Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Descripción General

Clasificación y definiciones

• La hipertensión es la elevación de la PA:
  • PA sistólica ≥ 140 mm Hg; y/o
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
• Hipertensión crónica es la hipertensión diagnosticada a < 20 semanas de edad gestacional (EG).
• Hipertensión gestacional es la hipertensión diagnosticada a ≥ 20 semanas de edad gestacional cuando la PA era previamente normal.
• Preeclampsia/eclampsia/HELLP es un espectro de hipertensión gestacional con proteinuria y/o daño de órganos diana:
  • Preeclampsia sin características de severidad:
    • Anteriormente denominada «preeclampsia leve».
    • Hipertensión gestacional con proteinuria
    • No hay signos o síntomas que sugieran daños en los órganos finales
  • Preeclampsia con características de severidad:
    • Anteriormente denominada «preeclampsia grave»
    • Hipertensión gestacional con síntomas adicionales o hallazgos de laboratorio que sugieren daños en los órganos finales
  • Eclampsia: preeclampsia con convulsiones
  • Síndrome HELLP: preeclampsia con hemólisis, plaquetas bajas y/o disfunción hepática

Epidemiología

• Los trastornos hipertensivos complican el 5%-10% de los embarazos.
• Hipertensión crónica:
  • Se produce en el 1% de los embarazos.
  • El 20%-25% de las mujeres con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia durante el embarazo.
• Hipertensión gestacional: se produce en el 5%-6% de los embarazos
• Preeclampsia/eclampsia/HELLP:
  • Ocurre en el 2%-8% de todos los embarazos
  • La incidencia es 1,5-2 veces mayor en los primeros embarazos.
• El 70% de las mujeres que tienen una crisis eclámptica sufrirán complicaciones maternas, con una morbilidad que alcanza el 14%.

Factores de riesgo

Factores de alto riesgo:

• Antecedentes de preeclampsia
• Situaciones que reducen el flujo sanguíneo uteroplacentario y/o provocan enfermedades vasculares:
  • Antecedentes de hipertensión crónica
  • Diabetes
  • Enfermedad renal
  • Enfermedad autoinmune
  • Gestación múltiple

Factores de riesgo moderados:

• Nuliparidad
• 10 años entre embarazos
• IMC > 30
• Nivel socioeconómico bajo
• Raza afroamericana
• Antecedentes familiares de preeclampsia en un familiar de primer grado
• Edad materna avanzada (≥ 35 años en el momento del parto)
• Restricción del crecimiento intrauterino

Fisiopatología

Hipertensión en el embarazo

La fisiopatología completa de los trastornos hipertensivos en el embarazo no se comprende del todo, pero la mayoría de las teorías implican un problema con la invasión endotelial citotrofoblástica.

Preeclampsia y síndrome HELLP

• Patogénesis sospechada en la preeclampsia:
  • Remodelación defectuosa de las arterias espirales del endometrio→
  • Hipoperfusión placentaria →
  • Liberación de numerosos factores de la placenta hacia la circulación materna →
  • Vasoconstricción sistémica y disfunción endotelial →
  • Hipertensión →
  • Proteinuria y/o daño de órganos diana
• El síndrome HELLP es una extensión de la preeclampsia
  • Puede estar estrechamente relacionado con el síndrome hemolítico urémico atípico
  • Fisiopatología sospechada del síndrome de HELLP:
    • Lesión endotelial con depósitos de fibrina →
    • Microangiopatía trombótica →
    • Anemia hemolítica microangiopática + inflamación hepática + activación y consumo de plaquetas →
    • Trombocitopenia + elevación de enzimas hepáticas

Eclampsia

• Escasamente entendida, pero comúnmente se piensa que es multifactorial
• Se cree que las convulsiones son causadas por vasoespasmo cerebral y edema cerebral.
• La encefalopatía hipertensiva también puede desempeñar un papel importante.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Todos los trastornos se diagnostican utilizando criterios clínicos definidos. Los criterios incluyen el momento de la presentación, la PA, la presencia o ausencia de proteinuria y la presencia de síntomas o hallazgos de laboratorio que sugieran daños en los órganos finales.

Hipertensión crónica

• Asintomática
• Criterios de PA:
  • PA sistólica ≥ 140 mm Hg y/o
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
  • Medida en 2 ocasiones separadas, con al menos 4 horas de diferencia
• Comienza antes de la semana 20 de gestación
• A menudo existe antes del embarazo
• No hay proteinuria de novo o daño de órgano diana
• Los individuos pueden desarrollar una preeclampsia superpuesta si hay un aumento significativo de la PA o evidencia de nuevos daños en los órganos finales.

