Endometriose

Descrição Geral

Definição

A endometriose é uma patologia na qual as glândulas e o estroma endometriais se implantam fora do útero. Estes implantes podem ter caraterísticas altamente inflamatórias, mas geralmente não são malignos.

Epidemiologia

• Incidência na população geral feminina: aproximadamente 10%
  • As estimativas variam muito consoante a população em estudo.
  • Muitos casos são assintomáticos.
• Incidência em doentes inférteis: até 50%
• Incidência em doentes com dor pélvica: 70%–80%
• Idade média ao diagnóstico: 27 anos
• Os casos de doença são pouco comuns, mas também possíveis em:
  • Raparigas antes da menarca
  • Mulheres na pós-menopausa ( 2%–5% dos casos)

Fatores de risco

• Exposição prolongada ao estrogénio endógeno:
  • Nuliparidade
  • Idade precoce da menarca
  • Menopausa tardia
  • Ciclos menstruais curtos
• Hemorragia menstrual intensa
• História prévia de infertilidade
• História prévia de obstrução ao fluxo de saída (por exemplo, alterações Müllerianas)
• Baixo índice de massa corporal (IMC)
• História familiar de endometriose

Fisiopatologia

Fatores contribuintes

• Fatores genéticos
• Sinalização endócrina anormal:
  • O estrogénio estimula a proliferação endometrial.
  • Ao contrário do endométrio normal, os implantes de endometriose expressam enzimas que:
    • Convertem androgénios em estrogénios
    • Inibem a desativação do estrogénio
  • Resulta no ↑ estimulação estrogénica nos implantes de endometriose, em comparação com o endométrio normal
• Alteração da imunidade:
  • ↑ Resposta inflamatória
  • Pensa-se que contribua para o processo de implantação
• Anormalidades na proliferação celular e apoptose
• Obstrução do trato de saída reprodutivo

Teorias sobre o estabelecimento dos implantes

• Menstruação retrógrada (teoria de Sampson):
  • Efluxo menstrual de células endometriais para a cavidade peritoneal, através das trompas de Falópio
  • Não explica a presença de implantes fora da cavidade abdominopélvica ou os casos em raparigas na pré-menarca
• Metaplasia celómica:
  • O epitélio celómico transforma-se em glândulas semelhantes ao endométrio.
  • O epitélio celómico torna-se normalmente em:
    • Endométrio
    • Ovário
    • Peritoneu
    • Pleura
• Disseminação vascular ou linfática:
  • Mecanismos semelhantes a como um cancro se dissemina através do sangue e do sistema linfático
  • Explica os casos de lesões de endometriose fora da cavidade abdominopélvica

Locais de implantação ectópica

• Ovário (o local mais comum)
• Peritoneu pélvico (2º mais comum)
• Ligamentos uterinos (largo, uterossagrado)
• Dentro do miométrio uterino → adenomiose
• Septo retovaginal
• Trompas de Falópio
• Cólon, reto e apêndice
• Bexiga e ureteres
• Locais de incisão cirúrgica prévia
• Órgãos distantes (raro):
  • Pulmões
  • Mama
  • Ossos
  • Fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço

Causas da dor

• Flutuações hormonais cíclicas → hemorragia pelos implantes → ↑ produção de mediadores inflamatórios
• Inflamação crónica → deposição de fibrina → aderências pélvicas e cicatrizes → distorção das superfícies peritoneais → dor
• Sensibilização nervosa perto dos implantes, potencialmente causada por:
  • Inflamação crónica
  • Ação neuromoduladora do estrogénio
  • Invasão neuronal direta pelos implantes endometriais
• A gravidade da dor não está diretamente relacionada com a extensão da doença.

Apresentação Clínica

Considerações gerais

• A localização dos implantes determina a apresentação clínica.
• Os sintomas podem ser cíclicos ou crónicos.
• Algumas doentes são assintomáticas.
• Geralmente, os sintomas melhoram durante a gravidez.

