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Dolor de manos y muñecas

El dolor de manos y muñecas es muy común entre la población general. Hasta el 30% de los adultos tendrán dolor de manos a lo largo de su vida, y la mitad de los casos evolucionan hacia el dolor crónico. Las causas del dolor de manos y muñecas pueden clasificarse en mecánicas (por ejemplo, fracturas, inflamación, rotura de ligamentos), neurológicas (por ejemplo, atrapamiento de nervios) y sistémicas (por ejemplo, artritis autoinmune). Llegar a un diagnóstico preciso implica seguir un enfoque sistemático basado en la evidencia. El tratamiento incluye la reducción de la tensión en los ligamentos, el control del dolor y la cirugía.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Historia clínica

Hasta el 70% de los casos de dolor de manos o muñecas pueden determinarse sólo por la historia.

  • Las síntomas sistémicos asociados pueden ser explicados por una enfermedad sistémica.
  • Los traumatismos recientes pueden provocar lesiones agudas e incluso fracturas.
    • Caída sobre la mano extendida → fractura del escafoides, luxación del semilunar o disociación del escafoides
  • Localización y descripción del dolor
  • Movimientos dolorosos
  • Ocupación del paciente y deportes/recreación

Examen físico

  • Inspección
  • Rango de movimiento: puede identificar fácilmente la ruptura del tendón
  • Examinar la tabaquera para detectar fractura de escafoides o tenosinovitis de De Quervain
  • Examen neurovascular
  • Prueba de Finkelstein:
    • Diferenciación entre la tenosinovitis de De Quervain y la artritis del primer metacarpiano
    • Indique al paciente que desvíe la muñeca hacia la cara cubital mientras agarra el pulgar.
    • El dolor sobre la estiloides radial sugiere una tenosinovitis.

Diagnóstico de la situación

  • Rayos X:
    • La radiografía suele ser negativa en las fracturas agudas.
    • Las imágenes radiográficas tardías pueden confirmar el diagnóstico a posteriori.
  • Tomografía computarizada (TAC): confirma la no unión de una fractura, la necrosis avascular y las fracturas agudas
  • Resonancia magnética (RM): superior a otras modalidades de imagen en la visualización de tejidos blandos como ligamentos y tendones
  • Estudios de conducción nerviosa: estudio diagnóstico del síndrome del túnel carpiano
  • Análisis de sangre: se piden en los casos en los que se sospechan causas sistémicas
    • Hemograma
    • Pruebas de autoinmunidad
    • Pruebas de función renal y hepática

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Diagnóstico diferencial

Causas mecánicas

  • Fracturas: antecedentes de traumatismos recientes y dolor puntual sobre una determinada estructura ósea
    • Fractura del escafoides:
      • Lo más común es la fractura del hueso carpiano
      • Historia de la caída sobre una mano extendida
      • Sensibilidad a la palpación de la tabaquera
      • La fractura puede no ser inmediatamente aparente en la radiografía.
      • Para confirmar el diagnóstico precozmente, realice un TAC o una RMN, o repita las radiografías en un plazo de dos semanas.
      • Alto riesgo de no unión y necrosis avascular (osteonecrosis) debido a la irrigación sanguínea retrógrada por una rama de la arteria radial
      • El tratamiento incluye una férula de espiga para el pulgar durante 2 semanas (luego se repite la radiografía), inmovilización con un yeso para las fracturas no desplazadas, o intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas.
    • Fractura de la apófisis unciforme del ganchoso: puede causar una lesión del nervio cubital
  • Dislocaciones:
    • Dislocación lunar: puede causar el síndrome del túnel carpiano agudo
  • Tenosinovitis de De Quervain:
    • Tendinitis por atrapamiento o tenosinovitis del tendón del abductor pollicis longus y del tendón del extensor pollicis brevis
    • El paciente presenta dolor sobre el radio distal.
    • Clásicamente afecta a las madres primerizas que sostienen a sus bebés con el pulgar extendido (abducido y extendido), pero no es necesario un antecedente de uso excesivo.
    • Diagnóstico:
      • Prueba de Finkelstein: Con el antebrazo en posición neutra, colóquelo sobre un escritorio o mesa con la mano colgando del borde. El médico realizará una desviación cubital pasiva y lenta de la mano, extenderá el pulgar y lo flexionará hacia la palma. La prueba es positiva si el paciente refiere un agravamiento del dolor sobre la apófisis estiloides radial.
      • La ecografía puede revelar un engrosamiento sinovial.
    • El tratamiento incluye férulas (el cumplimiento es inconsistente), reposo e inyección de esteroides.

