Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Doença Ulcerosa Péptica

A Doença ulcerosa péptica (DUP) refere-se às ulcerações da espessura total da mucosa duodenal ou gástrica. As úlceras formam-se quando a exposição ao ácido e às enzimas digestivas supera os mecanismos de defesa da mucosa. As etiologias mais comuns são a infeção por Helicobacter pylori ( H. pylori ) e o uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar-se com dor abdominal, náuseas e saciedade precoce. A doença ulcerosa péptica geralmente responde bem ao tratamento médico, que consiste na erradicação do H. pylori, na eliminação de fatores de risco e em inibidores da bomba de protões (IBPs). Se não for tratada, pode levar a hemorragia, perfuração, obstrução do trato de saída gástrico e cancro gástrico.

Última atualização: 5 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma úlcera péptica é um defeito da mucosa na parede do estômago ou duodeno que atinge a muscularis mucosa.

Epidemiologia

  • Incidência:
    • Doença ulcerosa péptica (DUP) não complicada: 1 caso por 1.000 pessoas-ano na população em geral
    • Complicações de DUP: 0,7 casos por 1.000 pessoas-ano na população em geral
  • Úlceras duodenais > Úlceras gástricas (3:1)
  • Afeta homens e mulheres de igual forma
  • As úlceras duodenais ocorrem, em média, 2 décadas antes das úlceras gástricas.
  • As taxas de DUP têm caído nas últimas décadas.

Etiologia

  • Infeção:
    • Helicobacter pylori ou H. pylori (mais comum):
      • 80%–90% úlceras duodenais
      • 70%–80% úlceras gástricas
    • Vírus:
      • Vírus Herpes simplex (HSV)
      • Citomegalovírus (CMV)
    • Infeções raras:
      • Tuberculose (TB)
      • Sífilis
      • Mucormicose
  • Fármacos:
    • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs; mais comum)
    • Fármacos associados a DUP ou que implicam risco aumentado de DUP pela combinação com AINEs:
      • Bisfosfonatos
      • Clopidogrel
      • Corticoides
      • Espironolactona
    • Quimioterapia
    • Sirolimus
    • Micofenolato mofetil
    • Cloreto de Potássio
  • Hormonal:
    • Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)
    • Hiperplasia / hiperfunção das células G do antro (gastrite)
  • Pós-cirurgia:
    • Exclusão do antro
    • Bypass gástrico
  • Isquemia: uso de cocaína
  • Doenças crónicas descompensadas:
    • Cirrose
    • Insuficiência renal
    • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
    • Estadia prolongada na unidade de cuidados intensivos (UCI) por qualquer motivo
  • Idiopática
  • Outras causas raras:
    • Pâncreas anular
    • Sarcoidose
    • Doença de Crohn
    • Radiação

Fatores de risco

Em muitos casos, as etiologias listadas não são suficientes para desenvolver DUP. Fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de DUP:

  • Tabagismo
  • Álcool
  • Stress (por doença grave, psicológico)
  • Dieta
  • Predisposição genética
  • Grupos sanguíneos A e O

Fisiopatologia

Localização anatómica das úlceras

  • Úlcera duodenal: úlcera localizada no duodeno, geralmente no bulbo duodenal (1ª parte)
  • Úlcera gástrica: úlcera no revestimento do estômago, geralmente na curvatura menor, perto da junção entre a mucosa do fundo e do antro (ou tipo I)
Tabela: Classificação das úlceras gástricas por localização (classificação de Johnson modificada)
Tipo Localização Nível de ácido
I Curvatura menor do estômago, na incisura angular Baixo a normal
II Corpo gástrico; coexiste com úlcera duodenal Elevado
III No antro pilórico (a menos de 3 cm do piloro) Elevado
IV Úlcera gastroesofágica proximal Normal
V Em qualquer parte do estômago (induzida por aspirina / AINEs) Normal
Componentes anatómicos do estômago

Componentes anatómicos do estômago

Imagem de Lecturio.

