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Dolor de Tobillos y Pies

El dolor de tobillo representa hasta el 20% de los casos de dolencias musculoesqueléticas en las consultas externas. Las etiologías más comunes del dolor de pies y tobillos pueden clasificarse en artritis, traumatismos, esguinces y causas sistémicas. El diagnóstico es clínico con estudios de imagen y/o de laboratorio para confirmar la sospecha diagnóstica. El tratamiento consiste en reposo, bolsas de hielo, compresión, elevación y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La intervención quirúrgica rara vez es necesaria.

Última actualización: Jul 27, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

El dolor de pies es más frecuente entre las personas que llevan un calzado incómodo (normalmente las mujeres).

Clasificación

  • Aguda: dura < 2 semanas
  • Crónica: dura > 2 semanas

Historia clínica

  • Antecedentes de dolor (localización, tipo, tiempo, factores que alivian/exacerban el dolor)
  • Preste atención a los síntomas de alarma:
    • Dolor intenso, fiebre, calor y enrojecimiento de la piel pueden indicar una artritis séptica.
    • Incapacidad para caminar 4 pasos inmediatamente después de la lesión → probable fractura
    • Entumecimiento o debilidad → probable fractura con nervio comprimido o lesionado

Examen físico

Reglas de Ottawa para tobillos y pies:

  • Alta sensibilidad, poca especificidad para las fracturas
  • Más útil cuando es negativo → no es necesario hacer una radiografía
La radiografía califica el dolor de pies

Normas de Ottawa para tobillos y pies

Imagen por Lecturio.

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Diagnóstico Diferencial

La etiología del dolor de tobillo o pie puede determinarse a partir de la localización anatómica del punto máximo de dolor.

Causas comunes del dolor de tobillo
Localización Entidad Características
Cara lateral Esguince de tobillo (dolor agudo)
  • La causa más común del dolor lateral del tobillo
  • El ligamento más comúnmente implicado es el ligamento talofibular anterior
  • El mecanismo es la inversión del pie con flexión plantar
  • El paciente puede caminar, pero con dolor
  • Si el paciente no puede caminar en absoluto, considere la posibilidad de una fractura de tibia o de peroné.
Cara medial
  • La causa más común del dolor de tobillo medial
  • El ligamento más comúnmente afectado es el ligamento deltoideo.
  • El mecanismo es la eversión forzada del pie
  • El paciente puede caminar, pero con dolor
  • Si el paciente no puede caminar en absoluto, considere la posibilidad de una fractura de tibia o de peroné.
Cara posterior Tendinitis de Aquiles (dolor agudo)
  • Dolor ardiente, rigidez e hinchazón sobre el tendón, a menudo 3–5 cm por encima de la inserción del calcáneo
  • Asociado a un cambio en la intensidad del entrenamiento
  • Sonido o sensación similar a un «pop» antes de la aparición repentina del dolor
Ubicaciones variables Trastornos infecciosos e inflamatorios
  • Dolor agudo (< 2 semanas):
    • Artritis séptica
    • Celulitis
    • Artritis gotosa aguda
    • Infección gonocócica diseminada
  • Dolor crónico (>2 semanas):
    • Artritis reumatoide
    • Artritis reactiva
Causas comunes del dolor de pies
Localización Entidad Características
Antepié (dedos + metatarsos distales) Juanetes (hallux valgus)
  • La causa más común de dolor en el antepié
  • El dolor se agrava al usar zapatos.
  • El diagnóstico se realiza clínicamente con la historia de dolor en el dedo gordo del pie y el aumento de la deformidad en valgo.
Uñas encarnadas
  • Se desarrolla cuando una espícula de la placa ungueal lateral perfora el pliegue ungueal lateral y la piel provocando una reacción inflamatoria
  • Alto riesgo de infección
Neuroma de Morton
  • Ocurre comúnmente en los corredores
  • El mecanismo implica una degeneración neuropática inducida mecánicamente de los nervios interdigitales.
  • El paciente presenta dolor ardiente y entumecimiento en el tercer espacio intermetatarsal.
  • Sensación de chasquido, sensibilidad y crepitación durante la palpación
Callos y callosidades
  • Surgen por una presión anormal sobre la piel y las prominencias óseas por el calzado o la rotura del pie
  • Los callos representan un engrosamiento difuso de la capa córnea.
  • Los callos se desarrollan de forma similar, pero se diferencian por tener un «núcleo» central que es hiperqueratósico y a menudo doloroso.
Verrugas plantares
  • Manifestación cutánea del virus del papiloma humano tipo 1
  • Asociado a dolor, malestar o deterioro funcional
  • Se diferencian de los callos y las callosidades por:
    • Ausencia de líneas cutáneas
    • Capilares trombosados que aparecen tras el raspado de la superficie hiperqueratósica
Fracturas metatarsales por estrés
  • Inicio insidioso con antecedentes de uso excesivo
  • El paciente se queja de dolor focal en los huesos metatarsianos
  • Posible radiografía negativa en las primeras 6 semanas
  • Los factores de riesgo son:
    • Aumento brusco de la intensidad del entrenamiento
    • Mala mecánica al correr
    • Mujer con trastorno alimentario restrictivo (pérdida de estrógenos que provoca una reducción de la masa ósea)
    • Ingesta inadecuada de calcio y vitamina D
    • Disminución de la ingesta calórica
Mediopié (huesos del tarso, arcos y ligamentos) Osteoartritis
  • La forma más común de artritis
  • Dolor y rigidez articular de progresión lenta (durante años)
Pies elevados (pies cavos) y pies planos (pies planos)
  • Los estudios epidemiológicos sugieren un mayor riesgo de dolor en el mediopié en individuos con estas condiciones.
  • El pie plano es normal en bebés y niños pequeños debido a la laxitud ligamentosa.
  • El hecho de tener un pie plano en la adultez puede deberse a una ruptura de las estructuras de soporte (tendón tibial posterior y ligamento de resorte).
Fractura navicular por estrés
  • En la fractura del navicular, los pacientes localizan el dolor en un punto focal sobre el en aspecto dorsomedial del mediopié.
  • El dolor persistente en el arco medial, incluido el que se produce durante el sueño, es altamente sugestivo de una fractura navicular por estrés.
Retropié (astrágalo + calcáneo) Fascitis plantar
  • Dolor con los primeros pasos de la mañana o después de estar sentado durante mucho tiempo
  • El dolor se localiza más medialmente en la superficie plantar.
  • La sensibilidad se obtiene palpando la fascia desde el talón hasta el antepié mientras se dorsiflexionan los dedos del paciente.
Síndrome del túnel tarsiano
  • Debido a la compresión del nervio tibial a su paso por el tobillo
  • Suele producirse tras la fractura de los huesos del tobillo
  • Los pacientes desarrollan ardor, entumecimiento y dolor en la superficie plantar distal del pie.
  • El dolor a veces se irradia hasta la pantorrilla.
Fracturas de estrés del calcáneo y del astrágalo
  • El paciente presenta un dolor persistente en el talón que sigue causando molestias por la noche.
  • Antecedentes de actividades de alta intensidad
Apofisitis calcánea (enfermedad de Sever)
  • Una de las causas más comunes de dolor de talón en niños y adolescentes
  • Los factores de riesgo incluyen la participación en deportes u otras actividades que impliquen correr o saltar.
  • El paciente presenta un dolor crónico en el talón que se relaciona con la actividad y tiene un inicio insidioso.
  • La sensibilidad al dolor en el talón se obtiene mediante la palpación directa sobre la apófisis o mediante la prueba de compresión del calcáneo.
  • El diagnóstico se realiza clínicamente, sin necesidad de realizar radiografías ya que éstas tienen una baja sensibilidad y especificidad para esta enfermedad.

Estudio de diagnóstico:

  • Investigaciones de laboratorio generales (hemograma, velocidad de eritrosedimentación [VES], proteína C reactiva [CRP]) para excluir causas infecciosas y condiciones autoinmunes
  • Imágenes diagnósticas:
    • Radiografía en busca de fracturas
    • Imágenes por resonancia magnética (RM) para evaluar los tejidos blandos
    • Gammagrafía ósea para evaluar la osteoporosis en pacientes de edad avanzada

Tratamiento

  • Fractura por estrés:
    • El pilar del tratamiento es no sobrellevar peso sobre la extremidad e inmovilización durante 4–6 semanas.
    • Remisión a un cirujano ortopédico si hay una fractura con alto riesgo de mal unión:
      • Corteza tibial anterior
      • 5º metatarsiano
  • Esguince de tobillo: (RICE: reposo, hielo, compresión, elevación; es la terapia habitual prescrita para los primeros 2–3 días, pero no hay buena evidencia sobre su eficacia como única terapia).
    • Movilización temprana con ejercicios de rango de movimiento.
    • Hielo
    • Compresión
    • Acetaminofén/medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
    • Considerar la fisioterapia, especialmente para los pacientes con riesgo de recurrencia
  • Neuroma de Morton:
    • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie (soporte metatarsal)
    • Barras o plantillas acolchadas para disminuir la presión sobre las cabezas de los metatarsos
    • Una única inyección de un glucocorticoide y un anestésico local si es persistente
    • La cirugía suele reservarse para los pacientes a los que no responden al tratamiento conservador.
    • En raras ocasiones, un neuroma puede reaparecer después de la cirugía.
  • Callos:
    • Aplicación de emplastos de ácido salicílico
    • Se debe aconsejar a los pacientes que eviten los zapatos mal ajustados.
  • Verrugas plantares:
    • Ácido salicílico tópico y crioterapia con nitrógeno líquido
  • Pies elevados (pies cavos) y pies planos (pies planos):
    • Dispositivos ortopédicos
    • Modificaciones en el calzado
    • Correctores ortopédicos
  • Fascitis plantar:
    • Ejercicios de estiramiento para la fascia plantar y los músculos de la pantorrilla
    • Evitar el uso de zapatos planos y caminar descalzo.
    • Utilizar soportes para el arco del pie y/o taloneras.
    • Disminuir las actividades físicas (e.g., correr, bailar o saltar en exceso).
    • Prueba a corto plazo (2–3 semanas) de AINE
    • Si todas las medidas anteriores fallan, considere la posibilidad de inyectar las zonas sensibles de la región plantar con glucocorticoides y un anestésico local.
  • Apofisitis calcánea (enfermedad de Sever):
    • Uso bilateral de una talonera o elevador
    • Disminución del nivel de participación en actividades dolorosas
    • Compresas de hielo diarias en la zona durante 20 minutos junto con estiramientos y fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla
    • AINE según sea necesario contra el dolor durante la etapa inicial del tratamiento
Intraoperative photographs showing a morton neuroma

Fotografías intraoperatorias que muestran un neuroma de Morton (un neuroma interdigital del pie):
(a): Curso desviado en sentido dorsal del nervio interdigital y del neuroma
(b): Neuroma reclinado transversalmente mostrando la impresión en su centro (supuestamente realizada por las cabezas metatarsales adyacentes)

Imagen: “Intraoperative photograph” por Takumi Matsumoto. Licencia: CC BY 4.0

Relevancia Clínica

Las siguientes son afecciones comunes asociadas al dolor de tobillos y pies:

  • Articulación del tobillo: también llamada articulación talocrural, la articulación del tobillo es una articulación en bisagra formada entre las superficies articulares de la tibia distal, el peroné distal y el astrágalo. La articulación del tobillo funciona como una articulación de bisagra que permite la flexión plantar, la dorsiflexión y un pequeño grado de abducción, aducción y rotación.
  • Infección gonocócica diseminada: una infección que suele darse en pacientes jóvenes sexualmente activos. Esta puede presentarse con poliartralgia asimétrica (a menudo, pero no siempre, asociada a tenosinovitis y erupción cutánea) o una monoartritis u oligoartritis séptica aislada. El diagnóstico requiere la aspiración y el análisis de las articulaciones y se confirma mediante la tinción de Gram del líquido sinovial, los hemocultivos y las pruebas de amplificación del ácido nucleico genital/faríngeo para Neisseria gonorrhoeae.
  • Artritis reumatoide: enfermedad sistémica inflamatoria crónica que progresa por etapas. La base de la enfermedad es una inflamación de la membrana sinovial, es decir, la capa interna de la cápsula articular. Atribuida a la sinovitis, puede dar lugar a enfermedades secundarias como artritis, bursitis o tenosinovitis.
  • Osteoartritis: trastorno degenerativo del cartílago articular, junto con los huesos subcondrales y otras estructuras articulares. La artrosis es el tipo más común de enfermedad articular y la principal causa de discapacidad en los adultos mayores. Los principales factores de riesgo de la artrosis son los antecedentes familiares de la enfermedad, el sexo femenino, los traumatismos anteriores en la articulación afectada, el envejecimiento y la obesidad.
  • Gota: se define por la precipitación de ácido úrico en los tejidos (articulaciones, tofos y riñones). Un ataque agudo de gota se debe a una hiperuricemia exacerbada. El ataque de gota suele producirse por la noche con la monoartritis. En el 90% de los casos, el ataque de gota afecta a la primera articulación metatarsofalángica (podagra). Los signos de la gota articular aguda son el enrojecimiento, la hinchazón y el dolor de contacto extremo. También se puede encontrar fiebre debido a la producción de citoquinas y al desarrollo de una inflamación sistémica.
  • Pseudogota: deposición de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en los tejidos periarticulares y tejidos blandos. La seudogota puede inducir daños notables en las articulaciones afectadas. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón y calor en la articulación afectada. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de cristales de CPP positivamente birrefringentes mediante microscopía de luz polarizada compensada en el líquido articular aspirado.
  • Anorexia nerviosa: trastorno alimentario caracterizado por la inanición autoimpuesta y los hábitos alimentarios inadecuados debido a un miedo mórbido al aumento de peso y a una percepción alterada de la forma y el peso del cuerpo. Los pacientes tienen un peso corporal llamativamente bajo (IMC < 18,5) y diversas complicaciones fisiológicas y psicológicas. Una de las complicaciones habituales de la anorexia nerviosa son las fracturas por estrés.

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