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Donovanose

A donovanose (também conhecida como granuloma inguinal) é uma DST causada por Klebsiella granulomatis e existe predominantemente nas regiões tropicais. Esta patologia caracteriza-se por uma doença ulcerativa crónica e progressiva, que afeta principalmente a região genital. O doente apresenta lesões nodulares indolores que ulceram, frequentemente com uma base "vermelha-carnuda". Não há adenopatia inguinal associada. O diagnóstico é feito através da história clínica, exame objetivo e esfregaço ou biópsia de tecido com corpos de Donovan, que representam corpos de inclusão intracelulares dentro de macrófagos. O tratamento é com um curso prolongado de antibióticos até à cicatrização das lesões, com monitorização da recorrência.

Última atualização: 26 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A donovanose, ou granuloma inguinal, é uma DST caracterizada por úlceras crónicas progressivas que atingem a região genital.

Epidemiologia

  • Rara nos Estados Unidos
  • De modo geral, a incidência está a diminuir em todo o mundo, em parte devido ao foco na prevenção do VIH e ao papel que as úlceras genitais desempenham na transmissão da doença.
  • A maioria das infeções ocorrem nas seguintes áreas:
    • Papua-Nova Guiné
    • África do Sul
    • Guiana Francesa
    • Índia
    • Caraíbas e Brasil
    • Comunidades Aborígenes na Austrália

Etiologia

  • Causada por Klebsiella granulomatis (anteriormente Calymmatobacterium granulomatis):
    • Bactéria gram-negativa
    • Encapsulada
    • Aeróbia facultativa
    • Intracelular
  • Os fatores de risco incluem:
    • Má higiene genital (homens não circuncidados)
    • Relação sexual desprotegida (especialmente entre homens)
    • Baixo estatuto socioeconómico

Fisiopatologia

  • Após a inoculação → pápula ou nódulo indolor → devido à alta vascularização, desenvolve-se uma lesão “vermelha-carnuda” clássica
  • Um traumatismo mínimo leva à formação de uma úlcera, sem adenopatia.
  • Eventualmente, a lesão cresce progressivamente para fora, e as bordas ficam com uma aparência semelhante a uma “cobra”.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

  • Período de incubação: média de 50 dias (até um ano) pós-inoculação
  • Transmissão: sexualmente transmissível
  • Local da lesão:
    • A maioria está na região genital.
    • Mais comum em homens: prepúcio, sulco coronal, glande e ânus
    • Mais comum em mulheres: pequenos lábios, colo do útero e trato genital superior
    • 6% dos doentes podem apresentar lesões extragenitais (lábios, palato, faringe, laringe).
  • Lesão:
    • Lesões úlcerogranulomatosas clássicas:
      • Também conhecida como donovanose ulcerativa
      • Apresentação mais comum
      • Úlcera indolor e em expansão que sangra facilmente
      • Descrita como uma lesão vermelha-carnuda
    • Úlcera hipertrófica ou verrucosa:
      • Bordas irregulares
      • Textura seca
    • Úlcera necrótica e com odor desagradável: associada à destruição tecidual
    • Lesão esclerótica ou cicatricial: tecido cicatricial
  • Sem adenopatia regional

Complicações

  • A resolução das úlceras causadas por donovanose pode deixar cicatrizes ou lesões hipertróficas.
  • Alteração neoplásica: Lesões de longa duração não tratadas podem evoluir para um carcinoma de células escamosas.
  • Pseudo-elefantíase
  • Poliartrite ou osteomielite
  • Estenose da uretra, vagina ou ânus

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • A cultura do agente causador é difícil.
  • É necessário um alto índice de suspeição, especialmente em áreas endémicas
  • O diagnóstico é feito com exame ao microscópio de um esfregaço de tecido (da úlcera), preparação com esmagamento de tecido ou biópsia:
    • Corpos de Donovan: corpos de inclusão citoplasmáticos de coloração bipolar, localizados dentro de macrófagos, que podem ter uma aparência em alfinete
    • Outras alterações histológicas:
      • Inflamação com plasmócitos e infiltração de neutrófilos
      • Úlceras, microabscessos e alongamento das cristas epiteliais (do inglês: rete ridges)
Amostra de tecido de paciente de donovanose

Amostra de tecido de uma úlcera: uma célula sanguínea branca que contém o achado patognomónico de corpos de Donovan, encapsulada, com bastonetes gram-negativos, representando a bactéria responsável, a Klebsiella granulomatis

Imagem: “18899” pelo  CDC/Susan Lindsley. Licença: Public Domain

Tratamento

  • O tratamento é com um curso prolongado de antibióticos até que ocorra a re-epitelização da úlcera (mínimo de 3 semanas).
  • Antibióticos de escolha:
    • 1ª linha: azitromicina
    • Alternativas:
      • Doxiciclina
      • Ciprofloxacina
      • Eritromicina (se a doente estiver grávida)
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Há alta probabilidade de recorrência em 6 a 18 meses, o que requer iniciar antibióticos novamente.
  • O tratamento cirúrgico é reservado para os casos de dano tecidual extenso.
  • A educação do doente acerca de práticas sexuais seguras é importante para reduzir a incidência.
  • Os doentes devem ser rastreados para outras DSTs.

Diagnóstico Diferencial

  • Cancroide: uma DST causada por Haemophilus ducreyi. A doença apresenta-se como úlcera(s) dolorosa(s) no trato genital (denominado cancroide ou “cancro mole”), que podem ser acompanhadas de adenopatia inguinal dolorosa. Os doentes podem complicar com gânglios supurativos. O diagnóstico é através da clínica e com exames que descartam sífilis e herpes. A azitromicina ou a ceftriaxona são o tratamento de escolha. Deve tratar-se tanto o doente como os seus contactos sexuais.
  • Herpes simplex: uma DST comum causada pelo HSV tipo 1 ou 2. Os sintomas prodrómicos geralmente precedem aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa. Estas vesículas formam eventualmente úlceras, que podem coalescer. Pode ocorrer linfadenopatia, disúria e nevralgia grave. O diagnóstico é geralmente clínico, mas confirmado por PCR e testes serológicos. O tratamento inclui terapêutica antivírica.
  • Sífilis: uma DST causada por Treponema pallidum. A doença tem 4 estadios clínicos: A sífilis primária começa com uma úlcera solitária e indolor nos genitais (“cancro”). A progressão para sífilis secundária manifesta-se como uma erupção maculopapular generalizada, que inclui as palmas e plantas. O desenvolvimento de sífilis terciária pode causar uma doença neurológica grave (neurossífilis), cardiovascular e/ou gumas. O período de latência entre a sífilis secundária e terciária é o estadio latente.
  • Linfogranuloma venéreo (LGV) : IST causada por 3 estirpes de Chlamydia trachomatis. Os doentes podem ter uma úlcera genital pequena e autolimitada, seguida de adenopatia dolorosa inguinal e/ou femoral. O diagnóstico é clínico; e embora o teste de PCR possa ajudar, a sua disponibilidade é limitada. O tratamento envolve tetraciclinas ou eritromicina.

Referências

  1. O’Farrell N. (2018). Donovanosis. Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. (Eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill. 
  2. Santiago-Wickey JN, Crosby B. (2020) Granuloma Inguinale. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513306/

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