Fisiopatologia

  • Estômago e duodeno:
    • Normalmente expostos a um ambiente tóxico (ácido + pepsina)
    • O desequilíbrio entre os agentes agressores e os mecanismos de defesa leva à DUP.
  • Defesas que previnem a lesão da mucosa:
    • Camada de muco, bicarbonato e fosfolípidos
    • Camada epitelial (cuja reparação é regulada pelas prostaglandinas)
    • Defesas subepiteliais (fluxo sanguíneo da mucosa para fornecimento de nutrientes e oxigénio bem como eliminação dos agentes nocivos)
  • Mecanismos dos agentes agressores:
    • Secreção de ácido gástrico aumentada:
      • Gastrite ou inflamação por H. pylori: ↑ ácido gástrico, inibe a somatostatina, ↓ muco
      • Inibição da COX 1 pelos AINEs → ↓ prostaglandinas (↓ muco, ↓ fluxo sanguíneo da mucosa, ↓ proliferação epitelial)
      • Inibição da COX 2 pelos AINEs → atrasa a cicatrização
    • Secreção duodenal de bicarbonato diminuída (em doentes com úlceras duodenais)
    • Efeitos de outras etiologias ou fatores de risco:
      • Tabagismo → ↑ secreção de ácido, ↓ prostaglandinas
      • Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) → ↑ gastrina
      • Lesão cerebral → aumento da pressão intracraniana → sobrestimulação do nervo vago → ↑ ácido gástrico (Úlcera de Cushing)
      • Queimadura (stress) → volume reduzido e necrose celular → descamação da mucosa gástrica → disfunção da barreira ( Úlcera de Curling )
Doença ulcerosa péptica

Desenvolvimento de DUP no estômago e duodeno

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

Assintomática

  • 70% dos doentes com DUP
  • Adultos mais velhos
  • Doentes a tomar AINEs
  • As complicações, como hemorragia ou perfuração, podem ser a 1ª manifestação clínica, sem sintomas antecedentes.

Sintomática

  • Dor abdominal:
    • Epigástrica com irradiação para os quadrantes superiores esquerdo ou direito
    • Por vezes irradia para as costas
    • Dor clássica de úlcera duodenal: 2–5 horas após a refeição e durante a noite (quando o ácido é secretado na ausência de alimentos)
    • Por vezes exacerbada pela alimentação (úlceras do canal pilórico)
  • Outros sintomas:
    • Náuseas / vómitos
    • Saciedade precoce
    • Sensação de plenitude / meteorismo pós-prandial
    • Eructações

Diagnóstico

História

Revisão dos fatores de risco mais comuns:

  • Utilização de AINEs / aspirina
  • Utilização concomitante de fármacos de alto risco
  • Doença crónica subjacente
  • Cirurgia ou irradiação gástrica prévias

Estudo laboratorial

  • Anemia (hemorragia oculta e / ou má absorção de ferro)
  • Níveis elevados de gastrina em jejum (se houver suspeita de Síndrome de Zollinger-Ellison)

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

  • Exame de diagnóstico mais preciso
  • Achados:
    • Úlcera gástrica:
      • Lesões discretas da mucosa, geralmente solitárias, com base lisa e com aspeto “punched-out”.
      • As lesões benignas têm bordas arredondadas e lisas (em oposição às bordas irregulares observadas nas lesões malignas).
      • Geralmente na curvatura menor
    • Úlcera duodenal:
      • Pequenas lesões da mucosa, frequentemente <1 cm
      • Observadas geralmente na 1ª parte do duodeno
  • Indicações para biópsia:
    • Suspeita de malignidade (massa ulcerada, margens irregulares, pregas anormais da mucosa)
    • Qualquer úlcera gástrica em áreas de elevada incidência de cancro gástrico
    • Se houver suspeita de etiologia incomum (por exemplo, sarcoidose)
    • Biópsia da mucosa gástrica do antro e do corpo (para além da própria úlcera) para deteção de H. pylori
Endoscopia de lesões ulceradas

Vista endoscópica de lesões ulceradas duodenal (esquerda) e gástrica (direita)

Imagem: “F0002” do Department of Surgery, King Fahad Specialist Hospital, Dammam, Saudi Arabia. Licença: CC BY 2.0, e Imagem: “F1” do Department of Psychosomatic Internal Medicine, Health Sciences University of Hokkaido, Japan. Licença: CC BY 2.0 , editado por Lecturio.