Hipertensión gestacional

• Asintomática
• Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg
• Comienza durante o después de la semana 20 de gestación
• Sin antecedentes de hipertensión preexistente
• No hay proteinuria o daños en órganos diana

Preeclampsia SIN criterios de severidad

Hipertensión gestacional con proteinuria:

• Asintomática
• Ocurre entre la semana 20 de edad gestacional y hasta 6 semanas postparto.
• Criterios de hipertensión (en 2 lecturas, al menos 4 horas aparte):
  • Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg, pero <160 mm Hg; y/o
  • Presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg, pero < 110 mm Hg
• Criterios de proteinuria:
  • Recolección de orina de 24 horas ≥ 300 mg de proteínas o
  • Relación proteína/creatinina en orina al azar ≥ 0,3
  • Lectura de tira reactiva de ≥ 2+ (utilizar sólo si no se dispone de otros métodos cuantitativos)

Preeclampsia CON criterios de severidad

Hipertensión gestacional con lecturas de PA aún más elevadas y/o signos/síntomas de daño en los órganos diana:

• Frecuentemente (pero no siempre) sintomática
• Ocurre entre las 20 semanas de gestación y hasta las 6 semanas postparto
• Criterio diagnóstico #1: PA en «rango severo» con proteinuria (mismos criterios de proteinuria que los anteriores):
  • PA sistólica ≥ 160 mm Hg; y/o
  • PA diastólica ≥ 110 mm Hg
  • No es necesario esperar 4 horas para confirmar el diagnóstico antes de iniciar la terapia
• Criterios diagnósticos #2: PA en «rango leve» (140‒159 mm Hg/90‒109 mm Hg) y al menos 1 de los siguientes criterios (signos/síntomas de posible daño de órganos diana) con o sin proteinuria:
  • Criterios de laboratorio:
    • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000) Deterioro de la función hepática (AST/ALT > 2 veces el límite superior de la normalidad)
    • Insuficiencia renal (creatinina al doble de la basal o > 1,1 mg/dL)
  • Síntomas cerebrales:
    • Cefalea intensa
    • Alteración del estado mental
  • Síntomas visuales
    • Escotomas
    • Fotofobia
    • Visión borrosa
    • Ceguera temporal
  • Edema pulmonar: se presenta con disnea; se confirma con una radiografía de tórax
  • Dolor en el cuadrante superior derecho y/o epigástrico
• Otros posibles hallazgos (no diagnósticos):
  • Edema periférico
  • Náuseas/vómitos
  • Oliguria
  • Accidente cerebrovascular

Eclampsia

• Una manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo.
• Las convulsiones pueden ser:
  • Tónico- clónicas generalizadas
  • Focales
  • Multifocales
• Las convulsiones a menudo son precedidas por signos premonitorios (e.g., cefalea, cambios en la visión)
• Más de ⅓ de los individuos no muestran los hallazgos clásicos de la preeclampsia antes del 1er evento convulsivo
• Los mismos síntomas potenciales que la preeclampsia con características graves

Síndrome HELLP

Una forma de preeclampsia severa con:

• Hemolysis (hemólisis)
  • Síntomas:
    • Palidez
    • Malestar
  • Hallazgos de laboratorio:
    • ↑LDH (> 2x el límite superior de la normalidad)
    • ↑ Bilirrubina
    • Esquistocitos en el frotis de sangre periférica
    • Anemia
• Elevated Liver enzymes (Enzimas hepáticas elevadas)
  • Síntomas:
    • Dolor en el cuadrante superior derecho
    • Náuseas y vómitos
  • Hallazgos de laboratorio: ↑ AST y/o ALT (> 2 x el límite superior de la normalidad)
  • Puede causar un hematoma hepático que se rompe → hemoperitoneo
• Low Platelets (Plaquetas bajas):
  • Síntomas: La hemorragia clínica es posible pero infrecuente.
  • Hallazgos de laboratorio: Trombocitopenia (< 100 000)

Para las guardias: evaluación clínica práctica

Buscar trastornos hipertensivos del embarazo en la clínica o en un entorno de emergencia:

• Evalúe la PA.
• Pregunte por los principales «síntomas de preeclampsia»:
  • Cefalea
  • Dificultad para respirar
  • Cambios visuales
  • Dolor en el cuadrante superior derecho
• Pida análisis de preeclampsia:
  • Relación proteína:creatinina en orina en una muestra de orina al azar
  • Hemograma
  • LDH
  • Pruebas de función hepática: AST, ALT
  • Pruebas de la función renal: creatinina
• Confirmar el bienestar fetal, normalmente con una prueba de no estrés.
• Iniciar una recolecta de orina de 24 horas si el diagnóstico no está claro.

