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Doenças do Metabolismo de Aminoácidos

Os aminoácidos são os blocos de construção das proteínas, cuja produção é uma cascata enzimática regulada de forma rigorosa. As doenças das enzimas envolvidas no metabolismo de aminoácidos são muitas vezes graves e apresentam-se no início da vida. Os erros congénitos no metabolismo de aminoácidos devem-se a uma síntese ou degradação deficiente. Nos Estados Unidos, os recém-nascidos são rotineiramente examinados no nascimento a doenças comuns no metabolismo de aminoácidos, que incluem fenilcetonúria (PKU, pela sigla em inglês), leucinose, homocistinúria, tirosinemia e alcaptonúria. Os sintomas destas doenças apresentam-se frequentemente no início da vida. Embora o tratamento varie, a maioria destas doenças requer mudanças dietéticas e algumas requerem suplementação proteica ou outros regimes de medicação.

Última atualização: May 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Fenilcetonúria

Descrição Geral

A fenilcetonúria (PKU, pela sigla em inglês) é uma doença hereditária que provoca um aumento dos níveis de fenilalanina no organismo devido à incapacidade de metabolizar este aminoácido.

Fisiopatologia

  • Mutações no gene da fenilalanina hidroxilase (PAH), que codifica a PAH, uma enzima que converte a fenilalanina em tirosina
  • Um defeito na HAP leva à acumulação de fenilalanina (na maioria dos casos os níveis de tirosina são normais ou ligeiramente baixos).
  • Níveis elevados de fenilalanina causam danos nas vias de matéria branca e mielina (mecanismo desconhecido), levando a défices neurológicos.
Classic phenylketonuria

A fenilcetonúria clássica (PKU) é causada por uma mutação no gene da fenilalanina hidroxilase (PAH).
Phe: fenilalanina
PAH: fenilalanina hidroxilase
Tyr: tirosina
HT-2: tirosinemia II
TAT: tirosina transaminase
pHPP: p-hidroxifenilpiruvato
HPD: p-hidroxifenilpiruvato desoxigenase
HT-3: tirosinemia III
HGA: ácido homogentísico
HGD: ácido homogentísico oxidase
AKU: alcaptonuria
MAA: 4-maleilacetoacetato
MAAI: 4-maleilacetoacetato isomerase
FAA: 4-fumarilacetoacetato
FAH: 4-fumarilacetoacetase
HT-1: tirosinemia I

Imagem por Lecturio.

Classificação

  • PKU clássica: muito pouca atividade do gene PAH e acumulação significativa de fenilalanina
  • PKU leve: acumulação menos severa de fenilalanina, alguma atividade do gene PAH presente

Sintomas

  • Os recém-nascidos não apresentam sintomas; a fenilalanina leva tempo a acumular-se.
  • Neurológicos:
    • Atrasos no desenvolvimento
    • Deficiência intelectual
    • Convulsões
    • Microcefalia
  • Comportamentais e psiquiátricos:
    • Problemas sociais
    • Problemas comportamentais e emocionais
    • Problemas de saúde mental
    • Hiperatividade
  • Ortopédicos: baixa densidade óssea
  • Dermatológicos
    • Erupções cutâneas (eczema)
    • Pele clara (devido à falta de melanina)
  • Outros: um odor a mofo no hálito ou na urina

Diagnóstico

  • Rastreio de PKU através da picada do calcanhar na 1.ª semana de vida
    • Medição dos níveis de aminoácidos, que mostram níveis elevados de fenilalanina e níveis baixos/normais de tirosina
    • Os resultados positivos devem ser confirmados com testes de acompanhamento.
  • Testes genéticos
    • Testes de portador nos pais para aconselhamento pré-natal
    • Testes pré-natais
Teste de fenilcetonúria

O sangue de um bebé de 2 semanas é recolhido para um rastreio de fenilcetonúria (PKU).

Imagem: “Phenylketonuria testing” by USAF Photographic Archives. Licença: Public Domain

Tratamento

Esta doença não tem cura e deve ser tratada com modificação na alimentação e medicação/suplementação.

