Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen la hipertensión crónica, la preeclampsia/eclampsia, la hipertensión gestacional y el síndrome de hemólisis con elevación de las enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas (HELLP, por sus siglas en inglés). Estos síndromes suponen un riesgo importante para la mujer embarazada y su feto. La hipertensión se define como una presión arterial > 140/90 mm Hg y puede diagnosticarse antes (crónica) o después (gestacional) de las 20 semanas de gestación. La preeclampsia es la hipertensión gestacional con proteinuria o daños en los órganos diana. La eclampsia es una preeclampsia con convulsiones. El síndrome HELLP es una manifestación grave de la preeclampsia que provoca hemólisis, disminución de las plaquetas y lesiones hepáticas. El tratamiento es con antihipertensivos y sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones. El tratamiento definitivo de todos los trastornos hipertensivos del embarazo es el parto.

Última actualización: 17 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Los trastornos hipertensivos complican el 5%–10% de los embarazos.
  • Preeclampsia:
    • Ocurre en el 2%–8% de todos los embarazos
    • La incidencia es 1,5–2 veces mayor en los 1ros embarazos.
  • El 20%–25% de las mujeres con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia durante el embarazo.
  • El 1% de los embarazos se complican por la hipertensión crónica.
  • 5%–6% de los embarazos se complican con hipertensión gestacional.
  • El 70% de las mujeres que tienen una convulsión eclámptica sufrirán complicaciones maternas, con una morbilidad que alcanza hasta el 14%.

Etiología

  • Factores de alto riesgo:
    • Antecedentes de preeclampsia
    • Antecedentes de hipertensión crónica
    • Diabetes
    • Enfermedad renal
    • Enfermedad autoinmune
    • Gestación múltiple
  • Factores de riesgo moderado:
    • Nuliparidad
    • > 10 años entre embarazos
    • IMC > 30
    • Bajo nivel socioeconómico
    • Raza afroamericana
    • Antecedentes familiares de preeclampsia en un familiar de 1er grado
    • Edad materna avanzada (≥ 35 años en el momento del parto)
    • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Factores de riesgo en la progresión hacia la preeclampsia:
    • Antecedentes de preeclampsia
    • Antecedentes de síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas en el embarazo)
    • Gestación gemelar y múltiple
    • IMC > 30
    • Mujeres > 35 años
    • Madres primerizas
    • Antecedentes familiares

Fisiopatología

Hipertensión en el embarazo

La fisiopatología completa de los trastornos hipertensivos en el embarazo no se comprende del todo, pero la mayoría de las teorías implican un problema con la invasión endotelial citotrofoblástica.

Hipertensión en el embarazo

Hipertensión en el embarazo

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Preeclampsia y síndrome HELLP

  • Remodelación defectuosa de la arteria espiral → hipoperfusión placentaria → vasoconstricción sistémica y disfunción endotelial → hipertensión → proteinuria y/o daño de órganos diana
  • El síndrome HELLP es una extensión de la preeclampsia
    • Puede estar estrechamente relacionado con el síndrome hemolítico urémico atípico
    • Lesión endotelial con depósitos de fibrina → microangiopatía trombótica → anemia hemolítica microangiopática + daño hepático + activación y consumo de plaquetas → trombocitopenia + elevación de enzimas hepáticas

Eclampsia

  • Escasamente entendida, pero comúnmente se piensa que es multifactorial
  • Se cree que las convulsiones son causadas por vasoespasmo cerebral y edema cerebral.
  • La encefalopatía hipertensiva también puede desempeñar un papel importante.

Presentación Clínica

Hipertensión crónica

  • Asintomática
  • Presión arterial sistólica > 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica > 90 mm Hg
  • Comienza antes de la semana 20 de gestación
  • A menudo preexistente
  • No hay proteinuria
  • No hay daños en los órganos diana

Hipertensión gestacional

  • Asintomática
  • Presión arterial sistólica > 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica > 90 mm Hg
  • Comienza después de la semana 20 de gestación
  • Sin antecedentes de hipertensión preexistente
  • No hay proteinuria
  • No hay daños en los órganos diana

