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Dor Crónica no Ombro

A dor no ombro é considerada crónica quando está presente por > 6 meses. As doenças mais comuns que cursam com dor crónica no ombro incluem as lesões da coifa dos rotadores, a capsulite adesiva, a instabilidade do ombro e a artrose articular. A dor no ombro pode ser intrínseca ou extrínseca à articulação. Devem também ser consideradas causas potencialmente graves de dor referida ao ombro, como as etiologias cardiovasculares e abdominais. A história clínica e o exame objetivo direcionados são essenciais e devem incluir a inspeção, a palpação, a amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês) e testes de provocação. No que diz respeito aos exames complementares de diagnóstico, a radiografia é frequentemente requisitada, e ocasionalmente complementada com RM. O tratamento varia consoante a patologia em específico e é frequentemente acompanhada por fisioterapia.

Última atualização: Jul 5, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • A dor no ombro é responsável por cerca de 10%–20% de todas as queixas musculoesqueléticas.
  • Incidência anual: 15 por cada 1.000 indivíduos nos cuidados de saúde primários.
  • No ano 2000, as queixas relacionadas com o ombro nos Estados Unidos totalizaram US $7.000.000.000.

Etiologia

  • Fatores de risco:
    • Idade:
      • < 40: lesões por uso excessivo, instabilidade ou lesão do labrum
      • > 40: rutura da coifa dos rotadores, capsulite adesiva, osteoartrose (OA) ou patologia do bicípite
    • Atividades recreativas ou vocacionais
    • Antecedentes de trauma prévio
  • Causas intrínsecas: dor surge a partir do complexo articular do ombro:
    • Mais comum: distúrbios relacionados com a coifa dos rotadores (e.g., rutura da coifa dos rotadores, tendinopatia, bursite, conflito)
    • Comum:
      • Distúrbios da articulação glenoumeral (e.g., OA glenoumeral, capsulite adesiva)
      • Tendinopatia ou rutura do bicípite
      • OA da articulação acromioclavicular
      • Lesões do labrum
    • Menos comum: doenças inflamatórias (e.g., artrite reumatóide, gota, pseudogota, artrite séptica, polimialgia reumática)
  • Causas extrínsecas:
    • Neurológicas:
      • Radiculopatia cervical
      • Plexopatia braquial
      • Herpes zoster
      • Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS, pela sigla em inglês)
    • Cardiovasculares/pulmonares:
      • Enfarte agudo do miocárdio
      • Angina pectoris
      • Dissecção aórtica
      • Embolia pulmonar (EP)
      • Tumor de Pancoast (tumor do ápice pulmonar)
      • Outras doenças malignas
      • Trombose vascular
    • Abdominais:
      • Irradiação para o ombro esquerdo: rutura esplénica (sinal de Kehr)
      • Irradiação para o ombro direito: distúrbios da vesícula biliar ou hepáticos (por exemplo, colecistite, abcesso)
      • Irradiação para qualquer ombro: abdominal (por exemplo, abcesso, hemorragia, rutura visceral, pancreatite) ou doenças esofágicas

Anatomia do complexo articular do ombro

  • O complexo articular do ombro é composto por múltiplas articulações, ossos, ligamentos e tendões.
  • A articulação glenoumeral apresenta a maior mobilidade de todas as articulações do corpo.
  • Articulação glenoumeral:
    • Limitadores passivos:
      • Cápsula articular
      • Ligamentos glenoumerais
      • Labrum glenoidal
    • Estabilizadores ativos:
      • Músculos da coifa dos rotadores
      • Músculos periescapulares
  • Músculos da coifa dos rotadores
    • Estabilizadores ativos:
      • Supraespinhoso
      • Infraespinhoso
      • Redondo menor
      • Subescapular
    • Envolvem a cabeça do úmero
    • Estabilizam a articulação enquanto permitem o movimento
    • O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais frequentemente rompido.
  • O complexo articular do ombro também inclui:
    • Articulação acromioclavicular
    • Articulação esternoclavicular
    • Articulação escapulotorácica
    • Cabeça longa do tendão do bicípite
  • A avaliação da coluna cervical constitui uma parte da avaliação da dor no ombro.
  • O exame neurovascular completo é essencial após um trauma no membro superior.

Mnemónica (do inglês):

SITS: Supraspinatus (supraespinhoso), Infraspinatus (infraespinhoso), Teres minor (redondo menor), Subscapularis (subescapular)

Avaliação da Dor Crónica no Ombro

História

  • Dor por > 6 meses
  • História prévia de lesão, trauma ou cirurgia do ombro
  • A história e os padrões de dor são importantes no diagnóstico da patologia do ombro.
  • Localização da dor:
    • Lateral: patologia da coifa dos rotadores, síndrome do conflito do ombro
    • Anterior: tendão do bicípite
    • Superior: patologia da articulação acromioclavicular
  • Dor noturna: patologia da coifa dos rotadores
  • Etiologia da coluna cervical:
    • Dor periescapular
    • Dor ou dormência distal ao cotovelo

Exame físico

  • Exposição do ombro
  • Comparação com o lado não afetado
  • Inspeção/observação:
    • Atrofia/assimetria:
      • A atrofia pode ser observada em ruturas crónicas da coifa dos rotadores.
      • A atrofia do supraespinhoso e do infraespinhoso pode ser secundária à paralisia do nervo supraescapular.
    • Escápula alada (paralisia do nervo torácico longo)
  • Avaliação da coluna cervical: considerar sempre lesão associada.
  • Amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês) ativa e passiva:
    • A ROM pode ser avaliada com o doente sentado ou em decúbito dorsal.
    • Diminuição da ROM passiva: capsulite adesiva versus OA
    • Avaliação do movimento escapular: pesquisar discinesia da escápula ou escápula alada (assimetria do movimento).
  • Palpação:
    • Inclui a palpação de:
      • Coluna cervical
      • Articulação esternoclavicular
      • Articulação acromioclavicular
      • Articulação glenoumeral
      • Úmero proximal
    • Avaliação da temperatura e do edema.
    • Avaliação da crepitação.
  • Exame neurológico e vascular:
    • Avaliação do plexo braquial
    • Pesquisa de TOS
    • Avaliação de trombose por esforço vascular (i.e., atletas/trabalhadores que realizam movimentos acima da cabeça)

Imagiologia

A imagiologia pode ser útil para apoiar ou confirmar o diagnóstico:

  • Radiografias simples:
    • AP do ombro
    • AP da glenoide
    • Incidência escapular em Y
    • Incidência axilar
  • RM ou ecografia para casos mais complexos

Causas Importantes e Tratamento da Dor Subaguda ou Crónica no Ombro

Patologia da coifa dos rotadores

  • Tendinopatia ou tendinite da coifa dos rotadores:
    • Uma das causas mais comuns de dor no ombro
    • Os tendões da coifa dos rotadores (sobretudo o supraespinhoso devido à sua posição anatómica) sofrem compressão no espaço subacromial com abdução do ombro.
    • Caraterísticas semelhantes às da síndrome do conflito do ombro
      • Dor com a abdução e com a elevação do membro superior superiormente à cabeça
      • Frequentemente associado a dor noturna
    • O diagnóstico é clínico.
    • As radiografias geralmente são normais e podem incluir calcificações no tendão.
    • A RM pode estar indicada para excluir rutura significativa da coifa dos rotadores.
    • Tratamento:
      • Modificação das atividades: fisioterapia para fortalecimento da coifa dos rotadores, da ROM e da estabilidade do ombro
      • Considerar injeções de corticosteroides para controlo álgico
      • Avaliação cirúrgica em casos persistentes.
  • Síndrome do conflito do ombro:
    • Etiologia:
      • Movimentos repetitivos de elevação do membro superior acima da cabeça
      • Calcificação do ligamento coracoacromial
      • Bursite subacromial
      • Tendinite ou tendinose do supraespinhoso
      • Qualquer alteração que condicione um estreitamento adicional do espaço subacromial
    • Caraterísticas semelhantes à tendinopatia da coifa dos rotadores:
      • Dor com a abdução e com a elevação do membro superior superiormente à cabeça
      • Frequentemente associada a dor noturna
    • O diagnóstico é clínico.
    • O raio-X geralmente é normal, embora possa apresentar uma calcificação do tendão.
    • A RM geralmente não está indicada.
    • Tratamento:
      • Modificação das atividades: fisioterapia para fortalecimento da coifa dos rotadores e da ROM
      • Considerar injeção de corticosteroides para controlo álgico
      • Avaliação cirúrgica para casos persistentes
  • Rutura do tendão da coifa dos rotadores:
    • Geralmente, a idade é útil na classificação da rutura:
      • Doentes mais jovens usualmente apresentam ruturas agudas.
      • Doentes mais velhos frequentemente apresentam ruturas degenerativas.
      • Nota: um número significativo de doentes > 60 anos apresenta ruturas degenerativas assintomáticas da coifa dos rotadores em RM.
    • O supraespinhoso é o tendão que mais frequente sofre rutura na coifa dos rotadores.
    • Caraterísticas:
      • Fraqueza no ombro com dor semelhante quando o membro superior é elevado superiormente à cabeça ou quando é movimentado para posterior
      • Frequentemente incómodo no período noturno
    • Realizar o exame físico e avaliar a força muscular específica para rutura do tendão da coifa dos rotadores.
    • O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica.
    • A RM permite a confirmação do diagnóstico.
    • Tratamento:
      • Baseado em diversos fatores: idade, duração dos sintomas, rutura parcial ou total e comorbilidades
      • Uma rutura total geralmente requer tratamento cirúrgico.
      • Uma rutura parcial pode ser abordada com fisioterapia.
Movimento do ombro e coifa dos rotadores

