Endometriosis

Descripción General

Definición

La endometriosis es una condición en la que las glándulas endometriales y el estroma se implantan fuera del útero. Estos implantes pueden ser altamente inflamatorios, pero generalmente no son malignos.

Epidemiología

• Incidencia en población general femenina: aproximadamente 10%
  • Las estimaciones varían ampliamente según la población estudiada.
  • Muchos casos son asintomáticos.
• Incidencia en pacientes infértiles: hasta el 50%
• Incidencia en pacientes con dolor pélvico: 70 %–80%
• Edad promedio al diagnóstico: 27 años
• Los casos son poco frecuentes, pero también posibles en:
  • Niñas premenárquicas
  • Mujeres posmenopáusicas (2%–5% de los casos)

Factores de riesgo

• Exposición prolongada a estrógenos endógenos:
  • Nuliparidad
  • Edad temprana en la menarquia
  • Menopausia tardía
  • Ciclos menstruales más cortos
• Sangrado menstrual abundante
• Antecedentes de la infertilidad
• Antecedentes de flujo de salida obstruido (e.g., anomalías müllerianas)
• Bajo índice de masa corporal (IMC)
• Antecedentes familiares de endometriosis

Fisiopatología

Factores contribuyentes

• Factores genéticos
• Señalización endocrina anormal:
  • El estrógeno estimula la proliferación endometrial.
  • A diferencia del endometrio normal, los implantes de endometriosis expresan enzimas que:
    • Convierten andrógenos en estrógenos.
    • Inhiben la desactivación de estrógenos.
  • Resultados en ↑ estimulación de estrógeno dentro de los implantes de endometriosis en comparación con el endometrio normal
• Inmunidad alterada:
  • ↑ Respuesta inflamatoria
  • Pensada para contribuir al proceso de implantación
• Anomalías en la proliferación celular y la apoptosis
• Obstrucción del tracto de salida reproductivo

Teorías sobre el establecimiento de implantes

• Menstruación retrógrada (teoría de Sampson):
  • Salida menstrual de células endometriales hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio
  • No explica implantes fuera de la cavidad abdominopélvica ni casos en niñas premenstruales
• Metaplasia celómica:
  • El epitelio celómico se transforma en glándulas similares al endometrio.
  • El epitelio celómico normalmente se convierte en:
    • Endometrio
    • Ovario
    • Peritoneo
    • Pleura
• Diseminación vascular o linfática:
  • Mecanismos similares a cómo el cáncer se propaga a través de la sangre y el sistema linfático
  • Explica los casos de lesiones de endometriosis fuera de la cavidad abdominopélvica.

Sitios de implantación ectópica

• Ovario (sitio más común)
• Peritoneo pélvico (segundo más común)
• Ligamentos uterinos (ancho, uterosacro)
• Dentro del miometrio uterino → adenomiosis
• Tabique rectovaginal
• Trompas de Falopio
• Colon, recto y apéndice
• Vejiga y uréteres
• Sitios de incisión quirúrgica previa
• Órganos distantes (raro):
  • Pulmones
  • Mamas
  • Huesos
  • Hígado, vesícula biliar, páncreas y bazo

Causas del dolor

• Fluctuaciones hormonales cíclicas → sangrado de los implantes → ↑ producción de mediadores inflamatorios
• Inflamación crónica → depósito de fibrina → adherencias pélvicas y cicatrización → distorsión de las superficies peritoneales → dolor
• Sensibilización nerviosa cerca de los implantes, posiblemente causada por:
  • Inflamación crónica
  • Estrógeno actuando como neuromodulador
  • Invasión neuronal directa de implantes endometriales
• La severidad del dolor no está directamente relacionada con la extensión de la enfermedad.

Presentación Clínica

Consideraciones generales

• La ubicación de los implantes determina la presentación clínica.
• Los síntomas pueden ser cíclicos o crónicos .
• Algunas pacientes son asintomáticas.
• Los síntomas a menudo mejoran durante el embarazo.