  • Testes sanguíneos regulares para avaliar o nível de fenilalanina no sangue
  • Dieta pobre em fenilalanina, eliminando alimentos como soja, frango, camarão, nozes, peru e leguminosas.
  • Evitar produtos que contenham aspartame, uma vez que são convertidos em fenilalanina.
  • Fórmula de suplementação de proteínas:
    • Inclui o aminoácido tirosina
    • Inclui aminoácidos neutros grandes (por exemplo, valina)
  • Para adultos com mau controlo dos seus níveis fenilalanina, o fármaco pegvaliase está disponível e age como uma enzima que pode metabolizar a fenilalanina.

Cistinúria

Descrição Geral

A cistinúria é uma causa genética de cálculos renais devido à limitação no transporte renal de cistina. Há diminuição da reabsorção tubular proximal da cistina filtrada resultando no aumento da excreção urinária de cistina e na formação de cálculos de cistina.

Fisiopatologia

  • Defeitos genéticos:
    • Mutação do gene SLC3A1: codifica a proteína rBAT
    • Mutação do gene SLC7A9: codifica a proteína b⁰,+AT
    • Em condições não patológicas, as proteínas formam um heterodímero, que é responsável pelo transporte, no intestino delgado e no túbulo proximal renal, de:
      • Cistina
      • Ornitina
      • Arginina
      • Lisina
  • Padrão de hereditariedade: autossómica recessiva
  • Patologia macroscópica:
    • Ductos de Bellini com deposição de cristais de cistina
    • Ductos coletores medulares com deposição de fosfato de cálcio
    • Fibrose tubular renal intersticial
  • Os cristais de cistina formam-se em concentrações de urina alcalina

Sintomas

  • Os indivíduos apresentam-se com nefrolitíase na primeira infância ou adolescência:
    • Dor no flanco
    • Hematúria
    • Formação/passagem de cálculos
  • Predisposição para o desenvolvimento de doença renal crónica

Diagnóstico

Suspeita clínica:

  • Nefrolitíase que se apresenta na infância ou na adolescência
  • História familiar de nefrolitíase
  • História parental de formação de cálculos de cistina/cistinúria
  • Cálculos renais grandes (cálculos coraliformes)
  • Cálculos renais recorrentes

Testes confirmatórios:

  • Exames radiológicos para detetar cálculos:
    • Ecografia renal
    • TC abdominal/pélvica sem contraste
  • Teste de cianeto-nitroprussiato
    • Quando adicionado a urina que contém cistina → alteração da cor para roxo
    • Indica níveis de cistina urinária > 75 mg/L
  • Análise de cálculos renais → predominância de cristais de cistina
  • Microscopia da urina → cristais hexagonais de cistina característicos
  • Testes genéticos para mutações SLC3A e/ou 1SLC7A9

Tratamento

  • Medidas conservadoras:
    • Hidratação > 2-3 L/dia
    • Dieta baixa em sódio
    • Dieta pobre em proteína animal
  • Alcalinização da urina:
    • Usada como adjuvante às medidas conservadoras em casos resistentes
    • Suplementação com citrato de potássio/bicarbonato de potássio:
      • Deve ser feito 3x por dia
      • É necessária alcalinização diária para manter o pH urinário < 7.
    • Inicialmente usa-se testes de pH urinário domésticos para garantir a suplementação terapêutica
  • Fármacos com tiol
    • A tiopronina e a penicilamina-D são opções
    • A tiotropina é preferida (melhor tolerada)
    • Indicada após falência das medidas conservadoras
    • As medidas conservadoras devem ser mantidas em adição aos fármacos com tiol
  • Monitorização bioquímica:
    • A eficácia da terapêutica é monitorizada com colheita de urina de 24h a cada 3-6 meses até estabilização do regime terapêutico.
    • Deve fazer-se microscopia da urina para examinar a presença de cristais de cistina
  • Monitorização radiológica:
    • Ecografia renal a cada 3-6 meses em indivíduos assintomáticos:
      • Para detetar a formação de cálculos de novo
      • Para monitorizar a progressão de cálculos existentes
    • A TC sem contraste está reservada para indivíduos sintomáticos:
      • Para detetar cálculos renais não detetados na ecografia
      • Para determinar o tamanho/localização dos cálculos se se considerar intervenção cirúrgica
  • Intervenção cirúrgica:
    • Indicações emergentes:
      • Obstrução urinária aguda com suspeita clínica ou infeção do trato urinário
      • Obstrução bilateral com lesão renal aguda
      • Obstrução unilateral em indivíduo com um único rim funcionante
    • Indicações eletivas:
      • Cálculo ureteral > 10 mm
      • Dor intratável
      • Gravidez
      • Obstrução renal persistente
      • Infeção do trato urinário recorrente
    • Abordagens cirúrgicas:
      • A litotripsia por ondas de choque está reservada para cálculos < 1,5 cm
      • A ureteroscopia com extração está reservada para cálculos < 1,5 cm
      • A nefrolitotomia percutânea com litrotripsia por ultrassom ou laser é preferida em:
        • Cálculos maiores (> 1,5 cm)
        • Cálculos resistentes a litotripsia por ondas de choque ou ureteroscopia

