Encefalopatia de Wernicke e Síndrome de Korsakoff

Descrição Geral

Definição

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são condições neurológicas que surgem devido a um défice de tiamina (vitamina B₁).

• A encefalopatia de Wernicke é uma doença aguda reversível.
• A síndrome de Korsakoff é uma condição irreversível causada por um défice de tiamina mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave ou prolongada e ocorre após a recuperação incompleta da encefalopatia de Wernicke.

Epidemiologia

• Incidência de lesões de Wernicke: 0.8%–2.8% das autópsias na população em geral
• A síndrome de Korsakoff afeta até 12.5% dos indivíduos com síndrome de abuso de álcool.
• Os homens são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente afetados do que as mulheres.
• Idade média de início da encefalopatia de Wernicke: 50 anos

Etiologia

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são causadas por um défice grave de tiamina. Este défice é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causada por:

• Uso crónico de álcool:
  • Ingestão inadequada
  • Má absorção
  • Diminuição do armazenamento hepático
  • Utilização inadequada
• Ingestão inadequada de tiamina:
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Inanição
  • Dietas deficitárias em tiamina
  • Desnutrição
• Aumento das perdas de tiamina:
  • Diarreia
  • Hiperemese
  • Diálise

Fisiopatologia

As sequelas patológicas da encefalopatia de Wernicke e da síndrome de Korsakoff derivam dos efeitos a jusante do défice de tiamina no cérebro.

• A tiamina é convertida na sua forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ativa, tiamina pirofosfato ( TPP TPP Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening condition due to either a congenital or an acquired deficiency of ADAMTS-13, a metalloproteinase that cleaves multimers of von Willebrand factor (VWF). The large multimers then aggregate excessive platelets resulting in microvascular thrombosis and an increase in consumption of platelets. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura).
• A TPP TPP Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening condition due to either a congenital or an acquired deficiency of ADAMTS-13, a metalloproteinase that cleaves multimers of von Willebrand factor (VWF). The large multimers then aggregate excessive platelets resulting in microvascular thrombosis and an increase in consumption of platelets. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura é uma coenzima essencial envolvida no metabolismo cerebral.
• O défice da TPP TPP Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening condition due to either a congenital or an acquired deficiency of ADAMTS-13, a metalloproteinase that cleaves multimers of von Willebrand factor (VWF). The large multimers then aggregate excessive platelets resulting in microvascular thrombosis and an increase in consumption of platelets. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura leva a:
  • ↓ Metabolismo cerebral de glucose Glucose A primary source of energy for living organisms. It is naturally occurring and is found in fruits and other parts of plants in its free state. It is used therapeutically in fluid and nutrient replacement. Lactose Intolerance e depleção de ATP
  • ↑ Radicais livres
  • ↓ Produção de neurotransmissores
  • Défices no metabolismo lipídico
• A tiamina é uma coenzima essencial usada para inúmeras funções corporais:
  • Metabolismo da glicose
  • Síntese de neurotransmissores
  • Metabolismo lipídico
• Os défices na TPP TPP Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening condition due to either a congenital or an acquired deficiency of ADAMTS-13, a metalloproteinase that cleaves multimers of von Willebrand factor (VWF). The large multimers then aggregate excessive platelets resulting in microvascular thrombosis and an increase in consumption of platelets. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura danificam os elementos neuronais, incluindo as bainhas de mielina e a barreira hematoencefálica, prejudicando em última análise a condução neuronal.
• As lesões de Wernicke são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente encontradas:
  • Na região periventricular
  • No diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo)
  • No mesencéfalo
• Na síndrome de Korsakoff, danos a longo prazo em componentes do sistema límbico (corpos mamíferos, núcleos talâmicos anteriores) conduzem a:
  • Perda de memória
  • Apatia
  • Perturbação emocional
• A localização das lesões prediz os sintomas da doença:
  • Lesões hipotalâmicas → disfunção autonómica
  • Lesões medulares → ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
  • Lesões nos corpos mamilares → síndrome amnésica

• A deficiência de tiamina é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causada por alcoolismo e desnutrição.
• A deficiência de tiamina leva a:
  • Dano oxidativo
  • Apoptose celular
• A deficiência de ATP e o aumento de radicais livres causam danos às bainhas de mielina e diminuem a produção de neurotransmissores, resultando numa condução axonal deficitária.
• As lesões de Wernicke são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente encontradas na região periventricular, diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo) e mesencéfalo.
• Na síndrome de Korsakoff, os danos a longo prazo aos componentes do sistema límbico levam à perda de memória e apatia.
• São encontradas lesões petequiais e hemorragia de pequenos vasos no mesencéfalo, corpos mamilares, paredes ventriculares e núcleo dorsomedial do tálamo.
• Danos no núcleo dorsal medial levam ao défice de memória.
• A atrofia do sistema límbico, incluindo núcleos talâmicos anteriores e corpos mamilares, é observada após períodos prolongados de défice.
• A localização das lesões afeta os sintomas da doença:
  • As lesões do hipotálamo levam a disfunção autonómica.
  • Lesões medulares levam a ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia.
  • Lesões dos corpos mamilares levam a síndrome amnésica.