Causas neurológicas

  • Síndrome del túnel carpiano
    • Una neuropatía periférica causada por la compresión del nervio mediano por el retináculo flexor o el ligamento carpiano transversal
    • Se presenta como alteraciones sensoriales (por ejemplo, hormigueo, entumecimiento) y debilidad de la superficie palmar del pulgar, el índice y el dedo medio, y la mitad radial del dedo anular
  • Síndrome de la abertura del tórax
    • Grupo de afecciones que implican la compresión de estructuras neurovasculares, como los vasos subclavios o el plexo braquial, en su paso de la parte inferior del cuello a la axila.
    • La salida torácica está formada por los músculos escalenos, la primera costilla y la clavícula.
    • Puede ser causada por un traumatismo, tumores o la presencia de una costilla cervical

Causas sistémicas

  • Amiloidosis: trastorno de proteínas mal plegadas que suelen ser subproductos de otros procesos patológicos que se depositan y acumulan en ciertos tejidos
  • Leucemia: proliferación desordenada de leucocitos que puede provocar dolor en las manos por invasión ósea y metástasis
  • Mieloma múltiple: puede provocar dolor en las manos debido a los cambios líticos
  • Osteomielitis: una infección del hueso causada generalmente por Staphylococcus aureus
  • Neuropatía periférica: lesión de los nervios periféricos que se presenta como pérdida sensorial distal, sensación de quemazón y/o debilidad y que puede ser causada por trastornos sistémicos, como la diabetes mellitus o la carencia de vitaminas.
  • Síndrome de dolor regional: condición caracterizada por un dolor más intenso o de mayor duración de lo que cabría esperar de la lesión causante
  • Trastornos reumatológicos: La inflamación de la membrana sinovial es responsable del dolor que puede experimentar el paciente.
    • Artritis reumatoide: una poliartritis inflamatoria que se presenta con dolor en las articulaciones que están calientes y «empapadas» al tacto
    • Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la afectación clínica de la piel, las articulaciones, los riñones, las células sanguíneas y el sistema nervioso central
    • Fenómeno de Raynaud: respuesta vascular exagerada de los dedos a las temperaturas frías o al estrés emocional que da lugar a isquemia digital secuencial, hipoxia e hiperemia
  • Osteoartritis: la forma más común de artritis, debida al desgaste progresivo del cartílago articular y de las estructuras articulares circundantes con una inflamación mínima

Tratamiento

Inicialmente, diagnosticar y tratar la enfermedad subyacente. Los principios generales del tratamiento del dolor de manos y muñecas se realizan según la terapia RICE, que es el siguiente

  • Reposo (Rest en inglés):
    • Inmovilización de la mano afectada durante días u horas
    • Permite la formación de tejido cicatrizal y la unión de las partes separadas de una estructura para evitar más daños
    • El yeso por debajo del codo es el más utilizado
  • Aplicación de hielo (Ice en inglés):
    • Actúa induciendo la vasoconstricción y la lesión hipóxica y reduce el nivel de inflamación y la formación de hematomas más pequeños
    • Acelera la regeneración de las células
  • Compresión (Compression en inglés):
    • Reduce la cantidad de líquido o sangre acumulada en forma de edema o hematomas, respectivamente.
  • Elevar la extremidad (Elevation en inglés):
    • Disminuye la presión hidrostática en la extremidad, por lo que reduce el edema

Relevancia Clínica

Las siguientes son las posibles etiologías del dolor de manos y muñecas:

  • Síndrome del túnel carpiano: El túnel carpiano está formado anteriormente por el retináculo flexor y posteriormente por los huesos del carpo. El nervio mediano y los tendones del flexor largo de los dedos viajan hasta los dedos a través del túnel carpiano. El síndrome del túnel carpiano se produce por el estrechamiento del túnel y la consiguiente compresión de las estructuras que se encuentran en él, en particular el nervio mediano.
  • Lesión del nervio cubital: El nervio cubital puede lesionarse en múltiples posiciones, incluyendo una fractura o dislocación del gancho del martillo. Las características incluyen una pérdida de sensibilidad en el cuarto y quinto dedo de la mano, debilidad que empeora con la actividad física y una mano en garra.
  • Síndrome de la salida del tórax: El síndrome de la salida torácica está causado por la compresión de las estructuras neurovasculares en la salida torácica, especialmente las que pasan por el triángulo interescalénico. Los signos y síntomas en el paciente se producen según las estructuras implicadas (es decir, síntomas neurogénicos, arteriales y venosos). El síndrome se clasifica en función de las estructuras implicadas.
  • Osteoartritis: trastorno degenerativo del cartílago articular, junto con los huesos subcondrales y otras estructuras articulares. Es el tipo más común de enfermedad articular y es la principal causa de discapacidad en los adultos mayores. Los principales factores de riesgo de la artrosis son los antecedentes familiares de la enfermedad, el sexo femenino, los traumatismos anteriores en la articulación afectada, el envejecimiento y la obesidad.
  • Artritis reumatoide: enfermedad sistémica inflamatoria crónica que avanza progresivamente por etapas. La base de la enfermedad es una inflamación de la membrana sinovial, es decir, la capa interna de la cápsula articular. Atribuida a la sinovitis, la artritis reumatoide puede dar lugar a enfermedades secundarias como la artritis, la bursitis o la tenosinovitis.
  • Lupus eritematoso sistémico: una enfermedad autoinmune con una amplia variación de signos y síntomas. Los síntomas van desde afecciones leves hasta manifestaciones orgánicas graves, lo que a veces dificulta el diagnóstico. El lupus eritematoso sistémico puede afectar a todas las articulaciones del cuerpo, por lo que los pacientes pueden presentar dolor articular, incluido el dolor de muñeca.

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