Dor no Tornozelo e no Pé

Descrição Geral

Epidemiologia

A dor no pé é mais comum nas pessoas que utilizam calçado desconfortável (geralmente mulheres).

Classificação

• Aguda: duração < 2 semanas
• Crónica: duração > 2 semanas

História clínica

• Caraterísticas da dor (localização, qualidade, duração, fatores de alívio/agravamento)
• Atenção aos sinais de alarme:
  • Dor intensa, febre, calor e eritema podem indicar artrite séptica.
  • Incapacidade de caminhar 4 passos imediatamente após uma lesão → provável fratura
  • Dormência ou fraqueza → provável fratura com lesão ou compressão nervosa

Exame físico

Regras de Ottawa para o tornozelo e pé:

• Elevada sensibilidade e reduzida especificidade para fraturas
• Mais útil quando negativo → exclui a indicação para radiografia

Diagnóstico Diferencial

A etiologia da dor no tornozelo ou no pé pode ser determinada a partir da localização anatómica do ponto máximo de desconforto ou dor.

Avaliação diagnóstica:

• Avaliação laboratorial geral (hemograma, velocidade de sedimentação [VS], proteína C reativa [PCR]) para exclusão de causas infeciosas e autoimunes
• Imagiologia:
  • Radiografia para pesquisa de fraturas
  • Ressonância magnética (RM) para avaliação de tecidos moles
  • Cintigrafia óssea para avaliação de osteoporose em doentes idosos

Tratamento

• Fratura de stress:
  • O pilar do tratamento é a redução da carga e, de seguida, a imobilização durante 4-6 semanas.
  • Referenciação para um cirurgião ortopédico se fratura com elevado risco de consolidação anormal:
    • Córtex tibial anterior
    • 5.º metatarso
• Entorse do tornozelo: RICE (rest (repouso), ice (gelo), compression (compressão), elevation (elevação)) é a terapêutica prescrita habitualmente para os 2-3 dias iniciais, mas não existem dados de qualidade sobre a sua eficácia como terapêutica única).
  • Mobilização precoce com exercícios para o arco de movimento.
  • Arrefecimento
  • Compressão
  • Paracetamol/anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
  • Considerar fisioterapia, sobretudo em doentes com risco de recorrência
• Neuroma de Morton:
  • Exercícios de força para os músculos intrínsecos do pé (suporte metatársico)
  • Ortótese ou palmilha acolchoadas para diminuição da pressão nas cabeças dos metatarsos
  • Injeção única de glucocorticóide e anestésico local se persistente
  • Cirurgia geralmente reservada para doentes com falha no tratamento conservador.
  • Raramente, um neuroma pode recorrer após a cirurgia.
• Calos e calosidades:
  • Aplicação de pensos de ácido salicílico
  • Os doentes devem ser aconselhados a evitar calçado mal ajustado.
• Verrugas plantares:
  • Ácido salicílico tópico e crioterapia com nitrogénio líquido
  • Podem requerer múltiplos tratamentos para prevenir a recorrência
• Pé cavo (pes cavus) e pé chato (pes planus):
  • Ortóteses
  • Alterações no calçado
  • Tala
• Fasceíte plantar:
  • Exercícios de alongamento da fáscia plantar e dos músculos da perna
  • Evicção do uso de calçado plano e caminhar descalço.
  • Uso de suportes de arco e/ou protetores de calcanhar.
  • Diminuição da atividade física (e.g., corrida excessiva, dança ou saltos).
  • Teste de curta duração (2-3 semanas) com AINEs
  • Se falha de todas as medidas anteriores, considerar a injeção de glucocorticóides e anestésico local nas áreas dolorosas da região plantar.
• Apofisite do calcâneo (doença de Sever):
  • Uso bilateral de um protetor ou de uma elevação de calcanhar
  • Diminuição da participação em atividades dolorosas
  • Aplicação diária de gelo na área durante 20 minutos, associadamente a alongamento e fortalecimento dos músculos da perna
  • AINEs, consoante necessário, para a dor na fase inicial do tratamento

Relevância Clínica

De seguida estão descritas condições comuns associadas à dor no tornozelo e no pé:

• Articulação do tornozelo: também denominada de articulação talocrural, a articulação do tornozelo é uma verdadeira articulação de dobradiça formada entre as superfícies articulares da tíbia distal, do perónio distal e do tálus. A articulação do tornozelo funciona como uma articulação de dobradiça, com flexão plantar, dorsiflexão e um pequeno grau de abdução, adução e rotação.
• Infeção gonocócica disseminada: uma infeção que ocorre frequentemente em doentes jovens sexualmente ativos. A apresentação clínica pode ser sob a forma de uma poliartralgia assimétrica (frequentemente, mas nem sempre associada a tenossinovite e exantema cutâneo) ou monoartrite ou oligoartrite séptica isolada. O diagnóstico implica a aspiração e análise do fluido articular, e é confirmado pela coloração de Gram do líquido sinovial, hemocultura e teste de amplificação de ácidos nucleicos genital/faríngeo para Neisseria gonorrhoeae.
• Artrite reumatóide: uma doença inflamatória sistémica crónica com progressão em estadios. A doença baseia-se numa inflamação da membrana sinovial, i.e., a camada interna da cápsula articular. Atribuível à sinovite, pode cursar com doenças secundárias, tais como a artrite, a bursite ou a tenossinovite.
• Osteoartrose: uma doença degenerativa da cartilagem articular, juntamente com os ossos subcondrais e outras estruturas articulares. A osteoartrose é o tipo mais comum de doença articular e a principal causa de incapacidade em idosos. Os principais fatores de risco para a osteoartrose são a história familiar da doença, sexo feminino, trauma prévio na articulação envolvida, envelhecimento e obesidade.
• Gota: definida pela precipitação de ácido úrico nos tecidos (articulações, tofos e rins). Uma crise aguda de gota indica uma hiperuricemia exacerbada. Uma crise de gota manifesta-se com uma monoartrite, geralmente à noite. Em 90% dos casos, a crise de gota afeta a primeira articulação metatarsofalângica (podagra). Os sinais da gota articular aguda incluem eritema, edema e dor extrema com o toque. Também se pode manifestar com febre devido à produção de citocinas e ao desenvolvimento de inflamação sistémica.
• Pseudogota: deposição de cristais de pirofosfato de cálcio dihidratado nos tecidos periarticulares das articulações e tecidos moles. A pseudogota pode induzir danos consideráveis nas articulações afetadas. Os sintomas incluem dor, edema e calor na articulação afetada. O diagnóstico é realizado pela identificação de cristais de CPP com birrefringência positiva na microscopia de luz polarizada compensada no líquido articular aspirado.
• Anorexia nervosa: uma perturbação alimentar marcada por restrição alimentar voluntária e hábitos alimentares inadequados devido a um medo patológico de ganho ponderal e perceção inadequada da forma e peso do corpo. Os doentes apresentam um peso corporal baixo acentuado (IMC < 18.5) e diversas complicações fisiológicas e psicológicas. Uma das complicações comuns da anorexia nervosa são as fraturas de stress.