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Doença Renal Poliquística Autossómica Recessiva

A doença renal poliquística (PKD) é uma doença genética hereditária que leva ao desenvolvimento de vários quistos, preenchidos por líquido, nos rins. Os 2 tipos principais de PKD são a doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD), frequentemente diagnosticada no período pré-natal ou logo após o nascimento, e a doença renal poliquística autossómica dominante (ADPKD), diagnosticada na idade adulta. A doença renal poliquística autossómica recessiva é principalmente caracterizada por dilatações quísticas dos ductos coletores renais e dilatação do ducto biliar intra-hepático com fibrose hepática. O diagnóstico é feito através do exame objetivo e ecografia. O tratamento requer uma abordagem multidisciplinar para retardar a progressão da doença renal através do controlo da hipertensão, proteinúria e sintomas. O prognóstico da ARPKD depende da idade de apresentação, juntamente com o grau de envolvimento hepático e renal. Os doentes que progridem para doença renal em estadio terminal (ESRD) irão precisar de terapia renal de substituição.

Última atualização: 31 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A doença renal poliquística (PKD) afeta cerca de 500.000 pessoas nos Estados Unidos. A doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD) (anteriormente conhecida como PKD infantil), é um dos 2 principais tipos de PKD.

  • Prevalência: 1 por 20.000 nados vivos
  • ⅓ presente antes de 1 ano de vida
  • ⅓ presente entre 1–20 anos
  • ⅓ presente depois dos 20 anos

Etiologia

  • ARPKD: autossómico recessivo
  • Uma mutação no:
    • PKHD1 no cromossoma 6p21 OU:
      • Codifica fibrocistina (proteína da grande membrana integral) encontrada nos ductos coletores corticais e medulares do rim e nas células do ducto biliar hepático
      • Defeito na fibrocistina → disfunção dos cílios renais
    • DZIP1L (menos comum):
      • Localizado no segundo “locus” para ARPKD
      • A apresentação inclui rins hiperecogénicos aumentados e hipertensão arterial

Apresentação Clínica

Manifestações gerais

As manifestações variam com a idade e afetam:

  • Rins:
    • Dilatações quísticas dos ductos coletores
    • Microquistos <2 mm de tamanho
    • Função renal afetada
  • Sistema hepatobiliar: dilatação do ducto biliar intra-hepático e fibrose hepática

Pré-natal e neonatal

  • Pode ser detetado no período pré-natal (por volta das 24 semanas de gestação):
    • Rins aumentados
    • Podem ser observados quistos renais.
    • Oligoamnios e ausência de urina na bexiga fetal
  • Sequência de Potter, devido a oligoamnios severo e ao efeito compressivo de rins aumentados:
    • Deformidades posicionais dos membros
    • Anomalias craniofaciais
    • Hipoplasia pulmonar
    • Condicionamento do crescimento
    • Dificuldades na alimentação
  • Manifestações renais:
    • Abdómen protuberante devido a rins aumentados bilateralmente
    • Insuficiência renal crónica ou mesmo doença renal em estadio terminal (ESRD)
    • Hipertensão arterial
    • Hiponatremia
  • Dificuldade respiratória: observada em 50% dos pacientes devido a insuficiência pulmonar e hipoplasia
Arpkd

Doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD):
a) Bebé com abdómen distendido devido a rins volumosos, o que leva a problemas respiratórios e morte precoce
b) Situs abdominal de um doente ARPKD com morte perinatal com rins simetricamente aumentados na sua configuração reniforme

Imagem: “Fig. 2” por Carsten Bergmann. Licença: CC BY 2.0

Infância

Nos primeiros 3 anos, os sobreviventes do período neonatal experimentam uma melhoria temporária da função renal, seguida de um declínio.

  • Manifestações renais:
    • Abdómen protuberante devido a rins aumentados bilateralmente
    • Poliúria e polidipsia (geralmente os primeiros sinais de insuficiência renal)
    • Hipertensão arterial
    • Acidose metabólica
    • Infeções recorrentes do trato urinário (ITUs)
    • Anomalias urinárias, como:
      • Proteinúria
      • Glucosúria
      • Hiperfosfatúria
      • Excreção aumentada de magnésio na urina
    • Progressão para DRC:
      • Formação de quistos e fibrose
      • Diminuição da função renal
  • Manifestações hepáticas:
    • Pode ser uma característica proeminente da ARPKD em doentes que se apresentam com idade mais avançada
    • Pode-se apresentar com hepatomegalia
    • Fibrose hepática congénita
    • Insuficiência hepática
    • Hipertensão portal
  • Outros achados: condicionamento do crescimento e desenvolvimento neurológico, hipertrofia ventricular esquerda

Diagnóstico

Exame objetivo

  • Avaliar para síndrome de Potter.
  • Avaliar a presença de rins palpáveis.
  • Desconforto abdominal à palpação
  • Avaliar as manifestações pulmonares ou hepáticas da doença.

Imagiologia

  • Ecografia abdominal:
    • Rins:
      • Rins hiperecogénicos aumentados bilateralmente
      • Diferenciação corticomedular pobre
      • Numerosos quistos minúsculos e dilatação ductal
    • Fígado:
      • Hepatomegalia
      • Quistos hiperecogénicos
      • Dilatação dos ductos biliares principais e ductos intra-hepáticos periféricos
  • Ressonância magnética ou tomografia computorizada (TC) para caracterização adicional da doença, ou se achados ecográficos inconclusivos:
    • RM: aumento renal com microquistos num padrão radial hiperintenso no córtex e medula
    • TC: não é a escolha inicial devido à radiação
Ecografia do rim direito que mostra doença renal poliquística autossómica recessiva

Ecografia do rim direito que mostra doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD):
ecogenicidade difusamente aumentada, perda de diferenciação corticomedular e múltiplos microquistos no parênquima renal

Imagem: “Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease” por Shogan PJS. Licença: CC BY 4.0

Testes genéticos

  • O diagnóstico é inconclusivo após a obtenção da imagiologia.
  • Diagnóstico pré-natal
  • Aconselhamento genético (determinar os portadores familiares da mutação no gene PKHD1)

Tratamento e Prognóstico

Abordagem do tratamento

Tratamento pré-natal (se detetado precocemente):

  • Monitorização com ecografia a cada 2-3 semanas (verificar o tamanho renal e o volume de líquido amniótico)
  • Planeamento de terapia intensiva neonatal

Tratamento neonatal:

  • Cuidados de suporte respiratório (em caso de dificuldade respiratória devido a hipoplasia pulmonar)
  • Ventilação mecânica
  • Monitorizar / controlar a função renal e eletrólitos séricos
  • Inibidor ACE para hipertensão
  • Restrição de fluidos para hiponatremia
  • Alimentação com sonda nasogástrica para dificuldades de alimentação
  • Diálise se ESRD
  • Nefrectomia se absolutamente necessária para a sobrevivência

Infância e tratamento infantil:

  • Monitorizar a função renal.
  • Monitorizar do estado hepático:
    • Verificar a existência de sinais de hipertensão portal.
    • Ecografia abdominal anual
  • Pode exigir alimentação suplementar para intolerância alimentar e crescimento
  • Inibidor da ECA ou ARA para controlo da pressão arterial
  • Tratar complicações (por exemplo, ITU)
  • Transplante de rim para ESRD
  • Pode ser necessário um transplante hepático

Prognóstico

  • Afetado principalmente pelo grau de envolvimento renal e hepático (geralmente dependente da idade de apresentação)
  • Pior prognóstico (taxa de mortalidade de 30%): apresentação em recém-nascido com doença renal grave e insuficiência pulmonar
  • Sobrevivência após o primeiro mês:> 80% de sobrevivência após os 15 anos
Doença renal poliquística autossómica recessiva

Doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD) num feto:
À esquerda, observa-se uma amostra do rim direito medindo 10 × 7 × 4 cm. A superfície de corte é esponjosa com baixa diferenciação corticomedular. Existem vários quistos minúsculos, alguns em ângulo reto com a superfície cortical.
À direita, uma fotomicrografia mostra vários quistos revestidos por uma única camada de células epiteliais cuboidais baixas com mesênquima peritubular espesso. Os glomérulos são normais (H&E, 40x).

Imagem: “Autosomal recessive polycystic kidney” por Department of Urology, Kasturba Medical College, Manipal, India. Licença: CC BY 2.0

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Comparação

Os 2 tipos principais de PKD são a doença renal poliquística autossómica dominante (ADPKD) e a ARPKD.

Tabela: ADPKD vs. ARPKD
ADPKD ARPKD
Hereditariedade Autossómica dominante Autossómica recessiva
Genes envolvidos PKD1, PKD2 PKHD1
Proteínas associadas Policistina-1, policistina-2 Fibrocistina
Idade de apresentação Idade adulta Pré-natal, neonatal, bebé
Características clínicas
  • Função renal afetada
  • Rins aumentados
  • Aneurisma cerebral
  • Quistos hepáticos e pancreáticos
  • Diverticulose do cólon
  • Hérnias abdominais
  • Função renal afetada
  • Rins aumentados
  • Dilatação do ducto biliar intra-hepático e fibrose hepática
  • Hipoplasia pulmonar
Morfologia macroscópica e patológica
  • Rins grandes, superfície cheia de quistos, arquitetura renal distorcida
  • Quistos redondos de tamanhos variados (microcistos e macrocistos)
  • Nefrónios funcionantes entre os quistos
  • Rins grandes, superfície lisa, forma geral dos rins preservada
  • Microquistos (geralmente <2 mm), tubulares (afeta os ductos e túbulos coletores), que irradiam da medula para o córtex
  • Dilatação de dutos coletores
Achados da ecografia Quistos múltiplos (com base na idade):
  • <40 anos: ≥ 3
  • 40-59 anos: ≥ 2 cada rim
  • 60 anos e acima: ≥ 4 cada rim
  • Rins ecogénicos aumentados
  • Diferenciação corticomedular pobre
  • Vários quistos minúsculos
ADPKD: doença renal poliquística autossómica dominante
ARPKD: doença renal poliquística autossómica recessiva

Diagnóstico Diferencial

  • Quistos simples benignos múltiplos: quistos renais assintomáticos encontrados em crianças. Os quistos aumentam em número com a idade. Doentes sem PKD geralmente não apresentam hematúria macroscópica, dor no flanco ou insuficiência renal. É recomendado tratamento conservador.
  • Doença quística renal adquirida: a doença renal crónica está frequentemente associada ao desenvolvimento de múltiplos pequenos quistos bilateralmente. Os quistos são geralmente pequenos (< 0,5 cm) e os doentes não têm história familiar. Os rins têm contorno liso e são de tamanho pequeno a normal. Não são observadas manifestações extra-renais associadas.
  • Quistos renais e síndrome da diabetes: associados à mutação do gene TCF2; caracterizado por início de diabetes nos jovens e quistos renais. Outros achados incluem enzimas hepáticas anormais, ácido úrico elevado e malformações pancreáticas. A função renal varia desde uma redução leve a ESRD.
  • Nefronoftise: doença autossómica recessiva associada à disfunção dos cílios primários, corpos basais e centrossomas. Observa-se na ecografia rim ecogénico com perda da diferenciação corticomedular. Contudo, o tamanho renal é geralmente normal ou ligeiramente pequeno. Também pode ser encontrada fibrose hepática.
  • Complexo de esclerose tuberosa autossómica dominante: múltiplos quistos renais bilaterais. Outros achados incluem angiomiolipomas renais, angiofibromas faciais, máculas hipomelanóticas e hamartomas nodulares retinais. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e testes genéticos (mutação patogénica TSC1 ou TSC2).
  • Rim displásico multiquístico: forma grave de doença renal quística; os rins enchem-se de quistos sem tecido renal. A maioria dos casos é unilateral (meninos são mais afetados). O diagnóstico é feito com ecografia pré-natal. A maioria dos rins afetados sofre involução e, portanto, é recomendada uma observação e acompanhamento a longo prazo.

Referências

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  2. Halvorson, C.R., Bremmer, M.S., Jacobs, S.C. (2010). Polycystic kidney disease: inheritance, pathophysiology, prognosis, and treatment. Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 3: 69–83.
  3. Kruskal, JB, Richie, JP (2021). Simple and complex renal cysts in adults. UpToDate. Retrieved Feb 25, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/simple-and-complex-renal-cysts-in-adults
  4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (2017). Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease. Retrieved February 25, 2021, from https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/polycystic-kidney-disease/autosomal-recessive-pkd#treat
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  7. Niaudet P. (2020). Autosomal recessive polycystic kidney disease in children. UpToDate. Recuperado em 25 de fevereiro de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/autosomal-recessive-polycystic-kidney-disease-in-children
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  11. Zhou J e Pollak MR (2018). Polycystic kidney disease and other inherited disorders of tubule growth and development. Jameson JL, et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed.) https://accessmedicine-mhmedical-com.aucmed.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192281464

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