Dolor pélvico

• Síntoma de presentación en el 80% de los casos
• Dismenorrea severa
  • Dolor sordo o cólico
  • Cíclico, a menudo comienza unos días antes del inicio del sangrado.
• Dolor no cíclico:
  • Pélvico o abdominal
  • Puede ser focal o generalizado.
  • Sordo, palpitante, agudo o presión
• Dispareunia

Esterilidad

• Síntoma de presentación en el 25% de los casos
• Debido a:
  • Adherencias pélvicas en las trompas de Falopio
  • Medio inflamatorio y/o hormonal que afecta la foliculogénesis

Masa ovárica

• Síntoma de presentación en el 20% de los casos
• Llamada endometrioma:
  • Quiste ovárico benigno con tejido endometrial
  • También llamados «quistes de chocolate«

Síntomas menos comunes

• Sangrado menstrual abundante o irregular
• Dolor de espalda baja
• Fatiga
• Síntomas de la vejiga:
  • Disuria
  • Frecuencia
  • Hematuria
• Síntomas intestinales:
  • Estreñimiento
  • Diarrea
  • Disquecia (dolor al defecar)
  • Hematoquecia

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo solo se puede hacer en el examen histológico de una biopsia quirúrgica. Por lo tanto, el diagnóstico a menudo se realiza clínicamente basándose únicamente en los antecedentes y los hallazgos del examen, a menos que las imágenes sugieran un endometrioma.

Examen físico

Hallazgos sugestivos de endometriosis:

• Sensibilidad en el examen vaginal
• Implantes endometriales vaginales visibles
• Nódulos palpables en fórnix posterior o tabique rectovaginal
• Masa anexial
• «Pelvis congelada»:
  • Inmovilidad del cuello uterino y/o útero en el examen bimanual
  • Por adherencias y cicatrices

Laboratorios

• Las pruebas de laboratorio no son clínicamente útiles.
• Prueba de gonorrea y clamidia si está considerando la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
• El antígeno del cáncer 125 (CA 125) puede ser ↑ en la endometriosis
  • ↑ CA 125 se asocia más comúnmente con el carcinoma de ovario.
  • Debe solicitarse en pacientes con una masa ovárica sospechosa de cáncer.

Pruebas de imagen

• Ultrasonido transvaginal:
  • Endometrioma (quistes de chocolate)
  • Nódulos en el tabique rectovaginal, la pared abdominal o la vejiga
  • Útero de tamaño normal (en comparación con un útero agrandado con adenomiosis)
• Imágenes por resonancia magnética (RM):
  • Más sensible que el ultrasonido para la detección de enfermedades localizadas
  • No es útil en casos de endometriosis difusa.

Laparoscopia

• El estándar de oro para el diagnóstico
• Apariencia del implante:
  • Las lesiones pueden ser de color rojo, blanco, transparente o negripúrpura.
  • Lesiones por quemadura de pólvora: implantes superficiales con apariencia de polvo espolvoreado
• La biopsia se utiliza para la confirmación histológica definitiva.
• Otros hallazgos:
  • Defectos o agujeros peritoneales
  • Endometriomas
  • Adherencias pélvicas

Tratamiento y Complicaciones

Consideraciones generales

• La terapia se puede iniciar con base en un diagnóstico clínico (en lugar de quirúrgico).
• Requiere un plan de manejo crónico para ↓ cirugías repetidas.
• Objetivos del tratamiento:
  • Mejorar el dolor
  • Suprimir el crecimiento del endometrio
  • Tratar la infertilidad:
    • Tratamiento estándar hasta que la paciente esté lista para concebir
    • Referir a un especialista en endocrinología reproductiva

Manejo médico de primera línea

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Anticonceptivos hormonales:
  • Tratamiento inicial primario
  • A menudo se administra de forma continua (sin días de placebo) para suprimir completamente la menstruación.
  • Las progestinas suprimen el crecimiento endometrial.
  • Las opciones incluyen:
    • Píldoras anticonceptivas orales combinadas
    • Píldoras anticonceptivas de progesterona sola
    • Parche anticonceptivo
    • Anillo vaginal anticonceptivo
    • Dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen levonorgestrel
    • Implante anticonceptivo de etonogestrel
    • Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona

Manejo médico de segunda línea

Los siguientes se utilizan en pacientes que no pueden tomar o no obtienen ningún beneficio del tratamiento de primera línea:

• Agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH):
  • Suprime el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico (HPO) eliminando el pulso de la GnRH
  • Da como resultado ↓ estrógenos → atrofia endometrial
  • Se utilizan para tratar el dolor intenso.
  • Solo deben usarse durante 6 a 12 meses para prevenir la osteoporosis.
  • Opciones:
    • Leuprolida (agonista)
    • Elagolix (antagonista)
• Andrógenos
  • Danazol
  • Eficaces en el tratamiento del dolor
  • No se usan comúnmente debido a los efectos secundarios androgénicos.
• Agentes neuropáticos
  • Para tratar el dolor, especialmente cuando se sospecha de sensibilización nerviosa
  • Opciones:
    • Antidepresivos tricíclicos
    • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
    • Medicamentos antiepilépticos (e.g., gabapentina)

Tratamiento quirúrgico

El objetivo es proporcionar un diagnóstico histológico definitivo y resecar cualquier lesión visible para tratar el dolor.