Apresentação Clínica

História

• Suspeitar em indivíduos com histórico de:
  • Consumo excessivo de álcool crónico
  • Desnutrição/má absorção:
    • História de resseção intestinal
    • História da cirurgia bariátrica
    • História de doença inflamatória intestinal
• História frequentemente fornecida por cuidadores, família, socorristas:
  • Amnésia, tanto anterógrada quanto retrógrada
  • Desorientação
  • Confabulação (fabricação de memória para compensar lapsos de memória)
  • Alterações na personalidade, incluindo apatia e indiferença, e função executiva
  • Alucinações
• Em casos de perturbação de uso de álcool pode apresentar sintomas agudos de abstinência e/ou delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium tremens

Exame objetivo

Encefalopatia de Wernicke (reversível)

• A encefalopatia de Wernicke apresenta-se com uma tríade clássica de achados ao exame objetivo:
  • Encefalopatia:
    • Desorientação profunda
    • Indiferença
    • Desatenção
  • Disfunção oculomotora:
    • Nistagmo
    • Paralisia dos retos laterais
    • Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia da marcha:
    • Marcha lenta e de base larga
    • Marcha de passos curto
    • Em casos graves, incapacidade de caminhar
• Outros sinais:
  • Disfunção autonómica
    • Hipotensão
    • Síncope
    • Hipotermia
  • Neuropatia periférica (particularmente nas extremidades inferiores)
    • Parestesia
    • Pé pendente
    • Diminuição dos reflexos dos tendões profundos
  • Disfunção cardiovascular
    • Taquicardia
    • Dispneia de esforço

Síndrome de Korsakoff (irreversível)

• Confabulação (utilizar memórias fabricadas para “preencher as lacunas”)
• Amnésia anterógrada e retrógrada:
  • Anterógrada = capacidade reduzida para novas aprendizagens
  • Retrograda = acesso deficitário a memórias guardadas previamente
• A personalidade muda (se o lóbulo frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy for afetado):
  • Apatia
  • Indiferença
  • Diminuição da função executiva
• Alucinações
• Desorientação

Mnemónica

Mnemónica para os principais sintomas da encefalopatia de Wernicke: CAN OPEN

• Confusion (Confusão)
• Ataxia ( Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia)
• Nystagmus (Nistagmo)
• Ophthalmoplegia (Oftalmoplegia)
• PEripheral Neuropathy (Neuropatia periférica)

Diagnóstico

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são diagnósticos principalmente clínicos.

• Manter uma forte suspeita clínica se os sintomas acima mencionados estiverem presentes em indivíduos com consumo excessivo de álcool ou desnutrição.
• Os casos ambíguos podem ser suportados por testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais, mas a espera de resultados NÃO deve atrasar o tratamento.
• Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais:
  • ↓ Níveis séricos de tiamina (medida antes da suplementação de tiamina)
  • ↓ Atividade de transcetolase de eritrócitos
  • ↑ Lactato de soro e piruvato
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática (níveis alterados podem indicar disfunções relacionadas com o álcool)
• Neuroimagem:
  • A TC tem pouco valor.
  • Os resultados da RMN são altamente específicos e podem revelar:
    • ↑ Sinal dos corpos mamilares e tálamos
    • Hemorragia periventricular simétrica

Avaliação adicional

Os seguintes testes Testes Gonadal Hormones devem ser considerados com base na história e apresentação do indivíduo. Estes testes Testes Gonadal Hormones não são necessários para o diagnóstico da encefalopatia de Wernicke, mas são frequentemente utilizados para excluir outras condições, particularmente se o diagnóstico não for claro.

