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Dolor de Hombro Crónico

El dolor de hombro se considera crónico cuando está presente durante > 6 meses. Entre las afecciones más comunes que provocan dolor crónico en el hombro se encuentran los trastornos del manguito de los rotadores, la capsulitis adhesiva, la inestabilidad del hombro y la artritis. El dolor de hombro puede ser intrínseco o extrínseco a la articulación. Hay que tener en cuenta las posibles causas graves de dolor referido al hombro, como las etiologías cardiovasculares y abdominales. Un enfoque en los antecedentes y la exploración física es esencial, y debe incluir la inspección, la palpación, el rango de movimiento y las pruebas de reacción. La imagenología usualmente incluye radiografías simples que en ocasiones se complementan con una RM. El tratamiento varía en función de los trastornos específicos y con frecuencia requiere fisioterapia.

Última actualización: 5 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • El dolor de hombro es responsable de aproximadamente 10%–20% de todas las dolencias musculoesqueléticas.
  • Incidencia anual: 15 por cada 1000 personas en el ámbito de la atención primaria
  • En el año 2000, las consultas por molestias en el hombro en Estados Unidos ascendieron a 7 000 000 000 de dólares.

Etiología

  • Factores de riesgo:
    • Edad:
      • < 40: lesiones por sobreúso, inestabilidad o desgarro del rodete glenoideo
      • > 40: desgarro del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva, osteoartritis, o trastornos del bíceps
    • Actividades vocacionales o recreativas
    • Antecedentes de traumatismos previos
  • Causas intrínsecas: el dolor se origina en el complejo del hombro:
    • Más comunes: trastornos relacionados con el manguito de los rotadores (e.g., desgarros del manguito de los rotadores, tendinopatía, bursitis, pinzamiento)
    • Comunes:
      • Trastornos de la articulación glenohumeral (e.g., osteoartritis glenohumeral, capsulitis adhesiva)
      • Tendinopatía o rotura del bíceps
      • Osteoartritis de la articulación acromioclavicular
      • Desgarros del rodete glenoideo
    • Menos comunes: trastornos inflamatorios (e.g., artritis reumatoide, gota, pseudogota, artritis séptica, polimialgia reumática)
  • Causas extrínsecas:
    • Neurológicas:
      • Radiculopatía cervical
      • Plexopatía braquial
      • Herpes zóster
      • Síndrome de la salida del tórax
    • Cardiovasculares/pulmonares:
      • Infarto agudo del miocardio (IAM)
      • Angina de pecho
      • Disección aórtica
      • Tromboembolismo pulmonar (TEP)
      • Tumor de Pancoast (tumor pulmonar apical)
      • Otras enfermedades malignas
      • Trombosis vascular
    • Abdominales:
      • Irradian hacia el hombro izquierdo: rotura esplénica (signo de Kehr)
      • Se irradian al hombro derecho:
        • Vesícula biliar
        • Trastornos hepáticos (e.g., colecistitis, absceso)
      • Se irradian a cualquiera de los hombros:
        • Abdominal (e.g., absceso, hemorragia, rotura de víscera, pancreatitis)
        • Trastornos esofágicos

Anatomía de la articulación del hombro

  • El complejo del hombro está formado por múltiples articulaciones, huesos, ligamentos y tendones.
  • La articulación glenohumeral es la que tiene la mayor movilidad de todas las articulaciones del cuerpo.
  • Articulación glenohumeral:
    • Estabilizadores estáticos:
      • Cápsula articular
      • Ligamentos glenohumerales
      • Rodete glenoideo (labrum glenoideo)
    • Estabilizadores dinámicos:
      • Músculos del manguito de los rotadores
      • Músculos periescapulares
  • Músculos del manguito de los rotadores (estabilizadores dinámicos):
    • Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular
    • Forman un manguito alrededor de la cabeza del húmero
    • Estabilizan la articulación permitiendo el movimiento
    • El tendón del supraespinoso es el que se desgarra con más frecuencia.
  • El complejo del hombro también incluye:
    • Acromioclavicular
    • Articulaciones esternoclaviculares
    • Articulación escapulotorácica
    • Cabeza larga del bíceps
  • La evaluación de la columna cervical se incluye en la valoración del dolor de hombro.
  • Tras un traumatismo en la extremidad superior, es esencial realizar un examen neurovascular exhaustivo.

