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Doenças Hipertensivas da Gravidez

As doenças hipertensivas da gravidez incluem hipertensão crónica, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, hipertensão gestacional e síndrome de hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas (HELLP, pela sigla em inglês). Estas síndromes representam um risco significativo para a grávida e o feto. A hipertensão é definida como uma pressão arterial> 140/90 mm Hg e pode ser diagnosticada antes (crónica) ou após (gestacional) a 20ª semana de gestação. A pré-eclâmpsia é a hipertensão gestacional com proteinúria ou lesão de órgão-alvo. A eclâmpsia diz respeito à pré-eclâmpsia com a presença de convulsões. A síndrome HELLP é uma manifestação grave de pré-eclâmpsia que leva à hemólise, plaquetas baixas e lesão hepática. O tratamento é com anti-hipertensores e sulfato de magnésio para profilaxia de convulsões. O tratamento definitivo para todos as doenças hipertensivas da gravidez é o parto.

Última atualização: 14 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • As doenças hipertensivas complicam 5%–10% das gestações.
  • Pré-eclâmpsia:
    • Ocorre em 2%–8% em todas as gestações
    • A incidência é 1.5 a 2 vezes maior na primeira gravidez.
  • 20%–25% das mulheres com hipertensão crónica desenvolvem pré-eclâmpsia durante a gravidez.
  • 1% das gestações são complicadas por hipertensão crónica.
  • 5%–6% das gestações são complicadas por hipertensão gestacional.
  • 70% das mulheres com crise eclâmptica irão sofrer de complicações maternas, com morbilidade que pode chegar aos 14%.

Etiologia

  • Fatores de alto risco:
    • História de pré-eclâmpsia
    • História de hipertensão crónica
    • Diabetes
    • Doença renal
    • Doenças autoimunes
    • Gestação múltipla
  • Fatores de risco moderado:
    • Nuliparidade
    • > 10 anos entre gestações
    • IMC > 30
    • Baixo estatuto socioeconómico
    • Raça afro-americana
    • História familiar de pré-eclâmpsia em familiar de 1º grau
    • Idade materna avançada (≥ 35 anos no momento do parto)
    • Restrição de Crescimento Fetal (RCF)
  • Fatores de risco na progressão para pré-eclâmpsia:
    • História de pré-eclâmpsia
    • História da síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas na gravidez)
    • Gestação gemelar e múltipla
    • IMC > 30
    • Mulheres > 35 anos
    • Mães pela 1ª vez
    • História familiar

Fisiopatologia

Hipertensão na gravidez

A fisiopatologia completa das doenças hipertensivas na gravidez não é completamente compreendida, mas a maioria das teorias envolve o tópico da invasão endotelial citotrofoblástica.

Hipertensão na gravidez

Hipertensão na gravidez

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Pré-eclâmpsia e síndrome HELPP

  • Remodelação defeituosa da artéria espiral → hipoperfusão placentária → vasoconstrição sistémica e disfunção endotelial → hipertensão → proteinúria e/ou lesão de órgãos-alvo
  • HELLP é uma extensão da pré-eclâmpsia
    • Pode estar intimamente relacionada com a síndrome hemolítico-urémica atípica
    • Lesão endotelial com depósitos de fibrina → microangiopatia trombótica → anemia hemolítica microangiopática (MAHA, pela sigla em inglês) + dano hepático + ativação e consumo de plaquetas → trombocitopenia + enzimas hepáticas elevadas

Eclâmpsia

  • Mal compreendida, mas frequentemente considerada multifatorial
  • Acredita-se que as convulsões sejam causadas por vasoespasmo cerebral e edema cerebral.
  • A encefalopatia hipertensiva também pode desempenhar um papel importante.

Apresentação Clínica

Hipertensão crónica

  • Assintomática
  • PA sistólica > 140 mmHg e/ou PA diastólica > 90 mmHg
  • Começa antes da 20ª semana de gestação
  • Muitas vezes preexistente
  • Sem proteinúria
  • Sem lesão de órgão-alvo

Hipertensão gestacional

  • Assintomática
  • PA sistólica > 140 mmHg e/ou PA diastólica > 90 mmHg
  • Começa após a 20ª semana de gestação
  • Sem história de hipertensão preexistente
  • Sem proteinúria
  • Sem lesão de órgão-alvo

Pré-eclâmpsia

  • Ocorre entre 20 semanas de gestação e até 6 semanas pós-parto.
  • Hipertensão gestacional com proteinúria ou lesão de órgão-alvo
  • Muito comum em grávidas gravemente doentes
  • Sintomas cerebrais
    • Cefaleia severa
    • Alteração do estado de consciência
  • Sintomas visuais
    • Escotoma
    • Fotofobia
    • Visão turva
    • Cegueira temporária
  • Edema pulmonar
    • Dispneia
    • Crepitações
  • Lesão renal com edema periférico
  • Lesão hepática com dor no quadrante superior direito (QSD)
Momento do início da pré-eclâmpsia

Tempo do início da pré-eclâmpsia

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Eclâmpsia

  • Pré-eclâmpsia com presença de convulsões
  • Outros sintomas:
    • Cefaleias occipitais ou frontais persistentes
    • Visão turva
    • Fotofobia
    • Dor epigástrica ou QSD
    • Alteração do estado de consciência

Síndrome HELLP

  • Manifestação de pré-eclâmpsia (não é uma doença em separado).
  • Sintomas de pré-eclâmpsia (proteinúria e/ou lesão de órgão-alvo) mais:
    • Hemólise
      • Palidez
      • Mal-estar
    • Enzimas hepáticas (Liver) elevadas
      • Dor QSD
      • Náuseas e vómitos
    • Plaquetas baixas (Low)
  • Pode causar hematoma hepático que sofre rutura→ hemoperitoneu

Diagnóstico

  • A hipertensão é uma medição da PA em 2 ocasiões separadas, com pelo menos 4 horas de intervalo:
    • PA sistólica ≥ 140 mm Hg e/ou
    • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
  • A hipertensão crónica é a hipertensão diagnosticada em < 20 semanas de gestação.
  • A hipertensão gestacional é a hipertensão diagnosticada com ≥ 20 semanas de gestação, quando a PA estava previamente normal.
  • A pré- eclâmpsia é a hipertensão gestacional com proteinúria ou lesão de órgão-alvo.
    • Critérios de proteinúria:
      • Amostra de urina de 24 horas ≥ 300 mg de proteína ou
      • Relação proteína/creatinina em urina ocasional única ≥ 0,3
      • Tira-teste de 2+ (usar somente se os outros métodos quantitativos não estiverem disponíveis)
    • Se apresentação sem proteinúria, deve cumprir 1 dos seguintes critérios:
      • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
      • Insuficiência renal (o dobro da creatinina basal ou creatinina sérica> 1,1 mg/dL)
      • Edema pulmonar
      • Alteração da função hepática (AST/ALT> 2 vezes o limite superior do normal)
      • Cefaleia de início recente que não responde a fármacos e não tem outra causa conhecida.
  • A eclâmpsia consiste em critérios de pré-eclâmpsia mais convulsões:
    • Crises tónico-clónicas generalizadas
    • Desde o intraparto até 72 horas pós-parto
    • Secundária a pré-eclâmpsia não tratada e/ou subtratada
  • A síndrome HELLP é uma forma grave de pré-eclâmpsia com:
    • Hemólise, com:
      • LDH> 600 UI/L
      • ↑ Bilirrubina
      • Esquizócitos no esfregaço de sangue
      • Anemia
    • ↑ Enzimas hepáticas, com AST e/ou AST> 2 vezes o limite superior do normal
    • ↓ Contagem de plaquetas, com trombocitopenia (< 100.000)

Tratamento

Prevenção

  • Quando está presente 1 fator de alto risco ou ≥ 2 fatores de risco moderado
  • Profilaxia com aspirina 81 mg entre 12 e 28 semanas e contínuo até o parto.

Tratamento

O tratamento definitivo da hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP é o parto.

  • As terapias de 1ª linha para controlo da PA incluem:
    • Labetalol
    • Hidralazina
    • Nifedipina
  • A nitroglicerina pode ser usada no edema pulmonar.
  • Fármacos teratogénicos para PA (contraindicados na gravidez):
    • IECAs (inibidores da enzima conversora de angiotensina)
    • ARAs (antagonistas dos recetores de aldosterona)
    • Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides
  • Achados anormais em qualquer uma das seguintes avaliações podem exigir parto pré-termo:
    • Ecografia para monitorização fetal:
      • RCF
      • Descolamento da placenta
      • Fluxo sanguíneo placentário/umbilical insuficiente
    • Outros exames:
    • Nonstress teste fetal
    • Avaliação do índice de líquido amniótico
  • Em doentes com pré-eclâmpsia:
    • A profilaxia de convulsões com magnésio não é indicada até após o parto.
      • Administrar 6 g de sulfato de magnésio IV com infusão de 1-2 g/hora.
      • Monitorizar cuidadosamente e manter a infusão para sinais de toxicidade por magnésio ou lesão renal.
      • Sinais de toxicidade do magnésio: perda dos reflexos patelares, taquipneia devido à fraqueza dos músculos respiratórios
    • Entre 24 e 33 semanas, é indicada terapia com corticoideds para promover a maturidade pulmonar fetal.

Complicações

  • Hemorragia intracraniana
  • Edema pulmonar
  • Insuficiência renal
  • Coagulopatia
  • Hemólise
  • Lesão hepática
  • Trombocitopenia
  • RCF
  • Oligoâmnios
  • Descolamento prematuro da placenta
  • Estado fetal não tranquilizador

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome antifosfolipídico: estado de hipercoagulação adquirido, criado a partir de um mecanismo autoimune subjacente que cria um estado pró-coagulante na doente. A maioria das doentes tem abortos recorrentes. O diagnóstico é feito pelos achados laboratoriais dos respetivos anticorpos, e a base do tratamento é a anticoagulação.
  • Coartação da aorta: definida como o estreitamento da aorta entre o arco aórtico e a bifurcação ilíaca. Crianças e adultos apresentam sintomas de hipoperfusão e/ou hipertensão. Os achados clássicos incluem um atraso sanguíneo radiofemoral/braquiofemoral e diminuição da PA nos membros inferiores. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. A cirurgia é o tratamento a realizar o mais precoce possível para evitar complicações da hipertensão.
  • Síndrome de Cushing: hipercortisolismo resultante de exposição crónica ao excesso de glucocorticoides. As características clínicas típicas da síndrome de Cushing incluem obesidade central, pele fina e contundente, estrias abdominais, hipertensão secundária, hiperglicemia e fraqueza muscular proximal. O diagnóstico é feito pelos níveis elevados de cortisol. As opções de tratamento dependem da causa e podem incluir cirurgia ou terapia médica.
  • Mola hidatiforme: devido ao edema quístico das vilosidades coriónicas e proliferação do epitélio coriónico. A mola hidatiforme é uma doença trofoblástica gestacional resultante do crescimento trofoblástico placentário anormal. O diagnóstico é confirmado pelos níveis séricos elevados de beta-hCG e achados ecográficos, dependentes da doença. O tratamento é principalmente através da dilatação e curetagem e/ou metotrexato.
  • Hipertiroidismo: causado pela sobreprodução sustentada e libertação de hormonas tiroideias T 3 e/ou T 4. As características clínicas da tireotoxicose são principalmente devidas a um aumento na taxa metabólica e hiperatividade do sistema nervoso simpático. O hipertiroidismo é diagnosticado pelos níveis baixos de TSH e níveis elevados de T 4 e T 3. Dependendo da etiologia e apresentação clínica, pode ser tratada farmacologicamente, com cirurgia ou radiação com iodo.

Referências

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. (2019). ACOG Practice Bulletin no. 203: Chronic hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 133:e26–e50.
  2. Colussi G, Catena C, Driul L, et al. (2020). Secondary hyperparathyroidism is associated with postpartum blood pressure in preeclamptic women and normal pregnancies. J Hypertens.
  3. Dymara-Konopka W, Laskowska M, Oleszczuk J. (2018). Preeclampsia—current management and future approach. Curr Pharm Biotechnol 19:786–796.
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  5. Hauspurg A, Sutton EF, Catov JM, Caritis SN. (2018). Aspirin effect on adverse pregnancy outcomes associated with stage 1 hypertension in a high-risk cohort. Hypertension 72:202–207. 
  6. Luger RK, Kight BP. (2020). Hypertension in pregnancy. StatPearls. Retrieved July 1, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430839/ 
  7. Timpka S, Markovitz A, Schyman T, Mogren I, Fraser A, Franks PW, Rich-Edwards JW. (2018). Midlife development of type 2 diabetes and hypertension in women by history of hypertensive disorders of pregnancy. Cardiovasc Diabetol. 17(1):124
  8. Carson, M. (2018). Hypertension and Pregnancy. Emedicine. Retrieved July 1, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/261435-overview#a4

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