Dolor de Hombro Crónico

Descripción General

Epidemiología

• El dolor de hombro es responsable de aproximadamente 10%–20% de todas las dolencias musculoesqueléticas.
• Incidencia anual: 15 por cada 1000 personas en el ámbito de la atención primaria
• En el año 2000, las consultas por molestias en el hombro en Estados Unidos ascendieron a 7 000 000 000 de dólares.

Etiología

• Factores de riesgo:
  • Edad:
    • < 40: lesiones por sobreúso, inestabilidad o desgarro del rodete glenoideo
    • > 40: desgarro del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva, osteoartritis, o trastornos del bíceps
  • Actividades vocacionales o recreativas
  • Antecedentes de traumatismos previos
• Causas intrínsecas: el dolor se origina en el complejo del hombro:
  • Más comunes: trastornos relacionados con el manguito de los rotadores (e.g., desgarros del manguito de los rotadores, tendinopatía, bursitis, pinzamiento)
  • Comunes:
    • Trastornos de la articulación glenohumeral (e.g., osteoartritis glenohumeral, capsulitis adhesiva)
    • Tendinopatía o rotura del bíceps
    • Osteoartritis de la articulación acromioclavicular
    • Desgarros del rodete glenoideo
  • Menos comunes: trastornos inflamatorios (e.g., artritis reumatoide, gota, pseudogota, artritis séptica, polimialgia reumática)
• Causas extrínsecas:
  • Neurológicas:
    • Radiculopatía cervical
    • Plexopatía braquial
    • Herpes zóster
    • Síndrome de la salida del tórax
  • Cardiovasculares/pulmonares:
    • Infarto agudo del miocardio (IAM)
    • Angina de pecho
    • Disección aórtica
    • Tromboembolismo pulmonar (TEP)
    • Tumor de Pancoast (tumor pulmonar apical)
    • Otras enfermedades malignas
    • Trombosis vascular
  • Abdominales:
    • Irradian hacia el hombro izquierdo: rotura esplénica (signo de Kehr)
    • Se irradian al hombro derecho: trastornos de la vesícula biliar o hepáticos (e.g., colecistitis, absceso)
    • Se irradian a cualquiera de los hombros: abdominal (e.g., absceso, hemorragia, rotura de víscera, pancreatitis) o trastornos esofágicos

Anatomía de la articulación del hombro

• El complejo del hombro está formado por múltiples articulaciones, huesos, ligamentos y tendones.
• La articulación glenohumeral es la que tiene la mayor movilidad de todas las articulaciones del cuerpo.
• Articulación glenohumeral:
  • Estabilizadores estáticos:
    • Cápsula articular
    • Ligamentos glenohumerales
    • Rodete glenoideo (labrum glenoideo)
  • Estabilizadores dinámicos:
    • Músculos del manguito de los rotadores
    • Músculos periescapulares
• Músculos del manguito de los rotadores
  • Estabilizadores dinámicos:
    • Supraespinoso
    • Infraespinoso
    • Redondo menor
    • Subescapular
  • Forman un manguito alrededor de la cabeza del húmero
  • Estabilizan la articulación permitiendo el movimiento
  • El tendón del supraespinoso es el que se desgarra con más frecuencia.
• El complejo del hombro también incluye:
  • Articulación acromioclavicular
  • Articulación esternoclavicular
  • Articulación escapulotorácica
  • Cabeza larga del bíceps
• La evaluación de la columna cervical se incluye en la valoración del dolor de hombro.
• Tras un traumatismo en la extremidad superior, es esencial realizar un examen neurovascular exhaustivo.