Mnemotecnia:

SITS (en inglés): Supraespinoso, Infraespinoso, Teres menor (redondo menor), Subescapular

Evaluación del Dolor Crónico de Hombro

Antecedentes

  • Dolor > 6 meses
  • Lesión, traumatismo o cirugía previa en el hombro
  • La historia y los patrones de dolor son importantes en el diagnóstico de la patología del hombro.
  • Localización del dolor:
    • Lateral: lesión del manguito de los rotadores, pinzamiento
    • Anterior: tendón del bíceps
    • Superior: patología de la articulación acromioclavicular
  • Dolor nocturno: lesión del manguito de los rotadores
  • Etiología de la columna cervical:
    • Dolor periescapular
    • Dolor o entumecimiento debajo del codo

Examen físico

  • Descubrir del hombro
  • Comparar con el lado no afectado
  • Inspección/observación:
    • Atrofia/asimetría:
      • Puede observarse atrofia en los desgarros crónicos del manguito de los rotadores.
      • La atrofia del supraespinoso y del infraespinoso puede ser secundaria a una parálisis del nervio supraescapular.
    • Aleteo de la escápula (parálisis del nervio torácico largo)
  • Evaluación de la columna cervical: siempre hay que tener en cuenta una lesión asociada.
  • Rango de movimiento activo y pasivo:
    • El rango de movimiento puede ser evaluado ya sea sentado o en posición supina.
    • Falta de rango de movimiento pasivo: capsulitis adhesiva versus osteoartritis
    • Evaluación del movimiento escapular: Evalúe por aleteo y la discinesia escapular (asimetría de movimiento).
  • Palpación:
    • Palpación de la columna cervical, la articulación esternoclavicular, la articulación acromioclavicular, la articulación glenohumeral y el húmero proximal
    • Evaluar por calor y aumento de volumen.
  • Examen neurológico y vascular:
    • Evaluación del plexo braquial
    • Pruebas para el síndrome de la salida del tórax
    • Evaluación de la trombosis por esfuerzo vascular (i.e., atletas/trabajadores que realicen movimientos de hombro por encima de la cabeza)

Imagenología

Los estudios de imagen pueden ser útiles para apoyar o confirmar el diagnóstico:

  • Radiografías simples: Hombro AP, glenoidea AP, vista en Y de la escápula y vista axilar
  • RM o ultrasonido para los casos más difíciles

Causas Importantes y Tratamiento del Dolor de Hombro Crónico o Subagudo

Patología del manguito de los rotadores

  • Tendinopatía o tendinitis del manguito de los rotadores:
    • Una de las causas más comunes del dolor de hombro
    • Los tendones del manguito de los rotadores (especialmente el supraespinoso debido a su posición anatómica) sufren una compresión en el espacio subacromial con la abducción del hombro.
    • Características similares al síndrome de pinzamiento:
      • Dolor al momento de realizar una abducción y al alcanzar algo por encima de la cabeza
      • A menudo se asocia con dolor nocturno
    • El diagnóstico se basa en la clínica.
    • Las radiografías suelen ser normales y pueden incluir la calcificación del tendón.
    • La RM puede estar indicada para excluir un desgarro significativo del manguito de los rotadores.
    • Tratamiento:
      • Modificación de las actividades: terapia física para el fortalecimiento del manguito de los rotadores, el rango de movimiento y el equilibrio del hombro.
      • Considerar las inyecciones de esteroides para el tratamiento del dolor y evaluación quirúrgica en los casos recalcitrantes.
  • Síndrome de pinzamiento del hombro:
    • Etiología:
      • Movimientos repetitivos por encima de la cabeza
      • Calcificación del ligamento coracoacromial
      • Bursitis subacromial
      • Tendinitis o tendinosis del supraespinoso
      • Cualquier afección que estreche aún más el espacio subacromial
    • Características similares a la tendinopatía del manguito de los rotadores:
      • Dolor con la abducción y el estiramiento por encima de la cabeza
      • A menudo se asocia con dolor nocturno
    • El diagnóstico se basa en la clínica.
    • La radiografía suele ser normal y puede incluir la calcificación del tendón.
    • Por lo general, no está indicada la RM.
    • Tratamiento:
      • Modificación de las actividades: terapia física para el fortalecimiento del manguito de los rotadores y el rango de movimiento
      • Considerar la inyección de esteroides para el tratamiento del dolor.
      • Evaluación quirúrgica en casos recalcitrantes
  • Desgarros del tendón del manguito de los rotadores:
    • En general, la edad es útil para clasificar el desgarro:
      • Los individuos más jóvenes suelen tener desgarros agudos.
      • Las personas mayores suelen tener desgarros degenerativos.
      • Importante: Un número significativo de individuos de > 60 años de edad presentan desgarros degenerativos del manguito rotador asintomáticos en los estudios de RM.
    • El tendón del supraespinoso es el que se desgarra con más frecuencia.
    • Características:
      • Debilidad en los hombros con un dolor que se reproduce al extender la mano por encima o por detrás de la cabeza
      • Suele ser molesto por la noche
    • Realizar una exploración física y pruebas de fuerza muscular específicas para la localización del tendón roto.
    • El diagnóstico inicial se basa en el examen clínico.
    • La RM se utiliza para confirmar el diagnóstico.
    • Tratamiento:
      • En función de múltiples factores: edad, duración de los síntomas, desgarro parcial o total y comorbilidades
      • Un desgarro de espesor total suele requerir una reparación quirúrgica.
      • Un desgarro de espesor parcial puede tratarse con terapia física.
Movimiento del hombro con el manguito de los rotadores