Testes para o H. pylori

  • Não invasivos:
    • Teste do antigénio fecal:
      • Para diagnóstico inicial
      • Para confirmar a erradicação
    • Teste respiratório da ureia:
      • O doente ingere ureia marcada radioativamente por via oral.
      • A urease produzida pelo H. pylori divide a ureia e liberta CO2 .
      • O CO2 radioativo é detetado na respiração.
    • Serologia:
      • Deteção da IgG sérica contra o H. pylori
      • Baixa precisão
      • A IgG permanece positiva após a erradicação.
  • Invasivos (requerem uma amostra da mucosa gástrica):
    • Teste de urease por biópsia:
      • A urease produzida pelo H. pylori liberta amónia a partir da ureia.
      • O pH alcalino altera a cor de um reagente de pH.
    • Histologia:
      • A precisão é melhorada por colorações (imunohistoquímicas, corante de Giemsa)
      • Veem-se bacilos gram-negativos curvos e flagelados.
    • Cultura e sensibilidade da bactéria

Tratamento

Modificação de fatores de risco

  • Descontinuar os AINEs.
  • Cessação tabágica e do consumo de álcool e drogas.
  • Dieta pouco condimentada e de fácil digestão

Fármacos

  • Erradicação do H. pylori:
    • Combinação de um esquema de antibióticos com inibidores da bomba de protões (IBPs):
      • Terapêutica tripla: IBP + claritromicina + amoxicilina ou metronidazol
      • Terapêutica quádrupla com bismuto: IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol
    • Confirmar a erradicação do H. pylori após o tratamento.
  • IBPs:
    • Úlceras não complicadas:
      • Administrado por 2 semanas (mais antibioterapia para H. pylori se positivo)
      • Mais tempo se o doente tiver indicação para tratamento de manutenção
    • Úlceras complicadas (hemorragia, penetração, obstrução ou perfuração):
      • Úlcera duodenal: 4-8 semanas
      • Úlcera gástrica: 8-12 semanas (necessária confirmação da cicatrização da úlcera)
      • Mais tempo se o doente tiver indicação para tratamento de manutenção
    • Tratamento de manutenção:
      • Se os AINEs ou aspirina necessitam de ser continuados
      • Úlcera gigante (> 2 cm)
      • H. pylori negativo, úlceras AINE-negativas
      • DUP recorrente (> 2 / ano)

Repetição da endoscopia

  • Úlceras duodenais:
    • Normalmente não é necessária
    • Se os sintomas persistirem com tratamento > 4 semanas
    • Se houver evidência de hemorragia ativa
  • Úlceras gástricas:
    • Sintomas persistentes apesar de 8 a 12 semanas de tratamento médico
    • Etiologia não esclarecida
    • Úlcera gigante (> 2 cm)
    • Úlcera suspeita de malignidade na 1ª endoscopia (mesmo com a biópsia negativa).
    • Evidência de hemorragia ativa
    • Falência na erradicação da infeção por H. pylori
    • Fatores de risco para cancro gástrico:
      • Idade > 50
      • H. pylori
      • História familiar
      • Imigrantes de áreas endémicas (Japão, Coreia)
      • Atrofia gástrica, metaplasia / displasia, adenoma

Tratamento cirúrgico

  • Pouco comum porque o tratamento médico é muito eficaz
  • Indicações para cirurgia:
    • Tratamento das complicações:
      • Hemorragia
      • Perfuração
      • Obstrução do trato de saída gástrico
    • DUP refratária ao tratamento médico
    • Não adesão ou efeitos adversos intoleráveis dos fármacos
  • Princípios cirúrgicos:
    • Prevenir complicações da úlcera: resseção da úlcera
    • Reduzir a secreção de ácido: vagotomia, antrectomia
    • Minimizar os distúrbios fisiológicos pós-operatórios: piloroplastia para facilitar o esvaziamento gástrico após a vagotomia
  • Procedimentos:
    • Vagotomia altamente seletiva: apenas são seccionados os ramos vagais que estimulam a secreção de ácido.
    • Vagotomia e drenagem (piloroplastia ou gastrojejunostomia)
    • Procedimentos que envolvem a resseção parcial do estômago:
      • Vagotomia e antrectomia: remove a porção do estômago produtora de ácido
      • Gastrectomia parcial: remove a porção do estômago que contém a úlcera gástrica
      • Reconstrução necessária na gastrectomia parcial: por anastomose gastroduodenal (Billroth I) ou gastrojejunal (Billroth II)

Complicações

Hemorragia gastrointestinal

  • Os doentes apresentam-se com hematemeses e / ou melenas.
  • Pode ser crónica / de baixo grau e apresentar-se como anemia
  • A hemorragia aguda é, geralmente, intervencionada endoscopicamente.
  • Lesão de Dieulafoy: malformação vascular no estômago (submucosa) que ulcera e causa hemorragia maciça
  • A cirurgia pode ser necessária se não for possível o controlo endoscópico.

