • Diarrea (en el caso de infecciones por Streptococcus del grupo A)
  • Puede evolucionar a un síndrome de shock tóxico (en el caso de infecciones por Staphylococcus, Streptococcus del grupo A o Clostridium sordellii)

Endometritis no relacionada con el embarazo

Aguda:

  • Fiebre
  • Dolor abdominal o suprapúbico
  • Dispareunia
  • Disuria
  • Secreción vaginal anormal
  • Hemorragia vaginal anormal

Crónica:

  • A menudo asintomática
  • Infertilidad (especialmente en casos de infección por TB)
  • Hemorragia vaginal anormal
  • Dolor abdominal tipo cólico (asociado a dispositivos intrauterinos, leiomiomas, pólipos)

Diagnóstico

La endometritis es un diagnóstico clínico basado en los antecedentes médicos y el examen físico de la paciente.

Antecedentes

  • Características del dolor (inicio, localización, intensidad)
  • Fiebre
  • Factores de riesgo

Examen físico

  • Examen abdominal: para buscar sensibilidad abdominal y descartar posibles afecciones abdominales (e.g., apendicitis, pielonefritis)
  • Examen pélvico:
    • Sensibilidad uterina o anexial
    • Sensibilidad a la tracción cervical
    • Secreción cervical
    • Presencia de masas

Pruebas diagnósticas

  • El hemograma con diferencial muestra leucocitosis.
  • Cultivos endocervicales/endometriales:
    • No son usados rutinariamente
    • Pueden estar contaminados por la flora vaginal
  • Hemocultivos:
    • Raramente positivos
    • Se usan cuando hay una alta sospecha de sepsis
  • Tinción Gram/tinción ácido-alcohol resistente
  • Biopsia endometrial:
    • Necesaria para confirmar la TB genital
    • Endometritis aguda: la biopsia revela neutrófilos y microabscesos.
    • Endometritis crónica: la biopsia revela células plasmáticas en el estroma endometrial.
  • El ultrasonido se realiza para excluir:
    • Hematoma intrauterino
    • Retención de productos de la concepción
    • Absceso uterino
  • La TC se realiza para excluir:
    • Trombosis de la vena ovárica
    • Tromboflebitis pélvica séptica
Endometrio antes de la administración de medicamentos antituberculosos - endometritis

Endometritis tuberculosa:
Izquierda: Tejido endometrial con granuloma y linfocitos
Derecha: Histiocitos y células epitelioides y gigantes multinucleadas de Langhans

Imagen: “The endometrium prior to administration of anti-tuberculosis drug” por Raditya Perdhana et al. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Tratamiento

Endometritis postparto

  • El tratamiento se administra hasta que la paciente esté afebril durante ≥ 24 horas.
  • Se emplea la imagenología si los síntomas persisten durante > 72 horas después de la terapia antibiótica.
  • Medicamentos:
    • Amoxicilina-clavulanato
    • Clindamicina más gentamicina en pacientes alérgicos a la penicilina
    • Combinación de cefalosporinas de 2da y 3da generación con metronidazol
  • Profilaxis:
    • Disminuye la morbilidad
    • Utilizada en pacientes que serán sometidas a una cesárea
    • Medicamentos:
      • Cefalosporinas de 1da o 2da generación
      • Cefalosporina más azitromicina/metronidazol

Endometritis aguda no relacionada con el embarazo

  • Requiere el mismo tratamiento que la enfermedad inflamatoria pélvica
  • Tratamiento ambulatorio:
    • 1 dosis de ceftriaxona más doxiciclina durante 2 semanas
    • Ceftriaxona + azitromicina para infección gonocócica
  • Tratamiento hospitalario:
    • El tratamiento se administra durante 2 semanas.
    • Posibles regímenes:
      • Clindamicina + gentamicina
      • Cefoxitina + doxiciclina
      • Cefotetán + doxiciclina
      • Considerar la posibilidad de añadir metronidazol en caso de instrumentación vaginal reciente.

Endometritis crónica no relacionada con el embarazo

  • Etiología desconocida: doxiciclina
  • Infecciosa:
    • Doxiciclina durante 10–14 días
    • Azitromicina
  • Endometritis tuberculosa:
    • Tratamiento de 9–12 meses con una combinación de medicamentos antimicrobianos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol)
    • Histerectomía radical
  • Dispositivos intrauterinos: retirada del dispositivo
  • Crecimiento intrauterino: resección de la masa
  • Complicaciones:
    • Sepsis
    • Abscesos
    • Infertilidad
    • Tromboflebitis pélvica séptica (trombosis endovascular en el contexto de una infección asociada)
    • Fascitis necrosante (infección potencialmente mortal que afecta al tejido subcutáneo y a la fascia)

Diagnóstico Diferencial

  • Pielonefritis: infección bacteriana que provoca inflamación del riñón. Los pacientes con pielonefritis se presentan con fiebre, dolor de costado, náuseas, vómitos y sensibilidad en el ángulo costovertebral. El diagnóstico se basa en los antecedentes y los hallazgos del examen físico, apoyado en el análisis de orina y el urocultivo. La pielonefritis puede tratarse en el ámbito ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la presencia de factores de riesgo y de la severidad de la enfermedad. El tratamiento incluye la administración de analgésicos, antibióticos y antipiréticos.
  • Tromboflebitis pélvica séptica: afección rara en la que un trombo infectado provoca inflamación venosa. La tromboflebitis pélvica séptica se presenta con fiebre resistente a la terapia antibiótica y dolor pélvico o abdominal bajo, que es no cólico y es constante. El diagnóstico se confirma con imagenología, TC o RM. El tratamiento incluye anticoagulación y terapia antibiótica.
  • Trombosis de las venas ováricas: complicación poco frecuente en el postparto. La vena ovárica derecha está más predispuesta a la trombosis. Las pacientes presentan síntomas inespecíficos, como fiebre, dolor abdominal difuso y malestar general. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido Doppler, RM o TC. El tratamiento incluye la administración de anticoagulación y terapia antibiótica. En casos complicados, se puede optar por cirugía.
  • Corioamnionitis: complicación obstétrica común causada por una infección bacteriana que asciende desde el tracto reproductivo inferior con subsecuente inflamación del amnios y las membranas coriónicas. Los factores de riesgo son el trabajo de parto pretérmino o prolongado y la rotura prematura de membranas. Las pacientes presentan fiebre, dolor abdominal, sensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. El tratamiento incluye la administración de antibióticos y antipiréticos.

Referencias

  1. Endometritis. (2019). Medscape. Retrieved May 26, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
  2. Singhal, A., Alomari, M., Gupta, S., Almomani, S., Khazaaleh, S. (2019). Another fatality due to postpartum group A streptococcal endometritis in the modern era. Cureus 11(5):e4618. https://doi.org/10.7759/cureus.4618
  3. Agrawal, P., Garg, R. (2012). Fulminant leukemoid reaction due to postpartum Clostridium sordellii infection. Journal of global infectious diseases, 4(4):209–211. https://doi.org/10.4103/0974-777X.103899
  4. Mackeen, A. D., Packard, R. E., Ota, E., Speer, L. (2015). Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015(2):CD001067.
  5. Park, H. J., Kim, Y. S., Yoon, T. K., Lee, W. S. (2016). Chronic endometritis and infertility. Clinical and Experimental Reproductive Medicine 43:185–192. https://doi.org/10.5653/cerm.2016.43.4.185
  6. Chen, K. T. (2020). Postpartum endometritis. UpToDate. Retrieved on June 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis

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