Mnemotecnia:

SITS (en inglés): Supraespinoso, Infraespinoso, Teres menor (redondo menor), Subescapular

Evaluación del Dolor Crónico de Hombro

Antecedentes

• Dolor > 6 meses
• Lesión, traumatismo o cirugía previa en el hombro
• La historia y los patrones de dolor son importantes en el diagnóstico de la patología del hombro.
• Localización del dolor:
  • Lateral: lesión del manguito de los rotadores, pinzamiento
  • Anterior: tendón del bíceps
  • Superior: patología de la articulación acromioclavicular
• Dolor nocturno: lesión del manguito de los rotadores
• Etiología de la columna cervical:
  • Dolor periescapular
  • Dolor o entumecimiento debajo del codo

Examen físico

• Descubrir del hombro
• Comparar con el lado no afectado
• Inspección/observación:
  • Atrofia/asimetría:
    • Puede observarse atrofia en los desgarros crónicos del manguito de los rotadores.
    • La atrofia del supraespinoso y del infraespinoso puede ser secundaria a una parálisis del nervio supraescapular.
  • Aleteo de la escápula (parálisis del nervio torácico largo)
• Evaluación de la columna cervical: siempre hay que tener en cuenta una lesión asociada.
• Rango de movimiento activo y pasivo:
  • El rango de movimiento puede ser evaluado ya sea sentado o en posición supina.
  • Falta de rango de movimiento pasivo: capsulitis adhesiva versus osteoartritis
  • Evaluación del movimiento escapular: Evalúe por aleteo y la discinesia escapular (asimetría de movimiento).
• Palpación:
  • Palpación de:
    • Columna cervical
    • Articulación esternoclavicular
    • Articulación acromioclavicular
    • Articulación glenohumeral
    • Húmero proximal
  • Evaluar por calor y aumento de volumen.
  • Evaluar presencia de crépitos
• Examen neurológico y vascular:
  • Evaluación del plexo braquial
  • Pruebas para el síndrome de la salida del tórax
  • Evaluación de la trombosis por esfuerzo vascular (i.e., atletas/trabajadores que realicen movimientos de hombro por encima de la cabeza)

Imagenología

Los estudios de imagen pueden ser útiles para apoyar o confirmar el diagnóstico:

• Radiografías simples:
  • Hombro AP
  • Glenoidea AP
  • Proyección en Y de la escápula
  • Proyección axilar
• RM o ultrasonido para los casos más difíciles

Causas Importantes y Tratamiento del Dolor de Hombro Crónico o Subagudo

Patología del manguito de los rotadores

• Tendinopatía o tendinitis del manguito de los rotadores:
  • Una de las causas más comunes del dolor de hombro
  • Los tendones del manguito de los rotadores (especialmente el supraespinoso debido a su posición anatómica) sufren una compresión en el espacio subacromial con la abducción del hombro.
  • Características similares al síndrome de pinzamiento:
    • Dolor al momento de realizar una abducción y al alcanzar algo por encima de la cabeza
    • A menudo se asocia con dolor nocturno
  • El diagnóstico se basa en la clínica.
  • Las radiografías suelen ser normales y pueden incluir la calcificación del tendón.
  • La RM puede estar indicada para excluir un desgarro significativo del manguito de los rotadores.
  • Tratamiento:
    • Modificación de las actividades: terapia física para el fortalecimiento del manguito de los rotadores, el rango de movimiento y el equilibrio del hombro.
    • Considerar las inyecciones de esteroides para el tratamiento del dolor
    • Evaluación quirúrgica en los casos recalcitrantes
• Síndrome de pinzamiento del hombro:
  • Etiología:
    • Movimientos repetitivos por encima de la cabeza
    • Calcificación del ligamento coracoacromial
    • Bursitis subacromial
    • Tendinitis o tendinosis del supraespinoso
    • Cualquier afección que estreche aún más el espacio subacromial
  • Características similares a la tendinopatía del manguito de los rotadores:
    • Dolor con la abducción y el estiramiento por encima de la cabeza
    • A menudo se asocia con dolor nocturno
  • El diagnóstico se basa en la clínica.
  • La radiografía suele ser normal y puede incluir la calcificación del tendón.
  • Por lo general, no está indicada la RM.
  • Tratamiento:
    • Modificación de las actividades: terapia física para el fortalecimiento del manguito de los rotadores y el rango de movimiento
    • Considerar la inyección de esteroides para el tratamiento del dolor.
    • Evaluación quirúrgica en casos recalcitrantes
• Desgarros del tendón del manguito de los rotadores:
  • En general, la edad es útil para clasificar el desgarro:
    • Los individuos más jóvenes suelen tener desgarros agudos.
    • Las personas mayores suelen tener desgarros degenerativos.
    • Importante: Un número significativo de individuos de > 60 años de edad presentan desgarros degenerativos del manguito rotador asintomáticos en los estudios de RM.
  • El tendón del supraespinoso es el que se desgarra con más frecuencia.
  • Características:
    • Debilidad en los hombros con un dolor que se reproduce al extender la mano por encima o por detrás de la cabeza
    • Suele ser molesto por la noche
  • Realizar una exploración física y pruebas de fuerza muscular específicas para la localización del tendón roto.
  • El diagnóstico inicial se basa en el examen clínico.
  • La RM se utiliza para confirmar el diagnóstico.
  • Tratamiento:
    • En función de múltiples factores: edad, duración de los síntomas, desgarro parcial o total y comorbilidades
    • Un desgarro de espesor total suele requerir una reparación quirúrgica.
    • Un desgarro de espesor parcial puede tratarse con terapia física.