Tratamiento

El tratamiento definitivo de la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la eclampsia y el HELLP es el parto.

Prevención

• Se utiliza cuando hay 1 factor de alto riesgo o ≥ 2 factores de riesgo moderado
• Profilaxis con 81 mg de aspirina iniciando entre las semanas 12 y 28, y continuada hasta el parto.

Manejo de la presión arterial

La presión arterial debe controlarse con agentes antihipertensivos:

• Las terapias de 1ra línea para el control de la presión arterial incluyen:
  • Labetalol
  • Hidralazina
  • Nifedipino
• La nitroglicerina puede utilizarse en el edema pulmonar.
• Medicamentos teratogénicos para la presión arterial (contraindicados en el embarazo):
  • IECA
  • ARA
  • Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Manejo anteparto

• Los protocolos exactos varían según el diagnóstico y la edad gestacional.
• Pruebas de bienestar fetal:
  • Pruebas de no estrés seriadas
  • Ultrasonidos seriados para:
    • Crecimiento fetal
    • Evaluación del flujo sanguíneo de la placenta mediante Doppler
    • Evaluación del volumen de líquido amniótico
  • Evaluaciones periódicas de la progresión de la enfermedad:
    • Presión arterial
    • Preguntar al individuo sobre el desarrollo de los síntomas clave de la preeclampsia
    • Laboratorios de preeclampsia

Momento del parto

El momento del parto depende del control de la PA y de la gravedad de la enfermedad. En general, las personas deben dar a luz (ya sea por inducción del parto o por parto por cesárea por indicaciones obstétricas estándar) en los siguientes momentos

• Hipertensión crónica: 37-40 semanas de edad gestacional
• Hipertensión gestacional y preeclampsia sin características graves: 37 WGA
• Preeclampsia con características graves y síndrome HELLP:
  • En el momento del diagnóstico si es ≥ 34 semanas de edad gestacional
  • Basado en el juicio clínico si < 34 semanas de edad gestacional
• Eclampsia: en el momento del diagnóstico, independientemente de la edad gestacional
• Nota: Si se anticipa un parto prematuro, está indicado un curso de corticoides para promover la madurez pulmonar del feto.

Manejo intraparto

En todas las pacientes:

• Manejo intraparto obstétrico estándar
• Monitorización cardiotocográfica fetal continua
• Atención cuidadosa a la administración de fluidos → pacientes con riesgo ↑ de edema pulmonar
• Vigilar y tratar las PA de «rango severo» con antihipertensivos IV:
  • Labetalol IV
  • Hidralazina IV

Profilaxis anticonvulsivante:

• Indicada en:
  • Preeclampsia con características graves
  • Síndrome de HELLP
  • Eclampsia
• Generalmente no está indicado en:
  • Hipertensión crónica
  • Hipertensión gestacional
  • Preeclampsia sin características de severidad
• Medicación: sulfato de magnesio en infusión intravenosa continua
  • Contraindicaciones: miastenia gravis
  • Rango terapéutico: niveles de magnesio de 4,8-8,4 mg/dL
  • Requiere un ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal
  • Signos/síntomas de toxicidad por magnesio:
    • Pérdida de reflejos tendinosos profundos (se produce a partir de 8,5-12 mg/dL)
    • Dificultad para respirar (la parálisis pulmonar se produce con 12-16 mg/dL)
    • Paro cardíaco (ocurre a > 30 mg/dL)
  • Antídoto: gluconato de calcio

Tratamiento de la eclampsia

• Cuidados maternos:
  • Colocar a la paciente en posición lateral
  • Administrar O₂ suplementario
  • Proteger a la paciente de traumatismos (e.g., elevar las barandillas de la cama)
  • Tratar la hipertensión severa (si está presente) con antihipertensivos IV
  • Sulfato de magnesio (IV si se dispone de acceso, IM si no hay acceso IV)
  • Inicio inmediato del parto
  • La vía (inducción del parto o cesárea) depende de la estabilidad de la madre, la edad gestacional, la evaluación del bienestar fetal y la situación clínica general
  • Nota: la bradicardia fetal puede durar hasta 5 minutos después de una convulsión

Complicaciones

Complicaciones maternas:

• Hemorragia intracraneal
• Edema pulmonar
• Insuficiencia renal
• Coagulopatía (e.g., CID)
• ↑ Riesgo de enfermedad en etapas posteriores de la vida:
  • Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares
  • Diabetes

Complicaciones fetales:

• RCIU
• Oligohidramnios
• Desprendimiento de placenta
• Estado fetal no tranquilizador que requiere parto por cesárea
• Parto pretérmino

Comparación de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo