Donovanose

Descrição Geral

Definição

A donovanose, ou granuloma inguinal, é uma DST caracterizada por úlceras crónicas progressivas que atingem a região genital.

Epidemiologia

• Rara nos Estados Unidos
• De modo geral, a incidência está a diminuir em todo o mundo, em parte devido ao foco na prevenção do VIH e ao papel que as úlceras genitais desempenham na transmissão da doença.
• A maioria das infeções ocorrem nas seguintes áreas:
  • Papua-Nova Guiné
  • África do Sul
  • Guiana Francesa
  • Índia
  • Caraíbas e Brasil
  • Comunidades Aborígenes na Austrália

Etiologia

• Causada por Klebsiella granulomatis (anteriormente Calymmatobacterium granulomatis):
  • Bactéria gram-negativa
  • Encapsulada
  • Aeróbia facultativa
  • Intracelular
• Os fatores de risco incluem:
  • Má higiene genital (homens não circuncidados)
  • Relação sexual desprotegida (especialmente entre homens)
  • Baixo estatuto socioeconómico

Fisiopatologia

• Após a inoculação → pápula ou nódulo indolor → devido à alta vascularização, desenvolve-se uma lesão “vermelha-carnuda” clássica
• Um traumatismo mínimo leva à formação de uma úlcera, sem adenopatia.
• Eventualmente, a lesão cresce progressivamente para fora, e as bordas ficam com uma aparência semelhante a uma “cobra”.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• Período de incubação: média de 50 dias (até um ano) pós-inoculação
• Transmissão: sexualmente transmissível
• Local da lesão:
  • A maioria está na região genital.
  • Mais comum em homens: prepúcio, sulco coronal, glande e ânus
  • Mais comum em mulheres: pequenos lábios, colo do útero e trato genital superior
  • 6% dos doentes podem apresentar lesões extragenitais (lábios, palato, faringe, laringe).
• Lesão:
  • Lesões úlcerogranulomatosas clássicas:
    • Também conhecida como donovanose ulcerativa
    • Apresentação mais comum
    • Úlcera indolor e em expansão que sangra facilmente
    • Descrita como uma lesão vermelha-carnuda
  • Úlcera hipertrófica ou verrucosa:
    • Bordas irregulares
    • Textura seca
  • Úlcera necrótica e com odor desagradável: associada à destruição tecidual
  • Lesão esclerótica ou cicatricial: tecido cicatricial
• Sem adenopatia regional

Complicações

• A resolução das úlceras causadas por donovanose pode deixar cicatrizes ou lesões hipertróficas.
• Alteração neoplásica: Lesões de longa duração não tratadas podem evoluir para um carcinoma de células escamosas.
• Pseudo-elefantíase
• Poliartrite ou osteomielite
• Estenose da uretra, vagina ou ânus

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• A cultura do agente causador é difícil.
• É necessário um alto índice de suspeição, especialmente em áreas endémicas
• O diagnóstico é feito com exame ao microscópio de um esfregaço de tecido (da úlcera), preparação com esmagamento de tecido ou biópsia:
  • Corpos de Donovan: corpos de inclusão citoplasmáticos de coloração bipolar, localizados dentro de macrófagos, que podem ter uma aparência em alfinete
  • Outras alterações histológicas:
    • Inflamação com plasmócitos e infiltração de neutrófilos
    • Úlceras, microabscessos e alongamento das cristas epiteliais (do inglês: rete ridges)

Tratamento

• O tratamento é com um curso prolongado de antibióticos até que ocorra a re-epitelização da úlcera (mínimo de 3 semanas).
• Antibióticos de escolha:
  • 1ª linha: azitromicina
  • Alternativas:
    • Doxiciclina
    • Ciprofloxacina
    • Eritromicina (se a doente estiver grávida)
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
• Há alta probabilidade de recorrência em 6 a 18 meses, o que requer iniciar antibióticos novamente.
• O tratamento cirúrgico é reservado para os casos de dano tecidual extenso.
• A educação do doente acerca de práticas sexuais seguras é importante para reduzir a incidência.
• Os doentes devem ser rastreados para outras DSTs.

Diagnóstico Diferencial

• Cancroide: uma DST causada por Haemophilus ducreyi. A doença apresenta-se como úlcera(s) dolorosa(s) no trato genital (denominado cancroide ou “cancro mole”), que podem ser acompanhadas de adenopatia inguinal dolorosa. Os doentes podem complicar com gânglios supurativos. O diagnóstico é através da clínica e com exames que descartam sífilis e herpes. A azitromicina ou a ceftriaxona são o tratamento de escolha. Deve tratar-se tanto o doente como os seus contactos sexuais.
• Herpes simplex: uma DST comum causada pelo HSV tipo 1 ou 2. Os sintomas prodrómicos geralmente precedem aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa. Estas vesículas formam eventualmente úlceras, que podem coalescer. Pode ocorrer linfadenopatia, disúria e nevralgia grave. O diagnóstico é geralmente clínico, mas confirmado por PCR e testes serológicos. O tratamento inclui terapêutica antivírica.
• Sífilis: uma DST causada por Treponema pallidum. A doença tem 4 estadios clínicos: A sífilis primária começa com uma úlcera solitária e indolor nos genitais (“cancro”). A progressão para sífilis secundária manifesta-se como uma erupção maculopapular generalizada, que inclui as palmas e plantas. O desenvolvimento de sífilis terciária pode causar uma doença neurológica grave (neurossífilis), cardiovascular e/ou gumas. O período de latência entre a sífilis secundária e terciária é o estadio latente.
• Linfogranuloma venéreo (LGV) : IST causada por 3 estirpes de Chlamydia trachomatis. Os doentes podem ter uma úlcera genital pequena e autolimitada, seguida de adenopatia dolorosa inguinal e/ou femoral. O diagnóstico é clínico; e embora o teste de PCR possa ajudar, a sua disponibilidade é limitada. O tratamento envolve tetraciclinas ou eritromicina.