Otras patologías del hombro

Tendinopatía o rotura del bíceps:

• Una afección degenerativa que afecta a la cabeza larga del tendón del bíceps
• Levantamiento repetitivo y levantar los brazos por encima de la cabeza → irritación, microdesgarros, tendinopatía → daños en los tendones del bíceps
• El individuo se queja de dolor y debilidad en la parte anterior del hombro.
• Agravado por levantar y transportar peso
• La hinchazón resultante aparece como un músculo de «Popeye» en el examen físico.
• Tratamiento:
  • La mayoría no son quirúrgicas.
  • La reparación quirúrgica puede realizarse en individuos más jóvenes o por motivos estéticos.

Dolor en la articulación acromioclavicular:

• La articulación acromioclavicular es un sitio común de enfermedad articular degenerativa con ↑ edad o traumatismo previo.
• Examen físico: dolor a la palpación de la articulación, prueba del brazo cruzado positiva
• Radiografía simple: enfermedad degenerativa de la articulación acromioclavicular
• Tratamiento: inyecciones articulares de esteroides y evaluación quirúrgica

Patología de la articulación esternoclavicular:

• La presentación puede incluir una subluxación o una enfermedad articular degenerativa.
• El tratamiento es sintomático.

Capsulitis adhesiva (hombro congelado):

• Dolor en el hombro con pérdida de rango de movimiento a menudo incapacitante
• Autolimitado, pero puede ser prolongado (2–3 años)
• Más frecuente en la 5ta y 6ta década de la vida; mujeres > hombres
• La fisiopatología exacta no se conoce.
• Asociado a diabetes, hipotiroidismo o inmovilización
• Restricción dolorosa del movimiento activo y pasivo del hombro
• El diagnóstico es clínico.
• 3 fases:
  • Fase inicial: dolor y pérdida de movimiento
  • Fase intermedia: rigidez, pérdida severa del rango de moviminento, ↓ del dolor
  • Fase de recuperación: el movimiento mejora gradualmente
• Examen físico:
  • ↓ dolorosa del rango de movimiento activo y pasivo del hombro
  • Marcada ↓ de la rotación externa
• Radiología:
  • Radiografía (generalmente normal)
  • La RM (generalmente no es necesaria) puede mostrar signos mínimos de edema y engrosamiento del ligamento.
• Tratamiento:
  • Falta de consenso sobre el tratamiento óptimo
  • La terapia física, los glucocorticoides, las inyecciones y el tratamiento quirúrgico se utilizan con efectos variables.
    