Preeclampsia

  • Se produce entre las 20 semanas de gestación y hasta 6 semanas después del parto.
  • Hipertensión gestacional con proteinuria o daños en los órganos diana
  • Muy común entre las mujeres embarazadas críticamente enfermas
  • Síntomas cerebrales
    • Cefalea intensa
    • Alteración del estado mental
  • Síntomas visuales
    • Escotoma
    • Fotofobia
    • Visión borrosa
    • Ceguera temporal
  • Edema pulmonar
    • Disnea
    • Crepitantes
  • Insuficiencia renal con edema periférico
  • Deterioro hepático con dolor en el cuadrante superior derecho
Momento de aparición de la preeclampsia

Momento de aparición de la preeclampsia

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Eclampsia

  • Preeclampsia con presencia de convulsiones
  • Otros síntomas:
    • Cefaleas occipitales o frontales persistentes
    • Visión borrosa
    • Fotofobia
    • Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho
    • Alteración del estado mental

Síndrome HELLP

  • Manifestación de la preeclampsia (no es un trastorno independiente).
  • Síntomas de preeclampsia (proteinuria y/o daño de órganos diana) más el acrónimo «HELLP» (en inglés):
    • Hemolysis (hemólisis)
      • Palidez
      • Malestar
    • Elevated Liver enzymes (enzimas hepáticas elevadas)
      • Dolor en cuadrante superior derecho
      • Náuseas y vómitos
    • Low Platelets (plaquetas bajas)
  • Puede causar un hematoma hepático que se rompe → hemoperitoneo

Diagnóstico

  • La hipertensión es una medición de la presión arterial en 2 ocasiones distintas, con un intervalo de al menos 4 horas con:
    • Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y/o
    • Presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg
  • La hipertensión crónica es la que se diagnostica con < 20 semanas de gestación.
  • La hipertensión gestacional es la hipertensión diagnosticada a las ≥ 20 semanas de gestación cuando la presión arterial era previamente normal.
  • La preeclampsia es la hipertensión gestacional con proteinuria o daños en los órganos diana.
    • Criterios de proteinuria:
      • Recolección de orina de 24 horas ≥ 300 mg de proteínas o
      • Cociente proteína/creatinina en orina vaciada única ≥ 0,3
      • Lectura de tira reactiva de 2+ (utilizar solo si no se dispone de otros métodos cuantitativos)
    • Si se presenta sin proteinuria, se debe cumplir 1 de los siguientes criterios:
      • Trombocitopenia (plaquetas < 100 000)
      • Insuficiencia renal (la creatinina basal se duplica o creatinina sérica > 1,1 mg/dL)
      • Edema pulmonar
      • Deterioro de la función hepática (aspartato aminotransferasa (AST)/alanina aminotransferasa (ALT) > 2 veces el límite superior de la normalidad)
      • Cefalea de nueva aparición que no responde a los medicamentos y no tiene una causa alternativa.
  • La eclampsia consiste en los criterios de la preeclampsia más las convulsiones:
    • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
    • Desde el intraparto hasta las 72 horas postparto
    • Secundaria a una preeclampsia no tratada y/o subtratada
  • El síndrome HELLP es una forma grave de preeclampsia con:
    • Hemólisis, con:
      • Lactato deshidrogenasa > 600 IU/L
      • ↑ Bilirrubina
      • Esquistocitos en frotis de sangre
      • Anemia
    • ↑ Enzimas hepáticas, con AST y/o ALT > 2 veces el límite superior de la normalidad
    • ↓ Recuento de plaquetas, con trombocitopenia (< 100 000)

Tratamiento

Prevención

  • Se utiliza cuando hay 1 factor de alto riesgo o ≥ 2 factores de riesgo moderado
  • Profilaxis con 81 mg de aspirina entre las semanas 12 y 28, y continuada hasta el parto.

Tratamiento

El tratamiento definitivo de la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP es el parto.