Função do músculo supraespinhoso

Imagem:  “Shoulder motion with rotator cuff” por Young Lae, Moon M.D. Chair of 3D Based Medical Application Working group. Chairman and Professor of Orthopaedics, Chosun University Hospital, Korea.  Licença: CC BY 3.0

Outras patologias do ombro

Tendinopatia ou rutura do bicípite:

  • Patologia degenerativa que afeta a cabeça longa do bicípite braquial
  • Elevação repetitiva e superiormente à cabeça → irritação, microrruturas, tendinopatia → dano nos tendões do bicípite
  • O doente refere dor na região anterior do ombro e fraqueza.
  • Agravamento com a elevação e levantamento de pesos
  • O inchaço resultante assemelha-se ao músculo do “Popeye” ao exame físico.
  • Tratamento:
    • A maioria não requer tratamento cirúrgico.
    • O tratamento cirúrgico pode ser realizado em doentes mais jovens ou por motivos estéticos.

Dor na articulação acromioclavicular:

  • A articulação acromioclavicular é um local comum de doença articular degenerativa (DJD, pela sigla em inglês) com o ↑ idade ou com trauma prévio.
  • Exame objetivo: dor à palpação da articulação, teste de adução cruzada do braço positivo.
  • Radiografia simples: DJD da articulação acromioclavicular
  • Tratamento: injeções articulares de corticosteroides e avaliação cirúrgica

Patologia da articulação esternoclavicular:

  • A apresentação pode incluir subluxação ou DJD.
  • O tratamento é sintomático.

Capsulite adesiva (ombro congelado):

  • Ombro doloroso com frequente perda da ROM incapacitante
  • Autolimitado, mas pode ser prolongado (2-3 anos)
  • Mais frequente nas 5.ª e 6.ª décadas de vida; mulheres > homens
  • A fisiopatologia exata ainda não é totalmente compreendida.
  • Associada a diabetes, hipotiroidismo ou imobilização
  • Restrição dolorosa do movimento ativo e passivo do ombro
  • O diagnóstico é clínico.
  • 3 fases:
    • Fase inicial: dor e perda do movimento
    • Fase intermédia: rigidez, perda severa da ROM, ↓ na dor
    • Fase de recuperação: melhoria progressiva do movimento
  • Exame físico:
    • ↓ dolorosa da ROM com o movimento ativo e passivo do ombro
    • ↓ marcada da rotação externa
  • Radiologia:
    • Radiografia (geralmente normal)
    • A RM (que geralmente não é necessária) pode evidenciar sinais mínimos de edema e de espessamento ligamentar.
  • Tratamento:
    • Ausência de consenso no tratamento ideal
    • Fisioterapia, glucocorticoides, injeções e cirurgia são utilizados, com obtenção de resultados variáveis.

OA glenoumeral:

  • Local infrequente para OA primária
  • Frequentemente associada a trauma à distância ou grandes ruturas da coifa dos rotadores: na ausência de qualquer trauma prévio, devem ser consideradas alterações metabólicas.
  • Início gradual de dor anterior/profunda no ombro e ↓ da ROM
  • Exame físico:
    • ↓ da ROM frequentemente associada a crepitação
    • Desenvolvimento frequente de atrofia do ombro
  • Diagnóstico:
    • A radiografia é usada para confirmação diagnóstica.
    • Uma avaliação laboratorial pode ser necessária para exclusão de outros diagnósticos.
  • Tratamento:
    • Fisioterapia, AINEs, terapêutica tópica
    • Terapêutica com injeções
    • Abordagem cirúrgica: substituição da articulação

Instabilidade crónica do ombro:

  • Pode ser secundária a luxações/subluxações traumáticas prévias
  • Apresentação frequente com sintomas de instabilidade
  • Episódios de “braço morto”
  • Diagnóstico:
    • Sinais de hiperlaxidão generalizada
    • Sinal do sulco positivo
    • Sinais de mobilidade aumentada
  • Tratamento:
    • A fisioterapia é a base do tratamento.
    • Avaliação cirúrgica indicada em situações persistentes

Lesão de rutura do labrum superior de anterior para posterior (SLAP):

  • Lesão do labrum glenoidal (SLAP, pela sigla em inglês)
  • Etiologia: mais frequente em trauma ou atletas que realizam movimentos repetitivos de elevação do membro superior acima da cabeça
  • Manifestações clínicas: dor ou desconforto em moedeira (sobretudo em movimentos acima da cabeça ou mudanças de velocidade) nos atletas previamente mencionados
  • Imagiologia:
    • Radiografia simples para exclusão de outras causas
    • RM para confirmação do diagnóstico
  • Classificação:
    • Tipo I: desgaste degenerativo do labrum com inserção intacta do bicípite
    • Tipo II: desprendimento da inserção do bicípite
    • Tipo III: rutura em alça de balde com inserção intacta do bicípite
    • Tipo IV: rutura em alça de balde com desprendimento da inserção do bicípite
  • Tratamento:
    • A maioria das lesões do tipo I não têm indicação cirúrgica (i.e., AINEs e fisioterapia).
    • Considerar avaliação cirúrgica perante dor persistente.
    • Fatores adicionais:
      • Idade do doente
      • Atleta que realiza movimentos repetitivos acima da cabeça
      • Requisitos funcionais

Relevância Clínica

  • Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS, pela sigla em inglês): termo amplo aplicado a um espetro de síndromes relacionadas à região do desfiladeiro torácico, que inclui a compressão ou irritação de elementos do plexo braquial, artéria subclávia ou veia subclávia. O diagnóstico é baseado na clínica e é apoiado pela radiografia e uma série de manobras de provocação. O tratamento pode ser médico e cirúrgico.
  • Dor aguda no ombro: frequentemente causada por lesões agudas do ombro, incluindo lesões da articulação acromioclavicular, fraturas da clavícula, luxações glenoumerais, fraturas do úmero proximal e ruturas da coifa dos rotadores. O tratamento inclui o controlo da dor e varia de acordo com o diagnóstico.
  • Hipotiroidismo: doença caraterizada pela deficiência de hormonas tiroideias. As hormonas tiroideias são essenciais nos processos metabólicos e no desenvolvimento do cérebro e de outros órgãos. O diagnóstico é realizado através de testes de função tiroideia, que apresentam um aumento da hormona estimulante da tiróide e uma diminuição da tiroxina livre (T4). O tratamento baseia-se em substituição com T4 sintético. O hipotiroidismo também está associado a capsulite adesiva.
  • Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo caraterizadas pela hiperextensibilidade da pele, hipermobilidade articular e fragilidade da pele e do tecido conjuntivo. A síndrome resulta de defeitos genéticos que afetam o processamento e a síntese de colagénio. O diagnóstico é clínico, mas confirmado com testes genéticos. Não existe nenhum tratamento curativo.
  • Osteoartrose: a forma mais comum de artrose por destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. Os doentes apresentam dor articular gradual, rigidez e diminuição da ROM. O diagnóstico é clínico e suportado por achados radiográficos articulares. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia, injeções intra-articulares de glucocorticoides e cirurgia para doença avançada.

Referências

  1. Burbank, K.M., Stevenson, J.H., Czarnecki, G.R., Dorfman, J. (2008). Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 77(4), 453–60. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18326164/
  2. Meislin, R.J., Sperling, J.W., Stitik, T.P. (2005). Persistent shoulder pain: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 34(12 Suppl), 5–9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16450690/
  3. Van der Windt, D.A., Koes, B.W., de Jong, B.A., Bouter, L.M. (1995). Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 54(12), 959–964. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8546527/
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  5. Woodward, T.W., Best, T.M. (2000). The painful shoulder: part I. Clinical evaluation. Am Fam Physician. 61(10), 3079–3088. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10839557/
  6. Woodward, T.W., Best, T.M. (2000). The painful shoulder: part II. Acute and chronic disorders. Am Fam Physician. 61(11), 3291–3300. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10865925/
  7. Ebell, M.H. (2005). Diagnosing rotator cuff tears. Am Fam Physician. 71(8), 1587–1588. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15864899/

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