Función del músculo supraespinoso

Imagen: “Shoulder motion with rotator cuff” por Young Lae, Moon M.D. Chair of 3D Based Medical Application Working group. Chairman and Professor of Orthopaedics, Chosun University Hospital, Korea. Licencia: CC BY 3.0

Otras patologías del hombro

Tendinopatía o rotura del bíceps:

  • Una afección degenerativa que afecta a la cabeza larga del tendón del bíceps
  • Levantamiento repetitivo y levantar los brazos por encima de la cabeza → irritación, microdesgarros, tendinopatía → daños en los tendones del bíceps
  • El individuo se queja de dolor y debilidad en la parte anterior del hombro.
  • Agravado por levantar y transportar peso
  • La hinchazón resultante aparece como un músculo de «Popeye» en el examen físico.
  • Tratamiento:
    • La mayoría no son quirúrgicas.
    • La reparación quirúrgica puede realizarse en individuos más jóvenes o por motivos estéticos.

Dolor en la articulación acromioclavicular:

  • La articulación acromioclavicular es un sitio común de enfermedad articular degenerativa con ↑ edad o traumatismo previo.
  • Examen físico: dolor a la palpación de la articulación, prueba del brazo cruzado positiva
  • Radiografía simple: enfermedad degenerativa de la articulación acromioclavicular
  • Tratamiento: inyecciones articulares de esteroides y evaluación quirúrgica

Patología de la articulación esternoclavicular:

  • La presentación puede incluir una subluxación o una enfermedad articular degenerativa.
  • El tratamiento es sintomático.

Capsulitis adhesiva (hombro congelado):

  • Dolor en el hombro con pérdida de rango de movimiento a menudo incapacitante
  • Autolimitado, pero puede ser prolongado (2–3 años)
  • Más frecuente en la 5ta y 6ta década de la vida; mujeres > hombres
  • La fisiopatología exacta no se conoce.
  • Asociado a diabetes, hipotiroidismo o inmovilización
  • Restricción dolorosa del movimiento activo y pasivo del hombro
  • El diagnóstico es clínico.
  • 3 fases:
    • Fase inicial: dolor y pérdida de movimiento
    • Fase intermedia: rigidez, pérdida severa del rango de moviminento, ↓ del dolor
    • Fase de recuperación: el movimiento mejora gradualmente
  • Examen físico:
    • ↓ dolorosa del rango de movimiento activo y pasivo del hombro
    • Marcada ↓ de la rotación externa
  • Radiología:
    • Radiografía (generalmente normal)
    • La RM (generalmente no es necesaria) puede mostrar signos mínimos de edema y engrosamiento del ligamento.
  • Tratamiento:
    • Falta de consenso sobre el tratamiento óptimo
    • La terapia física, los glucocorticoides, las inyecciones y el tratamiento quirúrgico se utilizan con efectos variables.

Osteoartritis glenohumeral:

  • Sitio poco común para la osteoartritis primaria
  • A menudo se relaciona con un traumatismo a distancia o con grandes desgarros del manguito de los rotadores: En ausencia de un traumatismo previo, hay que considerar las anomalías metabólicas.
  • Aparición gradual de dolor anterior o profundo en el hombro y ↓ rango de movimiento
  • Examen físico:
    • ↓ rango de movimiento a menudo con crepitación
    • La atrofia del hombro suele desarrollarse
  • Diagnóstico:
    • La radiografía simple se utiliza para confirmar el diagnóstico.
    • Puede ser necesaria una evaluación de laboratorio para excluir otros diagnósticos.
  • Tratamiento:
    • Terapia física, AINE, terapia tópica
    • Terapia con inyecciones
    • Tratamiento quirúrgico: reemplazo articular

Inestabilidad crónica del hombro:

  • Puede ser secundario a una luxación/subluxación traumática previa
  • Frecuentemente, se presenta con síntomas de inestabilidad
  • Síndrome del «brazo muerto»
  • Diagnóstico:
    • Signos de hiperlaxitud generalizada
    • Signo de surco positivo
    • Signos de movilidad excesiva
  • Tratamiento:
    • La terapia física es la piedra angular de la terapia.
    • Evaluación quirúrgica en casos recalcitrantes

Desgarro del Labrum Superior de Anterior a Posterior:

  • Lesión del rodete glenoideo
  • Etiología: más común en atletas que realizan movimientos por encima de la cabeza o traumatismos
  • Manifestaciones clínicas: dolor sordo o molestias (especialmente con actividades por encima de la cabeza o con un cambio de velocidad) en atletas con actividades por encima de la cabeza
  • Imagenología:
    • Radiografías simples para descartar otras causas
    • RM para confirmar el diagnóstico
  • Clasificación:
    • Tipo I: deshilachado degenerativo del rodete glenoideo con la inserción del bíceps intacta
    • Tipo II: desprendimiento de la inserción del bíceps
    • Tipo III: desgarro en asa de cubo con inserción intacta del bíceps
    • Tipo IV: desgarro en asa de cubo con desprendimiento de la inserción del bíceps
  • Tratamiento:
    • La mayoría de las lesiones de tipo I son no quirúrgicas (i.e., AINE y terapia física).
    • Considerar la evaluación quirúrgica al haber dolor persistente.
    • Factores adicionales: edad del individuo, atleta con actividad por encima de la cabeza, requerimientos funcionales

Relevancia Clínica

  • Síndrome de la salida del tórax: término amplio utilizado para un espectro de síndromes relacionados con la región general de la salida torácica que implica la compresión o irritación de elementos del plexo braquial, la arteria subclavia o la vena subclavia. El diagnóstico se basa en la clínica y se apoya en las radiografías y en una serie de maniobras de provocación. El tratamiento puede ser médico y quirúrgico.
  • Dolor agudo en el hombro: comúnmente causado por lesiones agudas en el hombro, incluyendo lesiones de la articulación acromioclavicular, fracturas de clavícula, dislocaciones glenohumerales, fracturas del húmero proximal y desgarros del manguito de los rotadores. El tratamiento incluye el control del dolor y varía en función del diagnóstico.
  • Hipotiroidismo: afección caracterizada por la deficiencia de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas son parte integral de los procesos metabólicos y del desarrollo del cerebro y otros órganos. El diagnóstico se realiza mediante la obtención de pruebas de función tiroidea. Se observa una elevación de la TSH y un descenso de la tiroxina libre (T4). El manejo es con T4 sintética. El hipotiroidismo también está asociado a la capsulitis adhesiva.
  • Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de trastornos hereditarios del tejido conectivo caracterizado por una piel hiperextensible, articulaciones hipermóviles y fragilidad de la piel y el tejido conectivo. El síndrome se debe a defectos genéticos que afectan al procesamiento y la síntesis del colágeno. El diagnóstico es clínico, pero se confirma mediante pruebas genéticas. No existe ningún tratamiento curativo.
  • Osteoartritis: es la forma más común de artritis debido a la destrucción del cartílago y a los cambios del hueso subcondral. Los individuos desarrollan dolor articular gradual, rigidez y disminución del rango de movimiento. El diagnóstico es clínico y se apoya en los hallazgos articulares radiológicos. El tratamiento incluye medidas conservadoras, medicamentos analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía para la enfermedad avanzada.

Referencias

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  3. Van der Windt, D.A., Koes, B.W., de Jong, B.A., Bouter, L.M. (1995). Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 54(12), 959–964. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8546527/
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  6. Woodward, T.W., Best, T.M. (2000). The painful shoulder: part II. Acute and chronic disorders. Am Fam Physician. 61(11), 3291–3300. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10865925/
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