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Doenças Hipertensivas da Gravidez

As doenças hipertensivas da gravidez incluem hipertensão crónica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, hipertensão gestacional e síndrome de hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas (HELLP, pela sigla em inglês). Estas síndromes representam um risco significativo para a grávida e o feto. A hipertensão é definida como uma pressão arterial > 140/90 mm Hg e pode ser diagnosticada antes (crónica) ou após (gestacional) a 20ª semana de gestação. A pré-eclâmpsia é a hipertensão gestacional com proteinúria e/ou lesão de órgão-alvo. A eclâmpsia diz respeito à pré-eclâmpsia com a presença de convulsões. A síndrome HELLP é uma manifestação grave de pré-eclâmpsia que leva à hemólise, plaquetas baixas e lesão hepática. A abordagem inclui anti-hipertensores e sulfato de magnésio para profilaxia de convulsões ou tratamento, dependendo da apresentação. O tratamento definitivo de todas as doenças hipertensivas da gravidez (para além da hipertensão crónica) é o parto.

Última atualização: Jun 22, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Classificação e definições

  • A hipertensão traduz-se numa PA elevada:
    • PA sistólica ≥ 140 mm Hg; e/ou
    • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
  • A hipertensão crónica é diagnosticada com < 20 semanas de gestação (WGA, pela sigla em inglês).
  • A hipertensão gestacional é diagnosticada com ≥ 20 WGA, desde que a PA fosse normal anteriormente.
  • A pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP é um espectro da hipertensão gestacional com proteinúria e/ou lesão de órgão-alvo:
    • Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade:
      • Anteriormente referida como “pré-eclâmpsia leve”
      • Hipertensão gestacional com proteinúria
      • Sem sinais ou sintomas que sugiram lesão de orgão-alvo
    • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade:
      • Anteriormente referida como “pré-eclâmpsia severa”
      • Hipertensão gestacional com sintomas adicionais ou resultados laboratoriais que sugeriram lesão de orgão-alvo
    • Eclâmpsia: pré-eclâmpsia com convulsões
    • Síndrome HELLP: pré-eclâmpsia com hemólise, diminuição da contagem plaquetária, e/ou disfunção hepática

Epidemiologia

  • As doenças hipertensivas complicam 5%–10% das gestações.
  • Hipertensão crónica:
    • Ocorre em 1% das gestações
    • 20%-25% das mulheres com hipertensão crónica desenvolvem pré-eclâmpsia durante a gravidez.
  • Hipertensão gestacional: ocorre em 5%-6% das gestações
  • Pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP:
    • Ocorrem em 2%–8% de todas as gestações
    • A incidência é 1,5 a 2 vezes maior na primeira gravidez.
  • 70% das mulheres com crise eclâmptica irão sofrer de complicações maternas, com morbilidade que pode chegar aos 14%.

Fatores de risco

  • Fatores de alto risco:
    • História de pré-eclâmpsia
    • Situações que reduzem o fluxo sanguíneo uteroplacentário e/ou causam doença vascular:
      • História de hipertensão crónica
      • Diabetes
      • Doença renal
      • Doenças autoimunes
    • Gestação múltipla
  • Fatores de risco moderado:
    • Nuliparidade
    • > 10 anos entre gestações
    • IMC > 30
    • Baixo estatuto socioeconómico
    • Raça afro-americana
    • História familiar de pré-eclâmpsia em familiar de 1º grau
    • Idade materna avançada (≥ 35 anos no momento do parto)
    • Restrição de crescimento fetal (RCF)

Fisiopatologia

Hipertensão na gravidez

A fisiopatologia completa das doenças hipertensivas na gravidez não é completamente compreendida, mas a maioria das teorias envolve o tópico da invasão endotelial citotrofoblástica.

Hipertensão na gravidez

Fisiopatologia esperada da hipertensão na gravidez

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Pré-eclâmpsia e síndrome de HELLP

  • Fisiopatologia esperada da pré-eclâmpsia:
    • Remodelação defeituosa das artérias espirais no endométrio →
    • Hipoperfusão placentária →
    • Libertação de numerosos fatores placentários para a circulação materna →
    • Vasoconstrição sistémica e disfunção endotelial →
    • Hipertensão →
    • Proteinúria e/ou lesão de órgãos-alvo
  • HELLP é uma extensão da pré-eclâmpsia
    • Pode estar intimamente relacionada com a síndrome hemolítico-urémica atípica
    • Fisiopatologia esperadada da síndrome de HELLP:
      • Lesão endotelial com depósitos de fibrina →
      • Microangiopatia trombótica →
      • Anemia hemolítica microangiopática (AHMA) + inflamação hepática + ativação e consumo de plaquetas →
      • Trombocitopenia + elevação das enzimas hepáticas

