Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Dor na Mão e no Punho

A dor na mão e no punho é muito comum na população em geral. Até 30% dos adultos apresentarão dor na mão ao longo da sua vida, e metade de todos os casos evoluirão para dor crónica. As causas da dor na mão e no punho podem ser classificadas em mecânicas (e.g., fraturas, inflamação, rutura ligamentar), neurológicas (e.g., compressão nervosa) e sistémicas (e.g., artrite autoimune). Para a realização de um diagnóstico preciso é necessário adotar uma abordagem sistemática baseada em evidência. O tratamento inclui a redução do stress nos ligamentos, controlo álgico e cirurgia.

Última atualização: Apr 17, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

História clínica

Até 70% dos casos de dor na mão ou no punho podem ser diagnosticados apenas pela história clínica.

  • As manifestações sistémicas podem resultar de doenças sistémicas.
  • Trauma recente pode causar lesões agudas e mesmo fraturas.
    • Queda com a mão em extensão → fratura do escafoide, luxação do semilunar ou dissociação escafolunar
  • Localização e descrição da dor
  • Movimentos dolorosos
  • Profissão do doente e desporto/lazer

Exame físico

  • Inspeção
  • Amplitude do movimento: pode identificar facilmente uma rutura de tendão
  • Examinar a tabaqueira anatómica para detetar fratura do escafoide ou tenossinovite de De Quervain
  • Avaliação neurovascular
  • Teste de Finkelstein:
    • Distinção entre a tenossinovite de De Quervain e a artrite do primeiro metacarpo
    • Instrução do doente para realizar um desvio cubital do punho enquanto que o médico segura o polegar
    • Dor sobre o processo estiloide do rádio é sugestiva de tenossinovite.

Avaliação diagnóstica

  • Radiografia:
    • Frequentemente negativa em fraturas agudas.
    • Imagens radiográficas diferidas podem confirmar o diagnóstico retrospetivamente.
  • Tomografia computorizada (TC): confirma a não consolidação de uma fratura, necrose avascular e fraturas agudas
  • Ressonância magnética (RM): superior às outras modalidades imagiológicas na visualização de tecidos moles, tais como ligamentos e tendões
  • Estudos de condução nervosa: estudo diagnóstico para a síndrome do túnel cárpico
  • Análises sanguíneas: solicitadas se suspeita de causas sistémicas
    • Hemograma
    • Ensaios autoimunes
    • Testes de função renal e hepática

Vídeos recomendados

Diagnóstico Diferencial

Causas mecânicas

  • Fraturas: antecedentes de trauma recente e desconforto focal sobre uma determinada estrutura óssea
    • Fratura do escafoide:
      • Osso do carpo mais frequentemente fraturado
      • Antecedentes de queda com a mão em extensão
      • Desconforto à palpação da tabaqueira anatómica
      • A fratura pode não ser imediatamente visível na radiografia
      • Para confirmação precoce do diagnóstico, realizar uma TC ou RM, ou repetir a radiografia em 2 semanas
      • Elevado risco de não consolidação da fratura e de necrose avascular (osteonecrose) por irrigação sanguínea retrógrada a partir de um ramo da artéria radial
      • O tratamento inclui tala para polegar spica durante 2 semanas (posteriormente repetir a radiografia), imobilização com gesso para fraturas sem desvio ou abordagem cirúrgica para fraturas com desvio.
    • Fratura do gancho do uncinado: pode provocar lesão do nervo cubital
  • Luxações:
    • Luxação do semilunar: pode provocar síndrome do túnel cárpico aguda
  • Tenossinovite de De Quervain:
    • Tendinite ou tenossinovite por compressão dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar
    • O doente apresenta dor no rádio distal.
    • Classicamente afeta recém-mães que seguram os recém-nascidos com o polegar estendido (abdução e extensão), mas antecedentes de uso excessivo não são necessários.
    • Diagnóstico:
      • Teste de Finkelstein: Com o antebraço em posição neutra, colocá-lo sobre uma mesa com a mão pendurada na margem. O médico deve realizar um desvio cubital passivo e lento da mão, estender o polegar e proceder à sua flexão sobre a palma da mão. O teste é positivo se o doente apresentar agravamento da dor sobre o processo estiloide do rádio.
      • A ecografia pode revelar espessamento sinovial.
    • O tratamento inclui a colocação de tala (adesão inconsistente), repouso e injeção de esteroides.

Causas neurológicas

  • Síndrome do túnel cárpico
    • Neuropatia periférica causada pela compressão do nervo mediano pelo retináculo dos flexores ou ligamento transverso do carpo
    • Apresentação com alterações sensoriais (e.g., formigamento, dormência) e fraqueza na superfície palmar do polegar, dedo indicador e dedo médio e metade radial do dedo anular
  • Síndrome de compressão do desfiladeiro torácico
    • Grupo de patologias que envolvem a compressão de estruturas neurovasculares, como os vasos subclávios ou o plexo braquial, quando atravessam da região cervical inferior para a axila
    • O desfiladeiro torácico é composto pelos músculos escalenos, pela primeira costela e pela clavícula
    • Pode ser causado por trauma, tumor ou presença de uma costela cervical