• Cistectomía de ovario por endometriomas
• Resección o ablación de las lesiones endometriales
• Lisis de adherencias
• Histerectomía con o sin salpingooforectomía:
  • Reservada para pacientes con dolor moderado a severo
  • Procedimiento definitivo
  • Si los ovarios permanecen → producción persistente de estrógenos → estimula cualquier implante restante → es posible que tenga dolor persistente.
  • Se puede considerar la terapia hormonal suplementaria si se extirpan los ovarios.
• Ablación o transección de nervios para tratar el dolor refractario.

Complicaciones

• Implicaciones del embarazo:
  • ↑ Riesgo de parto prematuro
  • Esterilidad
  • Embarazo ectópico
• ↑ Riesgo de cáncer de ovario epitelial de células claras
• Obstrucción intestinal por adherencias
• Posible ↑ riesgo de enfermedad cardiovascular debido a inflamación sistémica crónica

Diagnóstico Diferencial

• Adenomiosis: Similar a la endometriosis; sin embargo, los implantes endometriales se limitan específicamente al miometrio uterino, lo que provoca un sangrado menstrual abundante y doloroso. En el ultrasonido, el útero suele estar agrandado y puede mostrar quistes miometriales o heterogeneidad. El manejo implica la supresión del endometrio, generalmente con progestinas o el tratamiento definitivo con histerectomía. La adenomiosis a menudo coexiste con la endometriosis.
• Leiomioma (fibromas): Tumores fibrosos benignos de origen miometrial. Los leiomiomas son más comunes en mujeres negras que en mujeres caucásicas y, por lo general, se presentan con sangrado menstrual abundante, dismenorrea o presión pélvica. Los leiomiomas suelen identificarse fácilmente en el ultrasonido. El tratamiento implica la supresión hormonal con anticonceptivos orales para fibromas más pequeños o si una mujer desea conservar su útero. La resección quirúrgica es el tratamiento definitivo.
• EIP: Un proceso infeccioso ascendente que involucra el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. La enfermedad inflamatoria pélvica está estrechamente relacionada con las enfermedades de transmisión sexual (especialmente Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae) y la vaginosis bacteriana. A diferencia de la endometriosis, que es crónica, la EIP es un proceso agudo y provoca una sensibilidad extrema en el examen pélvico y fiebre. El diagnóstico implica la identificación del organismo causante. El tratamiento es con antibióticos.
• Quiste ovárico hemorrágico: Un quiste funcional que surge de un folículo ovárico normal que se ha desangrado. Estos quistes a menudo son dolorosos, generalmente con un inicio de dolor más agudo. Los quistes hemorrágicos pueden parecer clínicamente indistinguibles de los endometriomas. Sin embargo, los quistes hemorrágicos se resolverán espontáneamente (generalmente dentro de 1 a 2 ciclos menstruales) mientras que los endometriomas no lo harán. Es importante repetir el ultrasonido pélvico para confirmar la resolución.
• Cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical: Una afección inflamatoria no infecciosa que implica dolor vesical crónico que puede ser intenso. Se desconoce la causa. El dolor es típicamente peor cuando la vejiga está distendida, con alivio del dolor después de orinar y no está relacionado con el ciclo menstrual. El análisis de orina es normal y el diagnóstico es de exclusión. El tratamiento es complejo y puede incluir modificaciones en el estilo de vida, terapia médica y procedimientos quirúrgicos.
• Síndrome del intestino irritable: Un trastorno funcional del tracto gastrointestinal que típicamente se presenta con dolor abdominal crónico y hábitos intestinales alterados. La endometriosis puede presentarse de manera similar si hay compromiso intestinal. En la endometriosis, los síntomas a menudo tendrán un componente cíclico. Este es también un diagnóstico de exclusión. El manejo del SII implica la modificación de la dieta y medidas de control de los síntomas.