Eclâmpsia

  • Mal compreendida, mas frequentemente considerada multifatorial
  • Acredita-se que as convulsões sejam causadas por vasoespasmo cerebral e edema cerebral.
  • A encefalopatia hipertensiva também pode desempenhar um papel importante.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Estas condições são todas diagnosticadas usando critérios clínicos definidos. Estes incluem o momento da apresentação, a PA, a presença ou ausência de proteinúria e a presença de sintomas ou resultados laboratoriais sugestivos de lesão de órgão-alvo.

Hipertensão crónica

  • Assintomática
  • Critérios da PA:
    • PA sistólica  ≥ 140 mm Hg e/ou
    • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
    • Medida em 2 ocasiões distintas, com pelo menos 4 horas de intervalo
  • Começa antes da 20ª WGA
  • Presente frequentemente antes da gravidez
  • Sem proteinúria de novo ou lesão de orgão-alvo
  • As doentes podem desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta se ocorrer um aumento significativo da PA ou se evidência de lesão de orgão-alvo de novo.

Hipertensão gestacional

  • Assintomática
  • PA sistólica > 140 mmHg e/ou PA diastólica > 90 mmHg
  • Começa durante ou após a 20ª WGA
  • Sem história de hipertensão preexistente
  • Sem proteinúria
  • Sem lesão de órgão-alvo

Pré-eclâmpsia SEM critérios de gravidade

Hipertensão gestacional com proteinúria:

  • Assintomática
  • Ocorre entre a 20º WGA e até às 6 semanas pós-parto.
  • Critérios de hipertensão (em 2 leituras, com pelo menos 4 horas de intervalo):
    • PA sistólica ≥ 140 mm Hg, mas < 160 mm Hg; e/ou
    • PA diastólica ≥ 90 mm Hg, mas < 110 mm Hg
  • Critérios de proteinúria:
    • Amostra de urina de 24 horas ≥ 300 mg de proteína ou
    • Relação proteína/creatinina em urina ocasional única ≥ 0,3
    • Tira-teste de ≥ 2+ (usar somente se os outros métodos quantitativos não estiverem disponíveis)

Pré-eclâmpsia COM critérios de gravidade

Hipertensão gestacional com leituras de PA ainda mais elevadas e/ou sinais/sintomas de lesão de órgão-alvo:

  • Frequentemente (mas nem sempre) sintomática
  • Ocorre entre a 20º WGA e até às 6 semanas pós-parto
  • Critérios de diagnóstico #1: PA de “grau severo” com proteinúria (os mesmos critérios de proteinúria acima referidos):
    • PA sistólica ≥ 160 mm Hg; e/ou
    • PA diastólica ≥ 110 mm Hg
    • Não é necessário esperar 4 horas para confirmar o diagnóstico, antes de iniciar o tratamento
  • Critérios de diagnóstico #2: PA de “grau ligeiro” (140-160 mm Hg/90-110 mm Hg) e pelo menos 1 dos seguintes critérios (sinais/sintomas de potencial lesão de órgão-alvo) com ou sem proteinúria:
    • Critérios laboratoriais:
      • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
      • Dano hepático (AST/ALT> 2 vezes o limite superior do normal)
      • Insuficiência renal (o dobro da creatinina basal ou > 1,1 mg/dL)
    • Sintomas cerebrais
      • Cefaleia severa
      • Alteração do estado de consciência
    • Sintomas visuais
      • Escotoma
      • Fotofobia
      • Visão turva
      • Cegueira temporária
    • Edema pulmonar: apresentação com dispneia; confirmado com radiografia do tórax
    • Dor epigástrica e/ou QSD
  • Outros potenciais achados (não-diagnósticos):
    • Edema periférico
    • Náuseas/vómitos
    • Oligúria
    • AVC
Momento do início da pré-eclâmpsia

Período de início da pré-eclâmpsia

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Eclâmpsia

  • Manifestação convulsiva de distúrbios hipertensivos relacionados com a gravidez.
  • As convulsões podem ser:
    • Tónico-clónicas generalizadas
    • Focais
    • Multifocais
  • As convulsões são frequentemente precedidas por sinais premonitórios (e.g., cefaleias, alterações da visão)
  • Mais de ⅓ dos indivíduos não demonstram achados clássicos de pré-eclâmpsia antes da 1ª convulsão
  • Os mesmos sintomas potenciais que a pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Síndrome de HELLP