• Nível de álcool no soro → intoxicação alcoólica
• Hemograma, parâmetros de função hepática e bioquímica sérica para avaliar os estigmas da doença hepática crónica.
• Nível de amoníaco → encefalopatia hepática
• Painéis de rastreio de tóxicos na urina/sangue
• Níveis séricos de uma seleção de fármacos prescritos
• Testes Testes Gonadal Hormones de função tiroideia → hipotiroidismo/ coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma mixedematoso
• Nível de vitamina B12
• Análise/cultura de urina → infeção
• Gasimetria → distúrbios ácido-base
• Raio-X ao tórax → infeção
• EEG EEG Seizures → se existir suspeita de crise convulsiva
• Punção lombar → se existir suspeita de meningite

Tratamento

Além do tratamento da encefalopatia apresentada, o médico também deve ter uma alta suspeita clínica de intoxicação alcoólica aguda, encefalopatia hepática, síndrome de abstinência alcoólica e cetoacidose alcoólica e tratálas em conformidade.

Tratamento inicial da encefalopatia de Wernicke

O tratamento deve ser imediato para evitar a progressão para défices permanentes de memória.

• Suplementar a tiamina o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente possível:
  • Via: IV ou IM
  • Duração: Continuar o tratamento até à resolução dos sintomas.
• Exames laboratoriais para avaliação do nível de tiamina e outros de outras vitaminas/minerais (e.g., magnésio)
• Reposição vitamínica e de eletrólitos, dependendo do caso
• Indivíduos hipoglicémicos devem receber glicose APÓS a tiamina porque a glicose irá esgotar as reservas remanescentes de tiamina e agravar a encefalopatia.

Tratamento inicial da síndrome de Korsakoff

A síndrome de Korsakoff pode exigir cuidados ao longo da vida, pois os défices de memória são frequentemente permanentes.

• Tiamina (IV ou IM)
• Avaliação e terapia psiquiátrica
• A administração de inibidores de acetilcolinesterase pode ser considerada para melhorar o funcionamento cognitivo.

Tratamento a longo prazo da encefalopatia de Wernicke e da síndrome de Korsakoff

• Referenciação para suporte social na comunidade:
  • Psiquiatra
  • Aconselhamento sobre abuso de substâncias
  • Fornecer uma lista de contactos e informações dos Alcoólicos Anónimos locais.
• Educação dos doentes:
  • Abstinência do álcool (absoluta na síndrome de Korsakoff)
  • Dieta (pode exigir o encaminhamento para um nutricionista)
• Suplementação oral de vitaminas:
  • Suplementação de tiamina a longo prazo
  • Suplementos multivitamínicos, dependendo da dieta
• Serviços de reabilitação:
  • Memória
  • Andar a pé

Prognóstico

• Encefalopatia de Wernicke:
  • Geralmente reversível se o tratamento for prontamente iniciado
  • A função oculomotora é resolvida.
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia e confusão podem persistir durante dias a meses.
• Síndrome de Korsakoff:
  • Os sintomas podem ser irreversíveis.
  • A investigação tem sido promissora no que toca à reabilitação da memória.

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral: evento cerebrovascular que leva à perfusão insuficiente de O₂ para a fossa posterior do cérebro. Os AVCs cerebelares são responsáveis por 1%–4% de todas os AVCs e podem ser de origem tromboembólica ou hemorrágica. Os sintomas incluem cefaleia, vómitos, vertigem, perda auditiva unilateral e perda sensitiva contralateral (dor e temperatura). O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. A terapêutica trombolítica aguda pode ser usada em casos agudos selecionados. O tratamento de longo prazo consiste na modificação de fatores de risco para eventos isquémicos.
• Delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium tremens: forma grave de abstinência do etanol caracterizada por tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies, ansiedade, náuseas, vómitos, insónia, alucinações auditivas, sudorese e hipertensão grave. O diagnóstico é clínico, mas é apoiado por uma avaliação laboratorial e pela neuroimagem. O tratamento inclui fluidos IV para rehidratação, suplementação de tiamina e magnésio, benzodiazepinas para controlo da agitação e profilaxia de convulsões.
• Encefalopatia hepática: alteração do estado mental no contexto de doença hepática crónica devido a níveis elevados de amónia. Pode estar associado a ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia, alterações da personalidade e alteração do nível de consciência. O diagnóstico é clínico, mas apoiado por evidências de descompensação hepática e amónia sérica elevada. A lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives é a base do tratamento agudo para reduzir os níveis de amónia. O tratamento de longo prazo consiste em esforços para estabilizar a função hepática e no transplante hepático.
• Demência de corpos de Lewy: doença associada à deposição de corpos de Lewy (aglomerados de proteínas) na região cortical do cérebro. A demência de corpos de Lewy é uma doença progressiva que se apresenta com demência, declínio cognitivo e alucinações visuais. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica. O período de início dos sintomas é uma parte importante da história, pois esta entidade apresenta-se de forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome gradual do que a síndrome de Wernicke/Korsakoff. Não há cura para a demência com corpos de Lewy. O tratamento é de suporte e visa reduzir as alterações comportamentais.