Osteoartritis glenohumeral:

• Sitio poco común para la osteoartritis primaria
• A menudo se relaciona con un traumatismo a distancia o con grandes desgarros del manguito de los rotadores: En ausencia de un traumatismo previo, hay que considerar las anomalías metabólicas.
• Aparición gradual de dolor anterior o profundo en el hombro y ↓ rango de movimiento
• Examen físico:
  • ↓ rango de movimiento a menudo con crepitación
  • La atrofia del hombro suele desarrollarse
• Diagnóstico:
  • La radiografía simple se utiliza para confirmar el diagnóstico.
  • Puede ser necesaria una evaluación de laboratorio para excluir otros diagnósticos.
• Tratamiento:
  • Terapia física, AINE, terapia tópica
  • Terapia con inyecciones
  • Tratamiento quirúrgico: reemplazo articular

Inestabilidad crónica del hombro:

• Puede ser secundario a una luxación/subluxación traumática previa
• Frecuentemente, se presenta con síntomas de inestabilidad
• Síndrome del «brazo muerto»
• Diagnóstico:
  • Signos de hiperlaxitud generalizada
  • Signo de surco positivo
  • Signos de movilidad excesiva
• Tratamiento:
  • La terapia física es la piedra angular de la terapia.
  • Evaluación quirúrgica en casos recalcitrantes

Desgarro del Labrum Superior de Anterior a Posterior:

• Lesión del rodete glenoideo
• Etiología: más común en atletas que realizan movimientos por encima de la cabeza o traumatismos
• Manifestaciones clínicas: dolor sordo o molestias (especialmente con actividades por encima de la cabeza o con un cambio de velocidad) en atletas con actividades por encima de la cabeza
• Imagenología:
  • Radiografías simples para descartar otras causas
  • RM para confirmar el diagnóstico
• Clasificación:
  • Tipo I: deshilachado degenerativo del rodete glenoideo con la inserción del bíceps intacta
  • Tipo II: desprendimiento de la inserción del bíceps
  • Tipo III: desgarro en asa de cubo con inserción intacta del bíceps
  • Tipo IV: desgarro en asa de cubo con desprendimiento de la inserción del bíceps
• Tratamiento:
  • La mayoría de las lesiones de tipo I son no quirúrgicas (i.e., AINE y terapia física).
  • Considerar la evaluación quirúrgica al haber dolor persistente.
  • Factores adicionales a considerar:
    • Edad del individuo
    • Atleta con actividad por encima de la cabeza
    • Requerimientos funcionales

Relevancia Clínica

• Síndrome de la salida del tórax: término amplio utilizado para un espectro de síndromes relacionados con la región general de la salida torácica que implica la compresión o irritación de elementos del plexo braquial, la arteria subclavia o la vena subclavia. El diagnóstico se basa en la clínica y se apoya en las radiografías y en una serie de maniobras de provocación. El tratamiento puede ser médico y quirúrgico.
• Dolor agudo en el hombro: comúnmente causado por lesiones agudas en el hombro, incluyendo lesiones de la articulación acromioclavicular, fracturas de clavícula, dislocaciones glenohumerales, fracturas del húmero proximal y desgarros del manguito de los rotadores. El tratamiento incluye el control del dolor y varía en función del diagnóstico.
• Hipotiroidismo: afección caracterizada por la deficiencia de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas son parte integral de los procesos metabólicos y del desarrollo del cerebro y otros órganos. El diagnóstico se realiza mediante la obtención de pruebas de función tiroidea. Se observa una elevación de la TSH y un descenso de la tiroxina libre (T4). El manejo es con T4 sintética. El hipotiroidismo también está asociado a la capsulitis adhesiva.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de trastornos hereditarios del tejido conectivo caracterizado por una piel hiperextensible, articulaciones hipermóviles y fragilidad de la piel y el tejido conectivo. El síndrome se debe a defectos genéticos que afectan al procesamiento y la síntesis del colágeno. El diagnóstico es clínico, pero se confirma mediante pruebas genéticas. No existe ningún tratamiento curativo.
• Osteoartritis: es la forma más común de artritis debido a la destrucción del cartílago y a los cambios del hueso subcondral. Los individuos desarrollan dolor articular gradual, rigidez y disminución del rango de movimiento. El diagnóstico es clínico y se apoya en los hallazgos articulares radiológicos. El tratamiento incluye medidas conservadoras, medicamentos analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía para la enfermedad avanzada.