Perfuração

  • Início súbito de dor abdominal difusa e intensa, peritonite e taquicardia
  • É necessária cirurgia emergente.

Penetração

  • Perfuração contida ou perfuração para o espaço retroperitoneal
  • Os sintomas não são tão pronunciados como numa perfuração livre; início subagudo
  • Frequentemente resulta na formação de um abcesso ou em fístulas para os órgãos adjacentes (cólon, árvore biliar, vasos sanguíneos)

Obstrução do trato de saída gástrico

  • Obstrução mecânica pela inflamação e cicatrização / fibrose peri-pilórica
  • O tratamento de primeira linha é a erradicação do H. pylori e IBP.
  • Dilatação endoscópica se falência do tratamento médico
  • Cirurgia como último recurso

Cancro gástrico

  • Adenocarcinoma
  • MALToma (tecido linfóide associado à mucosa)
  • Ambos associados à infeção crónica e gastrite atrófica por H. pylori
Achados de uma úlcera péptica na eda

A: endoscopia digestiva alta de uma úlcera gástrica aberta com um vaso exposto
B: úlcera gástrica sem hemorragia ativa

Imagem: “F1” do Department of Psychosomatic Internal Medicine, Health Sciences University of Hokkaido, Japan. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico Diferencial

  • Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): pode-se apresentar com regurgitação, sensação de ardor epigástrico / subesternal, indigestão e eructação recorrentes. O mecanismo da doença envolve um relaxamento inapropriado do esfíncter esofágico inferior. A doença de refluxo gastroesofágico pode causar dano na mucosa do esófago distal devido à exposição ao ácido gástrico.
  • Cancro gástrico: pode ser assintomático nos estadios iniciais, mas geralmente apresenta-se com meteorismo, saciedade precoce, disfagia, perda ponderal e fadiga relacionada com o cancro. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia.
  • Gastrite: inflamação da mucosa gástrica. A infeção por H. pylori é também a etiologia mais comum. A gastrite pode coexistir com a DUP e apresenta-se com dor epigástrica, náuseas e dispépsia. A endoscopia pode mostrar irritação / atrofia da mucosa, mas sem ulcerações de toda a espessura da parede.
  • Colecistite / colelitíase: cálculos biliares que obstruem o ducto cístico com ou sem inflamação da vesícula biliar associada. A apresentação mais comum é a dor no quadrante superior direito e epigástrica, náuseas e vómitos. Frequentemente associadas a dor à palpação do quadrante superior direito ou subcostal. O diagnóstico é feito por ecografia.
  • Gastroenterite viral: doença aguda auto-limitada associada a dor abdominal difusa, vómitos e diarreia. Também pode estar associada a febre. A diarreia aquosa é uma caraterística típica.
  • Pancreatite: inflamação do pâncreas. A pancreatite pode ser aguda ou crónica e geralmente cursa com dor epigástrica com irradiação dorsal, náuseas, vómitos e distensão abdominal /meteorismo. As análises sanguíneas mostrarão níveis elevados de amilase e lipase.
  • Síndrome coronária aguda: apresenta-se com dor torácica, sendo geralmente descrita como um aperto pré-cordial que pode irradiar para o pescoço, ombro, mandíbula, dorso, abdómen superior ou qualquer um dos membros superiores. A síndrome coronária aguda pode, por vezes, apresentar-se sobretudo como dor subesternal / epigástrica, pelo que é importante manter um alto índice de suspeição. Um eletrocardiograma irá revelar alterações devido à isquemia / enfarte do miocárdio.

Referências

  1. Vakil, N.B. (2020). Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis. Recuperado a 27 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Vakil, N.B. (2020). Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology, and pathogenesis. Retirado a 27 de novembro de 2020, de https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-epidemiology-etiology-and-pathogenesis
  3. Vakil, N.B. (2020). Peptic ulcer disease: Treatment and secondary prevention. Recuperado a 27 de novembro de 2020, de https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-treatment-and-secondary-prevention
  4. Vakil, N.B. (2020). Overview of complications of peptic ulcer disease. Obtido a 27 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/overview-of-complications-of-peptic-ulcer-disease

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details