Doença Renal Poliquística Autossómica Dominante

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A doença renal poliquística (PKD) afeta cerca de 500.000 pessoas nos Estados Unidos. Um dos 2 tipos principais de PKD é a doença renal poliquística autossómica dominante (ADPKD).

• Doença renal hereditária mais comum
• Prevalência: 1 em 1.000 nados vivos
• Causa de DRC em 5% dos doentes em início de diálise anual
• Declínio da função renal frequentemente observado na 4ª década de vida

Etiologia

• Autossómica dominante (história familiar positiva)
• Mutação em:
  • PKD1 (codifica policistina-1) no cromossoma 16 OU
  • PKD2 (codifica policistina-2) no cromossoma 4

Apresentação Clínica

A idade de aparecimento dos sintomas é variável, mas geralmente ocorre na idade adulta. Doentes com mutação PKD1 apresentam sintomas mais cedo do que doentes com PKD2.

Manifestações renais

• Hipertensão arterial
• Hematúria
• Proteinúria
• Função renal afetada
• Dor no flanco ou abdominal
• Rins aumentados e palpáveis ao exame objetivo (doentes com mutação PKD1 têm rins maiores e mais quistos do que doentes com PKD2)
• Infeções recorrentes do trato urinário (ITUs)
• Nefrolitíase

Manifestações extra-renais

• Aneurisma cerebral:
  • Risco 4 vezes maior do que a população em geral
  • Pode haver rotura com hemorragia subaracnóidea ou hemorragia intracerebral (HIC)
  • Principal fator de risco associado a ADPKD
• Quistos hepáticos benignos assintomáticos:
  • Maior prevalência com o aumento da idade
  • Pode haver complicação por infeção de quisto ou hemorragia
• Quistos pancreáticos benignos assintomáticos
• Quistos das vesículas seminais
• Anomalias valvulares cardíacas:
  • Mais frequentemente prolapso da válvula mitral leve ou regurgitação aórtica
  • Frequentemente assintomático apenas com um sopro leve
• Divertículo do cólon
• Parede abdominal e hérnias inguinais

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com a combinação de história familiar positiva e a presença de múltiplos quistos renais bilaterais.

Exame objetivo

• Avaliar a existência de rins palpáveis.
• Avaliar características sindrómicas e as manifestações extra-renais.

Imagiologia

• Ecografia abdominal para detetar quistos renais (1ª linha)
• TC ou ressonância magnética:
  • Se os achados da ecografia forem inconclusivos
  • Pode detetar quistos de menor tamanho
  • Determina o volume renal total (ajuda a avaliar o risco de progressão da doença renal)

Testes genéticos

• Se os exames de imagem forem incertos
• Se caraterísticas atípicas:
  • ADPKD precoce e grave
  • Insuficiência renal sem rins significativamente aumentados
  • A doença é significativamente discordante de membros da família.
  • Assimetria significativa da doença entre cada rim
  • ADPKD sem história familiar
• Se a informação for necessária para aconselhamento reprodutivo

Tratamento e Prognóstico

Abordagem do tratamento

Objetivos:

• Retardar a progressão da doença renal
• Controlar a pressão arterial e diminuir o risco cardiovascular

Medidas de tratamento:

• Inibidores da ECA e ARAs para controlo da pressão arterial
• Restringir o sódio na dieta.
• Aumentar a ingestão de líquidos.
• Tratar complicações (por exemplo, ITUs, nefrolitíase).
• Tolvaptan para doentes de alto risco:
  • Bloqueia o efeito positivo da vasopressina na produção de quistos
  • Pode diminuir o crescimento dos quistos

Para doença renal em estadio terminal (ESRD):

• Hemodiálise ou diálise peritoneal
• Transplante renal

Rastreio

• Benefício do aconselhamento genético e rastreio para doentes e familiares:
  • Informações sobre diagnóstico e prevenção / tratamento de complicações
  • Planeamento familiar (riscos de transmissão hereditária)
  • Possível dador de transplante renal entre os familiares
• Rastreio de aneurismas intracerebrais com imagiologia pré-sintomática (MRA ou angiografia por TC):
  • História familiar de aneurisma intracraniano
  • Planeamento para realização de uma grande cirurgia
  • Profissões de alto risco (aneurisma rompido pode colocar outras vidas em risco, por exemplo, piloto)
  • Requer anticoagulação (risco aumentado de hemorragia)

Prognóstico

• Varia de pessoa para pessoa
• Geralmente com uma taxa lenta de progressão da doença
• Cerca de ½ dos doentes ≥ 75 anos requerem diálise e / ou transplante renal.
• A maioria dos doentes morre de causas cardíacas.
• Prognóstico particularmente desfavorável em doentes com rotura de aneurisma cerebral

Comparação

Os 2 principais tipos de doença renal poliquística são ADPKD e doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD).

Diagnóstico Diferencial

• Múltiplos quistos simples benignos: quistos renais são um achado incidental comum, assintomáticos em adultos. Os quistos aumentam em número com a idade. A diferenciação com ADPKD leve pode ser difícil. Doentes sem ADPKD geralmente não têm história familiar, hematúria macroscópica, dor no flanco ou insuficiência renal.
• Doença renal quística localizada: condição benigna localizada confundida com PKD. Ao contrário da PKD, esta condição é uma doença quística localizada e não bilateral nem progressiva. Os doentes não têm história familiar de ADPKD.
• Doença renal cística adquirida: a doença renal crónica está frequentemente associada ao desenvolvimento de múltiplos pequenos quistos bilateralmente. Os quistos são geralmente pequenos (< 0,5 cm) e os doentes não têm história familiar. Os rins têm contorno liso e são de tamanho pequeno a normal. Não são observadas manifestações extra-renais associadas.
• Rim de esponja medular: malformação dos ductos coletores (dilatação tubular) limitada às pirâmides medulares. A condição pode simular PKD nos estudos urográficos. Os doentes podem apresentar cálculos renais, hematúria, e ITUs. Ao contrário da PKD, o córtex renal é poupado, o que pode ser visto na TC ou RM.
• Complexo de esclerose tuberosa autossómica dominante: múltiplos quistos renais bilaterais. Outros achados incluem angiomiolipomas renais, angiofibromas faciais, máculas hipomelanóticas e hamartomas nodulares retinais. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e testes genéticos (mutação patogénica TSC1 ou TSC2).
• Doença renal tubulointersticial autossómica dominante: doença genética rara caracterizada por um declínio gradual da função renal desde a adolescência. O início da ESRD é variável. A apresentação inclui gota precoce, hiperuricemia e, em alguns, quistos renais. Ao contrário da PKD, os quistos estão na junção corticomedular e os rins são de tamanho pequeno a normal.