Homocistinúria

Descrição Geral

A cistinúria é uma doença metabólica hereditária do metabolismo da metionina que resulta na elevação dos níveis plasmáticos e urinários de homocisteína e causa uma gama de manifestações clínicas.

Fisiopatologia

Há duas vias metabólicas normais da metionina:

  • Transsulfuração:
    • Catalizada pela cistationina β-sintase
    • Requre fosfato piridoxal (vitamina B6) como cofactor
  • Remetilação:
    • Catalizada tanto pela metionina sintase como pela betaina-homocisteína metiltransferase
    • Requer cobalamina (vitamina B12, o percussor da metilcobalamina)

A elevações dos níveis plasmáticos de homocisteína resultam primariamente de:

  • Defeitos genéticos:
    • Mutação da metilenototetrahidrofolato redutase (MTHFR):
      • Aproximadamente 30% da população dos EUA é heterozigótica para a mutação MTHFR.
      • Aproximadamente 10% da população dos EUA é homozigóica para a mutação MTHFR.
      • Por vezes ocorre com baixos níveis de folato
      • Mesmo com suplementação de folato, os homozigóticos têm níveis plasmáticos de folato mais baixos do que os não homozigóticos.
  • Padrão de hereditariedade: autossómica recessiva

Outras causas de elevação plasmática de homocisteína:

  • Défices vitamínicos:
    • A maior parte dos indivíduos com níveis aumentados de homocisteína têm níveis plasmáticos baixos de:
      • Folato
      • Vitamina B6
      • Vitamina B12
    • Mais comum em indivíduos com abuso de álcool
  • Doença renal crónica:
    • Diminuição da remoção renal de homocisteína
    • Diminuição do metabolismo renal de homocisteína
  • Fármacos:
    • Fibratos
    • Ácido nicotínico
    • Metformina
    • Metotrexato
  • Tabagismo

Sintomas

  • Alterações oculares:
    • Luxação do cristalino
    • Miopia
  • Osteopenia/osteoporose
  • Dificuldades de aprendizagem/atraso do desenvolvimento
  • Alterações musculoesqueléticas (características marfanoides):
    • Pectus excavatum
    • Pectus carinatum
    • Membros longos
    • Aumento do arco plantar
  • Trombofilia
  • Aterosclerose prematura

Diagnóstico

Suspeita clínica:

  • Parentes de 1º grau de indivíduos com homocistinúria
  • Crianças/adolescentes que se apresentam com:
    • Achados clínicos característicos
    • Atraso do desenvolvimento
    • Doença cardiovascular prematura
    • Tromboembolismo

Testes confirmatórios:

  • Rastreio neonatam em regiões com prevalência elevada
  • Níveis elevados de metionina na urina ou no sangue
  • Níveis elevados de homocisteína na urina ou no sangue
  • Teste genético para MTHFR

Tratamento

  • Suplementação com vitaminas:
    • Folato
    • Vitamina B6
    • Vitamina B12
  • Suspensão de fármacos agressores
  • Cessação tabágica
  • Tratar/minimizar os fatores de risco para doença tromboembólica e aterosclerose coronária

Tirosinemia

Descrição Geral

Uma doença genética que se manifesta quando há alterações do metabolismo da tirosina, um aminoácido envolvido na síntese das hormonas tiroideias, das catecolaminas e da melanina.

Fisiopatologia

Em condições não patológicas, a tirosina é metabolizada pelos hepatócitos e pelos túbulos renais proximais em acetoacetato (cetogénico) e fumarato (glucogénico).