  • Las terapias de 1ra línea para el control de la presión arterial incluyen:
    • Labetalol
    • Hidralazina
    • Nifedipino
  • La nitroglicerina puede utilizarse en el edema pulmonar.
  • Medicamentos teratogénicos para la presión arterial (contraindicados en el embarazo):
    • IECA
    • ARA
    • Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
  • Los hallazgos anormales en cualquiera de las siguientes evaluaciones pueden requerir un parto temprano:
    • Ultrasonido para la monitorización fetal:
      • Restricción del crecimiento intrauterino
      • Desprendimiento prematuro de la placenta
      • Flujo sanguíneo placentario/umbilical deficiente
    • Otras pruebas:
    • Prueba sin estrés fetal
    • Evaluación del índice de líquido amniótico
  • En pacientes con preeclampsia:
    • La profilaxis de las convulsiones con magnesio no está indicada hasta después del parto.
      • Dosis de carga de 6 g de sulfato de magnesio intravenoso e infusión a 1–2 g/hora.
      • Monitorizar cuidadosamente y mantener la infusión para detectar signos de toxicidad por magnesio o insuficiencia renal.
      • Signos de toxicidad por magnesio: pérdida de reflejos rotulianos, taquipnea por debilidad de los músculos respiratorios
    • Entre las semanas 24 y 33, el tratamiento con esteroides está indicado para promover la madurez pulmonar del feto.

Complicaciones

  • Hemorragia intracraneal
  • Edema pulmonar
  • Insuficiencia renal
  • Coagulopatía
  • Hemólisis
  • Lesión hepática
  • Trombocitopenia
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Oligohidramnios
  • Desprendimiento prematuro de la placenta
  • Estado fetal no tranquilizador

Comparing Hypertensive Pregnancy Disorders

Table: Comparing hypertensive pregnancy disorders
Condition Timing of presentation Key features Management
Chronic hypertension < 20 wga
  • BP ≥ 140/90
  • Asymptomatic
  • BP control
  • Monitor for superimposed preeclampsia
  • Deliver at 37‒40 wga
Gestational hypertension ≥ 20 wga
  • BP ≥ 140/90
  • Asymptomatic
  • No proteinuria
  • Normal labs
  • BP control
  • Monitor for disease progression
  • Deliver at 37 wga
Preeclampsia without severe features 20 wga ‒ 6 weeks PP
  • BP: 140‒159/90‒109
  • Proteinuria present
  • Asymptomatic
  • Normal labs
  • Maternal and fetal monitoring
  • Deliver at 37 wga
  • No magnesium
Preeclampsia with severe features 20 wga ‒ 6 weeks PP
  • BP ≥ 160/110 with proteinuria OR
  • BP ≥ 140/90 with symptoms/abnormal labs
  • Maternal and fetal monitoring
  • Deliver at 34 wga (or earlier)
  • Magnesium
HELLP syndrome 20 wga ‒ 6 weeks PP
  • Abnormal lab findings
  • BP may be normal or elevated
  • Symptoms may or may not be present
  • Same as preeclampsia with severe features
Eclampsia 20 wga ‒ 6 weeks PP
  • Seizures
  • Other findings of preeclampsia
  • Magnesium
  • Maternal/fetal stabilization
  • Delivery

Referencias

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. (2019). ACOG Practice Bulletin no. 203: Chronic hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 133:e26-e50.
  2. Colussi G, Catena C, Driul L, et al. (2020). Secondary hyperparathyroidism is associated with postpartum blood pressure in preeclamptic women and normal pregnancies. J Hypertens.
  3. Dymara-Konopka W, Laskowska M, Oleszczuk J. (2018). Preeclampsia—current management and future approach. Curr Pharm Biotechnol 19:786-796.
  4. (2020). Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 135:1492-1495.
  5. Hauspurg A, Sutton EF, Catov JM, Caritis SN. (2018). Aspirin effect on adverse pregnancy outcomes associated with stage 1 hypertension in a high-risk cohort. Hypertension 72:202–207.
  6. Luger RK, Kight BP. (2020). Hypertension in pregnancy. StatPearls. Retrieved July 1, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430839/
  7. Timpka S, Markovitz A, Schyman T, Mogren I, Fraser A, Franks PW, Rich-Edwards JW. (2018). Midlife development of type 2 diabetes and hypertension in women by history of hypertensive disorders of pregnancy. Cardiovasc Diabetol. 17(1):124
  8. Carson, M. (2018). Hypertension and Pregnancy. Emedicine. Obtenido el 1 de julio de 2021, de https://emedicine.medscape.com/article/261435-overview#a4

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