Causas sistémicas

  • Amiloidose: distúrbio de proteínas que adquirem uma conformação anormal. Estas proteínas geralmente são subprodutos de outros processos patológicos que se depositam e acumulam em determinados tecidos
  • Leucemia: proliferação desregulada de glóbulos brancos que pode resultar em dor na mão por invasão óssea e metástase
  • Mieloma múltiplo: pode resultar em dor na mão pela existência de lesões líticas
  • Osteomielite: infeção óssea mais frequentemente causada por Staphylococcus aureus
  • Neuropatia periférica: lesão do nervo periférico que se apresenta com perda sensorial distal, sensação de queimadura e/ou fraqueza. Pode ser causada por condições sistémicas, tais como a diabetes mellitus ou a deficiência vitamínica
  • Síndrome da dor regional: condição caraterizada pela existência de dor mais intensa ou de duração superior à expectável pela lesão causadora
  • Patologias reumatológicas: A inflamação sinovial é responsável pela dor que o doente pode experienciar.
    • Artrite reumatóide: poliartrite inflamatória que se apresenta com dor em articulações quentes e de consistência esponjosa ao toque
    • Lúpus eritematoso sistémico (LES): patologia inflamatória crónica caraterizada pelo envolvimento clínico da pele, articulações, rins, células sanguíneas e sistema nervoso central
    • Fenómeno de Raynaud: resposta vascular exagerada dos dedos a temperaturas frias ou stress emocional que resulta numa sequência de isquemia, hipóxia e hiperemia digital.
  • Osteoartrose: a forma mais comum de artrose, por desgaste progressivo da cartilagem articular e das estruturas articulares circundantes com inflamação mínima
Hand and wrist pain

O suprimento sanguíneo do escafoide:
O suprimento sanguíneo do escafoide é feito principalmente pelos ramos lateral e distal da artéria radial através dos ramos palmar e dorsal. Os ramos palmar e dorsal fornecem um suprimento sanguíneo “abundante” às porções média e distal do osso, enquanto a porção proximal recebe o fluxo retrógrado. O ramo dorsal supre a maioria das porções média e distal, enquanto que o ramo palmar supre apenas o ⅓ distal do osso.

Imagem por Lecturio.

Tratamento

Inicialmente, diagnosticar e tratar a patologia subjacente. Os princípios gerais do tratamento da dor na mão e no punho baseiam-se no princípio RICE, explicado de seguida:

  • Rest (Repouso):
    • Imobilização da mão durante dias ou horas
    • Formação do tecido cicatricial, que consolida as porções separadas de uma estrutura, com evicção de danos adicionais
    • O mais utilizado é o gesso distal ao cotovelo
  • Ice (Aplicação de gelo):
    • Indução de vasoconstrição e lesão hipóxica e redução do nível de inflamação e da formação de hematoma
    • Aceleração da regeneração celular
  • Compression (Compressão):
    • Redução da quantidade de fluido ou sangue acumulados em edema e hematoma
  • Elevation (Elevação do membro) :
    • Diminuição da pressão hidrostática, com redução do edema do membro

Relevância Clínica

As seguintes patologias são possíveis etiologias de dor na mão e no punho:

  • Síndrome do túnel cárpico: O túnel cárpico é constituído anteriormente pelo retináculo dos flexores e posteriormente pelos ossos do carpo. O nervo mediano e os tendões do flexor longo dos dedos atingem os dedos através do túnel cárpico. A síndrome do túnel cárpico ocorre por estenose do túnel e subsequente compressão das estruturas que o atravessam, particularmente o nervo mediano.
  • Lesão do nervo cubital: O nervo cubital pode ser lesionado em várias localizações, incluindo pelo gancho do uncinado fraturado ou luxado. As caraterísticas desta lesão incluem a perda de sensibilidade no quarto e quinto dedos da mão, fraqueza que agrava com a atividade física e mão em garra.
  • Síndrome do desfiladeiro torácico: A síndrome do desfiladeiro torácico é causada pela compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico, sobretudo as que atravessam o triângulo interescalénico. Os sinais e sintomas são desencadeados consoante as estruturas envolvidas (i.e., sintomas neurogénicos, arteriais e venosos). A síndrome é classificada com base nas estruturas envolvidas.
  • Osteoartrose: doença degenerativa da cartilagem articular, juntamente com os ossos subcondrais e outras estruturas articulares. A osteoartrose é o tipo mais comum de doença articular e a principal causa de incapacidade em idosos. Os principais fatores de risco para a osteoartrose são a história familiar da doença, sexo feminino, trauma prévio na articulação envolvida, envelhecimento e obesidade.
  • Artrite reumatóide: doença inflamatória sistémica crónica com progressão em estadios. A doença baseia-se numa inflamação da membrana sinovial, i.e., a camada interna da cápsula articular. Atribuível à sinovite, pode cursar com doenças secundárias, tais como a artrite, a bursite ou a tenossinovite.
  • Lúpus eritematoso sistémico: doença autoimune com uma grande variabilidade de sinais e sintomas. Os sintomas variam de manifestações leves a graves, o que pode dificultar o diagnóstico. O lúpus eritematoso sistémico pode afetar todas as articulações do corpo, pelo que os doentes podem apresentar dor articular, incluindo dor no punho.

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details