Defeitos genéticos:

  • Tirosinemia hereditária 1 (HT1, pela sigla em inglês), também conhecida como tirosinemia hepatorrenal:
    • Défice de fumarilacetoacetato hidrolase → acumulação de fumarilacetoacetato (FAA)*
    • *O FAA tem uma semi-vida intracelular curta e, por isso, não é encontrado nos fluídos corporais dos indivíduos com HT1
    • Os principais metabolitos do FAA, succinilacetoacetato e succinilacetona, são libertados na circulação e podem ser medidos para diagnóstico:
      • O fumarilacetoacetato acumula-se nos hepatócitos e nas células dos túbulos renais proximais
      • Reage com a glutationa e com os grupos sulfidril das proteínas → dano oxidativo
      • Resulta em danos severos e progressivos do fígado e do rim
      • Aumento do risco de carcinoma hepatocelular
      • Padrão de hereditariedade autossómico recessivo
  • Tirosinemia hereditária 2 (HT2, pela sigla em inglês), também conhecida como tirosinemia oculocutânea ou síndrome de Richner-Hanhart: deficiência de tirosina aminotransferase → aumento da tirosina plasmática e dos metabolitos da tirosina:
    • A tirosina e os metabolitos acumulam-se no tecido ocular, na derme e no SNC
    • Padrão de hereditariedade autossómico recessivo
  • Tirosinemia hereditária 3 (HT3, pela sigla em inglês): deficiência de 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenase (HPPD, pela sigla em inglês):
    • Níveis de tirosina plasmática ligeiramente aumentados
    • A principal manifestação é a disfunção neurológica
    • Padrão de hereditariedade autossómico recessivo
  • Alcaptonúria (AKU, pela sigla em inglês): deficiência de ácido homogentísico dioxigenase → aumento dos níveis plasmáticos de ácido homogentísico:
    • Forma-se um pigmento que se deposita nos tecidos conjuntivos (ocronose)
    • Padrão de hereditariedade autossómico recessivo

Sintomas

HT1:

  • Os indivíduos afetados apresentam-se com:
    • Má progressão estaturo-ponderal
    • Hepatomegalia
    • Alterações neurológicas
  • Manifestações de disfunção hepática:
    • Hiperbilirrubinemia conjugada
    • Hipoglicemia
    • Alterações da coagulação/hemorragia
    • Icterícia
    • Ascite
    • Cirrose
  • Manifestações de disfunção neurológica:
    • Convulsões
    • Crises de dor neuropática
    • Vómitos/ileus paralítico
    • Fraqueza mscular
    • Fraqueza dos músculos respiratórios

HT2:

  • Os indivíduos afetados apresentam-se com:
    • Alterações oftalmológicas:
      • Úlceras da córnea
      • Queratite dendrítica
    • Alterações dermatológicas:
      • Placas hiperqueratóticas
      • Lesões papulares eritematosas
    • Défice cognitivo
  • Alguns indivíduos podem não manifestar sintomas até à idade adulta.

HT3:

  • Os indivíduos afetados apresentam-se com:
    • Ataxia
    • Convulsões
    • Atraso psicomotor
    • Défice intelectual
  • Sem outras manifestações sistémicas

AKU:

  • Por vezes assintomática na infância
  • A urina na fralda pode ser castanha ou preta após algumas horas
  • A ocronose manifesta-se na 3ª década de vida:
    • Depósitos cartilaginosos azulados
    • Esclera azul
  • Artrite ocronótica:
    • Calcificação progressiva, deposição de pigmento e enquilose das articulações
    • Perda de função articular progressiva
  • Perspiração pigmentada → roupa manchada

Diagnóstico

Suspeita clínica:

  • Antecedentes familiares
  • Doença hepática/renal inexplicada
  • Alterações neurológicas inexplicadas
  • Urina/perspiração hiperpigmentada (AKU)
  • Artrite inexplicada (AKU)

Testes confirmatórios:

  • Rastreio neonatal em regiões com prevalência elevada
  • Medição quantitativa dos aminoácidos plasmáticos
  • Aumento dos níveis plasmáticos ou urinários de:
    • Succinilacetona (patognomónico para HT1)
    • Ácido homogentísico (AKU)
    • Alfa-fetoproteína
    • Tirosina
    • Metionina
    • Compostos tirosil
  • Teste genético

Tratamento

  • Medidas conservadoras:
    • Tratamento com uma dieta pobre em proteínas e suplementação com fórmula proteica baixa em tirosina e/ou fenilalanina
    • A nitisinona, um inibidor da 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenase, é prescrito por vezes em adição às alterações dietéticas e à suplementação proteica para a HT1 e a AKU.
  • Transplante hepático para indivíduos refratários às medidas conservadoras

Acidemia Orgânica

Descrição Geral

Um grupo de doenças genéticas do metabolismo de aminoácidos envolvendo aminoácidos de cadeia ramificada como leucina, isoleucina e valina. Estas doenças são causados pela perturbação do metabolismo destes aminoácidos, resultando no acúmulo de metabolitos tóxicos que muitas vezes se espalham na urina.