Dor pélvica

• Sintoma à apresentação em 80% dos casos
• Dismenorreia grave
  • Dor em moedeira ou cólica
  • Cíclica, muitas vezes começa alguns dias antes do início da hemorragia
• Dor não cíclica:
  • Pélvica ou abdominal
  • Pode ser focal ou generalizada
  • Em moedeira, latejante, facada ou pressão
• Dispareunia

Infertilidade

• Sintoma à apresentação em 25% dos casos
• Devido a:
  • Aderências pélvicas nas trompas de Falópio
  • Ambiente inflamatório e/ou hormonal que afeta a foliculogénese

Massa ovárica

• Sintoma à apresentação em 20% dos casos
• Chamado de endometrioma:
  • Quisto ovárico benigno com tecido endometrial
  • Também apelidados de “quistos de chocolate“

Sintomas menos comuns

• Hemorragia menstrual intensa ou irregular
• Lombalgia
• Fadiga
• Sintomas vesicais:
  • Disúria
  • Plaquiúria
  • Hematúria
• Sintomas intestinais:
  • Obstipação
  • Diarreia
  • Disquezia (dor ao defecar)
  • Hematoquezia

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo só pode ser realizado com o exame histológico de uma biópsia cirúrgica. O diagnóstico é, portanto, muitas vezes clínico com base apenas na história clínica e nos achados do exame objetivo, a menos que os exames de imagem sugiram um endometrioma.

Exame objetivo

Achados sugestivos de endometriose:

• Dor no exame vaginal
• Visualização dos implantes endometriais na vagina
• Nódulos palpáveis no fornix posterior ou septo retovaginal
• Massa anexial
• “Pelve congelada”:
  • Imobilidade do colo do útero e/ou útero no exame bimanual
  • Devido a aderências e cicatrizes

Avaliação laboratorial

• Os exames laboratoriais não são clinicamente úteis.
• Testar a presença de infeção por gonorreia e clamídia, se for considerada a doença inflamatória pélvica (DIP)
• O antigénio cancerígeno 125 (CA 125) pode estar ↑ na endometriose
  • O ↑ CA 125 associa-se mais frequentemente com o carcinoma ovárico.
  • Deve ser solicitado nas doentes com uma massa ovárica suspeita de neoplasia

Imagiologia

• Ecografia transvaginal:
  • Endometrioma (quistos de chocolate)
  • Nódulos no septo retovaginal, parede abdominal ou bexiga
  • Útero de tamanho normal (em comparação com o útero aumentado presente na adenomiose)
• Ressonância magnética (RM):
  • Mais sensível que a ecografia na deteção da doença localizada
  • Não é útil em casos de endometriose difusa

Laparoscopia

• O exame gold standard para o diagnóstico
• Aparência dos implantes:
  • As lesões podem ser vermelhas, brancas, transparentes ou preto-arroxeadas.
  • Lesões em “powder-burn”: implantes superficiais com aparência em pó polvilhado
• A biópsia é realizada para confirmação histológica definitiva.
• Outros achados:
  • Defeitos ou orifícios peritoneais
  • Endometriomas
  • Aderências pélvicas

Tratamento e Complicações

Considerações gerais

• A terapêutica pode ser iniciada tendo por base um diagnóstico clínico (e não cirúrgico).
• Requer um plano de tratamento crónico para ↓ as cirurgias repetidas
• Objetivos do tratamento:
  • Melhorar a dor.
  • Suprimir o crescimento do endométrio.
  • Tratar a infertilidade:
    • O tratamento padrão até que a doente esteja pronta para conceber
    • Referenciar a um especialista em endocrinologia reprodutiva.

Tratamento médico de primeira linha

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
• Anticoncecionais hormonais:
  • Tratamento inicial de primeira linha
  • Frequentemente administrado continuamente (sem dias de placebo) para suprimir completamente a menstruação
  • Os progestagénios suprimem o crescimento endometrial.
  • As opções incluem:
    • Pílulas anticoncecionais orais (ACOs) combinadas
    • Pílulas anticoncecionais só com progesterona (POPs, pela sigla em inglês)
    • Adesivo anticoncecional
    • Anel vaginal anticoncecional
    • Dispositivos intrauterinos (DIUs) contendo levonorgestrel
    • Implante anticoncecional de etonogestrel
    • Injeções de acetato de medroxiprogesterona

Tratamento médico de segunda linha

Os seguintes tratamentos são utilizados nas doentes que não podem realizar ou que não obtiveram benefício com o tratamento de 1ª linha:

• Agonistas e antagonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês):
  • Suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) ao eliminar o pulso de GnRH
  • Resulta em ↓ estrogénio → atrofia endometrial
  • Usados para tratar a dor severa
  • Devem ser utilizados apenas durante 6 a 12 meses para prevenir a osteoporose
  • Opções:
    • Leuprolida (agonista)
    • Elagolix (antagonista)
• Androgénios
  • Danazol
  • Eficaz no tratamento da dor
  • Não é frequentemente usado devido aos efeitos colaterais androgénicos
• Agentes neuropáticos
  • Para tratar a dor, especialmente quando há suspeita de sensibilização nervosa
  • Opções:
    • Antidepressivos tricíclicos (TCAs, pela sigla em inglês)
    • Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRIs, pela sigla em inglês)
    • Fármacos antiepilépticos (por exemplo, gabapentina)

Tratamento cirúrgico

O objetivo é fornecer um diagnóstico histológico definitivo e ressecar as lesões visíveis para tratamento da dor.

• Quistectomia ovárica para os endometriomas
• Resseção ou ablação das lesões endometriais
• Lise de aderências
• Histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia:
  • Reservada para as doentes com dor moderada a grave
  • Procedimento definitivo
  • Se os ovários não forem retirados→ produção persistente de estrogénio → estimula quaisquer implantes remanescentes → possível dor persistente
  • A terapêutica hormonal suplementar pode ser considerada se os ovários forem removidos.
• Ablação ou transeção do nervo para tratamento da dor refratária.

Complicações

• Implicações na gravidez:
  • ↑ Risco de parto prematuro
  • Infertilidade
  • Gravidez ectópica
• ↑ risco de cancro epitelial do ovário de células claras
• Obstrução intestinal por aderências
• Possível ↑ risco de doença cardiovascular devido à inflamação sistémica crónica

Diagnóstico Diferencial

• Adenomiose: semelhante à endometriose; no entanto, os implantes endometriais estão confinados especificamente ao miométrio uterino, apresentando-se como uma hemorragia menstrual dolorosa e intensa. Na ecografia, o útero está geralmente aumentado e podem observar-se quistos miometriais ou heterogeneidade. O tratamento envolve a supressão do endométrio, geralmente com progesterona, ou o tratamento definitivo com histerectomia. A adenomiose coexiste frequentemente com a endometriose.
• Leiomioma (miomas): tumores fibrosos benignos de origem miometrial. Os leiomiomas são mais comuns em mulheres negras do que em mulheres caucasianas, e apresentam-se geralmente como hemorragia menstrual intensa, dismenorreia ou sensação de pressão pélvica. Estes são tipicamente fáceis de identificar na ecografia. O tratamento envolve a supressão hormonal com ACOs para miomas menores ou quando a mulher quer manter o útero. A resseção cirúrgica é o tratamento definitivo.
• DIP: processo infeccioso ascendente que envolve o útero, as trompas de Falópio e os ovários. A doença inflamatória pélvica está intimamente relacionada com as doenças sexualmente transmissíveis (especialmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) e a vaginose bacteriana. Ao contrário da endometriose, que é crónica, a DIP é um processo agudo e com extrema dor ao exame pélvico e febre. O diagnóstico consiste na identificação do organismo causador da doença. O tratamento é feito com antibióticos.
• Quisto ovárico hemorrágico: um quisto funcional que surge a partir de um folículo ovárico normal que sangrou em si mesmo. Estes quistos são geralmente dolorosos, com um início agudo da dor. Os quistos hemorrágicos podem ser clinicamente indistinguíveis dos endometriomas. No entanto, os quistos hemorrágicos resolvem espontaneamente (geralmente dentro de 1 a 2 ciclos menstruais), enquanto os endometriomas não. A repetição da ecografia pélvica é importante para confirmar a resolução.
• Cistite intersticial/síndrome da dor na bexiga: uma condição inflamatória não infecciosa com dor crónica na bexiga, que pode ser intensa. A causa é desconhecida. A dor é geralmente pior quando a bexiga está distendida, com alívio após a micção e sem relação com o ciclo menstrual. A urinálise é normal e o diagnóstico é de exclusão. O tratamento é complexo e pode incluir modificações no estilo de vida, terapêutica médica e procedimentos cirúrgicos.
• Síndrome do intestino irritável (SII): um distúrbio funcional do trato gastrointestinal que normalmente se apresenta com dor abdominal crónica e alteração dos hábitos intestinais. A endometriose pode apresentar-se de forma semelhante se houver envolvimento intestinal. Na endometriose, os sintomas têm geralmente um componente cíclico. Este é também um diagnóstico de exclusão. O tratamento da SII inclui a modificação da dieta e medidas de controlo de sintomas.