Forma severa de pré-eclâmpsia com:

  • Hemólise
    • Sintomas:
      • Palidez
      • Mal-estar
    • Resultados laboratoriais:
      • ↑ LDH (> 2x o limite superior da normalidade)
      • ↑ Bilirrubina
      • Esquizócitos no esfregaço de sangue
      • Anemia
  • Enzimas hepáticas (Liver) elevadas
    • Sintomas:
      • Dor QSD
      • Náuseas e vómitos
    • Resultados laboratoriais: ↑ AST e /ou AST (> 2x o limite superior da normalidade)
    • Pode causar hematoma hepático que sofre rutura→ hemoperitoneu
  • Plaquetas baixas (Low):
    • Sintomas: A hemorragia clínica é possível mas pouco comum.
    • Resultados laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.000)

Para as enfermarias: avaliação clínica prática

Procurar doenças hipertensivas da gravidez na clínica ou num ambiente de emergência:

  • Verificar a PA.
  • Perguntar sobre os “sintomas chave de pré-eclâmpsia”:
    • Cefaleias
    • Falta de ar
    • Alterações visuais
    • Dor QSD
  • Solicitar análises laboratoriais para avaliar a presença de pré-eclâmpsia:
    • Rácio proteína: creatinina numa amostra de urina isolada
    • Hemograma completo
    • LDH
    • Análises hepáticas: AST, ALT
    • Testes de função renal: creatinina
  • Confirmar o bem-estar fetal, normalmente com uma cardiotocografia fetal (NST, pela sigla em inglês).
  • Iniciar a recolha de urina de 24 horas se o diagnóstico não for claro.

Tratamento

O tratamento definitivo da hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP é o parto.

Prevenção

  • Quando está presente 1 fator de alto risco ou ≥ 2 fatores de risco moderado
  • Profilaxia com 81 mg de aspirina, com início entre as 12 e as 28 semanas, de forma contínua até ao parto.

Abordagem da pressão arterial

A pressão arterial deve ser controlada com agentes anti-hipertensores.

  • As terapias de 1ª linha para controlo da PA incluem:
    • Labetalol
    • Hidralazina
    • Nifedipina
  • A nitroglicerina pode ser usada no edema pulmonar.
  • Fármacos teratogénicos para PA (contraindicados na gravidez):
    • IECAs (inibidores da enzima conversora de angiotensina)
    • ARAs (antagonistas dos recetores de aldosterona)
    • Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides

Abordagem anteparto

  • Os protocolos exatos variam consoante o diagnóstico e a idade gestacional
  • Avaliar o bem estar-fetal:
    • Cardiotocografia seriada (NST, pela sigla em inglês)
    • Ecografias seriadas para:
      • Crescimento fetal
      • Avaliação por doppler do fluxo sanguíneo placentário
    • Avaliações regulares da progressão da doença:
      • Pressão arterial
      • Questionar acerca do surgimento de sintomas chave de pré-eclâmpsia
      • Análises laboratoriais para avaliar a presença de pré-eclâmpsia

Momento do parto

  • O momento é ditado pelo controlo da pressão arterial e pela severidade da doença. Em geral, o parto (quer por indução, quer por cesariana (CD, pela sigla em inglês) deve seguir os timings seguintes:
    • Hipertensão crónica: 37ª-40ª WGA.
    • Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia sem critérios de severidade: 37ª WGA
  • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade e síndrome de HELLP:
    • No momento do diagnóstico se ≥ 34 WGA.
    • Com base no senso clínico se < 34 WGA.
  • Eclâmpsia: no momento do diagnóstico, independentemente da idade gestacional.
  • Nota: Se se antecipar um parto pré-termo, está indicado um curso de corticoesteroides para promover a maturidade pulmonar fetal.

Abordagem intraparto

Em todos os doentes:

  • Abordagem obstétrica intraparto padrão
  • Monitorização fetal contínua cardiotocográfica
  • Atenção cuidadosa à administração de fluidos → as doentes apresentam risco ↑ de edema pulmonar
  • Monitorizar e tratar com anti-hipertensores intravenosos, se pressão arterial de “grau severo”:
    • Labetalol IV
    • Hidralazina IV

Profilaxia das crises convulsivas:

  • Indicada se:
    • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade
    • Síndrome de HELLP
    • Eclâmpsia
  • Geralmente não indicada se:
    • Hipertensão crónica
    • Hipertensão gestacional
    • Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade
  • Medicação: sulfato de magnésio como infusão IV contínua
    • Contra-indicações: miastenia gravis
    • Intervalo terapêutico: níveis de magnésio entre 4,8-8,4 mg/dL
    • Requer ajuste da dose na insuficiência renal
    • Sinais/sintomas de toxicidade do magnésio:
      • Perda dos reflexos tendinosos profundos (ocorre entre 8,5-12 mg/dL)
      • Dificuldade respiratória (ocorre paralisia pulmonar entre 12-16 mg/dL)
      • Paragem cardíaca (ocorre a > 30 mg/dL)
    • Antídoto: gluconato de cálcio

Abordagem da pré-eclâmpsia

  • Cuidados maternos:
    • Colocar a doente em posição lateral
    • Dar O2 suplementar
    • Proteger a doente de traumatismos (e.g., elevar proteções laterais da cama)
    • Tratar a hipertensão grave (se presente) com anti-hipertensores IV
  • Sulfato de magnésio (IV se o acesso estiver disponível, IM se não existir acesso IV)
  • Início imediato do trabalho de parto
  • A via de parto (indução do parto versus CD) depende da estabilidade da mãe, da idade gestacional, das avaliações do bem-estar fetal e da situação clínica geral
  • Nota: A bradicardia fetal pode durar até 5 minutos após uma convulsão

Complicações

Complicações maternas

  • Hemorragia intracraniana
  • Edema pulmonar
  • Insuficiência renal
  • Coagulopatia (e.g. CID)
  • ↑ Risco de doença a longo prazo:
    • Doença cardiovascular e cerebrovascular
    • Diabetes

Complicações fetais

  • RCF
  • Oligoâmnios
  • Descolamento prematuro da placenta
  • Estado fetal não tranquilizador com necessidade de CD
  • Parto pré-termo

Camparação das Doenças Hipertensivas da Gravidez

Tabela: Camparação das Doenças Hipertensivas da Gravidez
Doença Momento da apresentação Características chave Tratamento
Hipertensão crónica < 20 WGA
  • PA ≥ 140/90
  • Assintomática
  • Controlo da PA
  • Monitorizar a presença de pré-eclâmpsia sobreposta
  • Parto às 37‒40 WGA
Hipertensão gestacional ≥ 20 WGA
  • PA ≥ 140/90
  • Assintomática
  • Sem proteinúria
  • Análises laboratoriais sem alterações
  • Controlo da PA
  • Monitorizar a progressão da doença
  • Parto às 37 WGA
Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade 20 WGA ‒ 6 semanas PP
  • PA: 140‒159/90‒109
  • Presença de proteinúria
  • Assintomática
  • Achados laboratoriais sem alterações
  • Monitorização materna e fetal
  • Parto às 37 WGA
  • Não administrar magnésio
Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade 20 WGA ‒ 6 semanas PP
  • PA ≥ 160/110 com proteinúria OU
  • PA ≥ 140/90 com sintomas/ alterações laboratoriais
  • Monitorização materna e fetal
  • Parto às 34 WGA (ou antes)
  • Magnésio
Síndrome de HELLP 20 WGA ‒ 6 semanas PP
  • Alterações nas análises laboratoriais
  • A PA pode estar normal ou elevada
  • Podem ou não estar presentes sintomas
  • A mesma que na pré-eclâmpsia sem critérios de severidade
Eclâmpsia 20 WGA ‒ 6 semanas PP
  • Crises convulsivas
  • Outros achados típicos da pré-eclâmpsia
  • Mangnésio
  • Estabilização materna e fetal
  • Parto

Referências

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. (2019). ACOG Practice Bulletin no. 203: Chronic hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 133:e26–e50.
  2. Colussi G, Catena C, Driul L, et al. (2020). Secondary hyperparathyroidism is associated with postpartum blood pressure in preeclamptic women and normal pregnancies. J Hypertens.
  3. Dymara-Konopka W, Laskowska M, Oleszczuk J. (2018). Preeclampsia—current management and future approach. Curr Pharm Biotechnol 19:786–796.
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  5. Hauspurg A, Sutton EF, Catov JM, Caritis SN. (2018). Aspirin effect on adverse pregnancy outcomes associated with stage 1 hypertension in a high-risk cohort. Hypertension 72:202–207. 
  6. Luger RK, Kight BP. (2020). Hypertension in pregnancy. StatPearls. Retrieved July 1, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430839/ 
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  8. Carson, M. (2018). Hypertension and Pregnancy. Emedicine. Retrieved July 1, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/261435-overview#a4

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