Existem 4 tipos principais de acidemia orgânica:

  • Leucinose (também conhecida por doença da urina de xarope de ácer – MSUD, pela sigla em inglês)
  • Acidemia isovalérica
  • Acidemia metilmalónica
  • Acidemia propiónica

Fisiopatologia

  • Leucinose:
    • Causado por uma deficiência na alfa-cetoácidos de cadeia ramificada desidrogenase
  • Acidemia isovalérica:
    • Autossómica recessiva
    • Causada por uma mutação na ácido isovalérico-CoA desidrogenase
    • Previne a decomposição de leucina
  • Acidemia metilmalónica
    • Deficiência na metilmalonil-CoA mutase, na metilmalonil-CoA epimerase, ou numa enzima envolvida na síntese de adenosilcobalamina
    • Resulta na acumulação de ácido metilmalónico
  • Acidemia propiónica
    • Causada por propionil-CoA carboxilase defeituosa
    • Leva a uma acumulação de propionil-CoA
Organic acidemia

A fisiopatologia da acidemia metilmalónica é mais frequentemente devida à mutação da metilmalonil-CoA mutase ou da metilmalonil-CoA epimerase.

Imagem por Lecturio.

Sintomas

  • Leucinose
    • Sintomas apresentam-se nos primeiros 2 dias de vida.
    • Neurológicos:
      • Atraso no desenvolvimento
      • Má alimentação
      • Letargia
      • Irritabilidade
      • Hipertonia
      • Espasticidade
      • Convulsões
      • Coma
    • Ortopédicos: osteoporose
    • Gastrointestinais: pancreatite
    • Geniturinários: urina com cheiro doce
  • Acidemia isovalérica
    • Caracterizada por um odor distinto descrito como “pés suados”.
    • Gastrointestinais:
      • Náuseas
      • Vómitos
    • Neurológicos:
      • Convulsões
      • Apatia
      • Coma
      • Hipotonia
  • Acidemia metilmalónica
    • Os sintomas aparecem no 1.º ano de vida.
    • Neurológicos:
      • Encefalopatia
      • Convulsões
      • AVC
      • Má progressão estaturo-ponderal
      • Hipotonia
    • Geniturinários: insuficiência renal
    • Gastrointestinais:
      • Náuseas
      • Vómitos
    • Problemas respiratórios
  • Acidemia propiónica
    • Neurológicos:
      • Má alimentação
      • Hipotonia
      • Convulsões
    • Gastrointestinais:
      • Náuseas
      • Vómitos
      • Desidratação
    • Genitourinários: doença renal crónica
    • Cardiovasculares:
      • Miocardiopatia (dilatada e hipertrófica)
      • Distúrbios de condução

Diagnóstico

  • Leucinose:
    • Rastreio de recém-nascidos para medir a quantidade de aminoácidos de cadeia ramificada
    • Níveis de ácido orgânico na urina para confirmar
    • Testes genéticos para posterior confirmação e aconselhamento pré-natal
  • Acidemia isovalérica:
    • Rastreio urinário de recém-nascidos
    • Medições do nível de ácido orgânico em pacientes mais velhos
    • Ensaio da atividade de isovaleril-CoA desidrogenase em fibroblastos cutâneos em cultura como teste de confirmação
  • Acidemia metilmalónica:
    • Rastreio de recém-nascidos que mostra aumento de propionilcarnitina
    • O rastreio procura um nível elevado de ácido metilmalónico: Devem ser obtidos ácidos orgânicos da urina, aminoácidos plasmáticos, acilcarnitina plasmática, e homocisteína total plasmática.
  • Acidemia propiónica: diagnosticada pela deteção de níveis elevados de metabolitos de ácido propiónico (por exemplo, 3-hidroxipropionato) na urina e no soro

Tratamento

  • Leucinose:
    • Modificação alimentar
      • Dieta sem proteína
      • Uso de uma alimentação pobre nos aminoácidos leucina, valina e isoleucina, que não são decompostos nos pacientes.
    • Descompensação metabólica aguda:
      • São necessárias infusões de glicose.
      • Injeções de insulina que promovam o anabolismo
    • Terapia cirúrgica: O transplante do fígado é eficaz na leucinose clássica sem sintomas neurológicos.
  • Acidemia isovalérica:
    • Alterações alimentares para reduzir a quantidade de leucina
    • Pacientes com manifestações agudas da doença recebem glicina ou carnitina.
  • Acidemia metilmalónica:
    • Dieta pobre em proteínas
    • Suplementação de carnitina
    • Suplementação de cianocobalamina
    • Em alguns casos graves, o transplante renal ou hepático é considerado.
  • Acidemia propiónica:
    • Dieta pobre em proteínas
    • Suplementação proteica com metionina, trionina, valina, isoleucina e carnitina
    • Antibióticos para ⅓ de cada mês (remove a flora que pode aumentar os níveis de proteína)

Relevância Clínica

  • Homocistinúria: doença metabólica hereditária da metionina devido a uma deficiência de cistationina beta-sintase ou metionina sintase, que leva a uma deficiência em vitamina B6, vitamina B12 ou folato. O diagnóstico é feito pela deteção de níveis elevados de metionina, ou homocisteína, na urina ou no sangue. Os pacientes são tratados com vitamina B6, e alguns pacientes podem mudar a sua dieta para reduzir a quantidade de enxofre que ingerem. Os pacientes que aderem ao tratamento não têm nenhuma redução na expectativa de vida.
  • Tirosinemia: uma doença genética caracterizado por falhas na decomposição da tirosina. A acumulação de tirosina e dos seus subprodutos nos tecidos e órgãos pode levar a sérios problemas de saúde. Os pacientes podem ter disfunção hepática ou renal como resultado da tirosinemia. Os pacientes são frequentemente diagnosticados através de um teste de rastreio de recém-nascidos. O tratamento é com uma dieta pobre em proteínas e uma fórmula de suplementação proteica. Um inibidor da 4-hidroxifenilpiruvariose, a nitisinona, é frequentemente prescrito, além de alterações dietéticas e suplementação proteica.
  • Alcaptonúria: uma doença autossómica recessiva devido a uma mutação no gene HGD. A alcaptonúria leva à acumulação de ácido homogentístico. Os pacientes apresentam urina escura. As complicações incluem osteoartrose, nefrolitíase e doença cardíaca valvular. O diagnóstico é feito através da recolha de urina de 24 horas. Os pacientes são tratados com suplementação de vitamina C, restrição alimentar de certas proteínas e nitisinona. Embora a alcaptonúria seja uma doença grave, os pacientes não morrem prematuramente devido a esta doença.

Referências

  1. Williams, RA, Mamotte, CD, & Burnett, JR. (2008). Phenylketonuria: An inborn error of phenylalanine metabolism. The Clinical Biochemist. Reviews, 29(1), 31–41.
  2. Blackburn, P.R, Gass, JM, Vairo, F, Farnham, KM, Atwal, HK, Macklin, S, Klee, EW, & Atwal, PS. (2017). Maple syrup urine disease: Mechanisms and management. The Application of Clinical Genetics, 10, 57–66.
  3. Loots DT. (2009). Isovaleric acidemia. In: Lang F. (eds) Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-29676-8_983.
  4. Fraser, JL, & Venditti, CP. (2016). Methylmalonic and propionic acidemias: Clinical management update. Current Opinion in Pediatrics, 28(6), 682–693. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000422.
  5. Grünert, SC, Müllerleile, S, De Silva, L, Barth, M, Walter, M, Walter, K, Meissner, T, Lindner, M, Ensenauer, R, Santer, R, Bodamer, OA, Baumgartner, MR, Brunner-Krainz, M, Karall, D, Haase, C, Knerr, I, Marquardt, T, Hennermann, JB, Steinfeld, & R, Beblo. (2013). Propionic acidemia: Clinical course and outcome in 55 pediatric and adolescent patients. Orphanet Journal of Rare Diseases, 8, 6. https://doi.org/10.1186/1750-1172-8-6.

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