Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Doença Hepática Alcoólica

A doença hepática alcoólica é um espectro de distúrbios que variam de fígado gordo a cirrose secundária ao abuso crónico de álcool. O consumo excessivo e prolongado de álcool resulta num comprometimento da via da lipólise, causando alterações inflamatórias nos hepatócitos. Os pacientes geralmente apresentam-se durante o estadio de hepatite com icterícia, febre e dor abdominal. O diagnóstico é baseado numa história de abuso de álcool e confirmado por alteração laboratorial com relação AST/ALT> 2. A doença hepática alcoólica acarreta uma alta taxa de mortalidade se os pacientes apresentarem hepatite grave. O tratamento visa a abstinência do álcool para reversão (em certos estadios) e aborda os fatores que contribuem (como infeções virais ou drogas) para minimizar os danos nos hepatócitos. Cerca de 10% dos pacientes regridem com a abstinência alcoólica durante o estadio de hepatite. A cirrose é frequentemente irreversível.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A doença hepática alcoólica engloba a esteatose alcoólica (fígado gordo, reversível), a esteato-hepatite (pode ser reversível) e a cirrose (irreversível). Todos são secundários ao abuso de álcool.

Três estágios da doença hepática alcoólica

Os 3 estadios da doença hepática alcoólica:
Esses 3 estadios da doença hepática alcoólica podem sobrepor-se e não ocorrer necessariamente em sequência: fígado gordoalcoólico (reversível), hepatite alcoólica (reversível se o consumo de álcool parar) e cirrose relacionada com o álcool (irreversível). Também são fatores de risco para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC).

Imagem por Lecturio.

Epidemiologia

  • A prevalência de um distúrbio por consumo de álcool nos Estados Unidos é de 18%.
  • A doença é a segunda causa mais comum de cirrose nos Estados Unidos.
  • A prevalência da doença hepática gordo alcoólica é de 4% nos Estados Unidos.
  • A hepatite alcoólica desenvolve-se em cerca de 35% dos alcoólicos.
  • Cerca de 15%–20% dos consumidores pesados desenvolverão cirrose.
  • A idade de apresentação é geralmente antes dos 60 anos.
  • Alta taxa de mortalidade na doença hepática alcoólica grave: se não tratada → 45% em 1 mês

Etiologia

  • O principal fator causador é o consumo pesado de álcool:
    • Homens: > 40 g/dia
    • Mulheres: > 20 g/dia
  • Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença hepática alcoólica incluem:
    • Mulheres com maior suscetibilidade
    • Infeção pelo vírus da hepatite C (HCV)
    • Obesidade e doença hepática gorda não alcoólica
    • Dieta rica em gordura
    • Tabagismo
    • Diabetes

Fisiopatologia

Metabolismo do etanol

  • Existem várias vias, mas a principal é a via do acetaldeído :
    • São gerados acetaldeído e dinucleotídeo de nicotinamida adenina reduzido (NAD+).
    • O acetaldeído é metabolizado em acetato pela acetaldeído desidrogenase.
    • A acetaldeído desidrogenase possui múltiplas isoformas com diferentes níveis de atividade.
    • A acumulação de acetaldeído é um fator responsável pela lesão hepática.
  • Com o consumo excessivo de álcool, o citocromo P450 microssomal desempenha um papel no metabolismo:
    • Espécies reativas de oxigénio são formadas nesta via.
    • Contribui para o dano oxidativo na doença hepática alcoólica
  • Causas do metabolismo do álcool:
    • Hipóxia relativa na zona III do fígado (perto das veias centrais; pouco oxigenado) > zona I (à volta dos tratos portais onde entra o sangue oxigenado)
    • Necrose e esclerose da veia hepática
  • O álcool aumenta a permeabilidade intestinal:
    • Translocação bacteriana
    • Níveis elevados de endotoxina no sangue
    • A endotoxina causa ativação de citocinas inflamatórias e contribui para a inflamação do parênquima hepático.

Alterações histopatológicas

  • Estadio de esteatose:
    • O aumento de NAD+ diminui o suprimento de ATP para o fígado, prejudicando a lipólise.
    • Ácidos gordos e triglicerídeos acumulam-se no fígado.
    • Hepatócitos inchados (macrovesículas)
    • Infiltração de gordura nos hepatócitos próximos das vénulas
    • Pode se desenvolver dentro de 2 dias após o consumo excessivo de etanol
    • Resolve dentro de 2 semanas após a descontinuação do álcool
  • Estadio de hepatite:
    • Geração de citocinas inflamatórias
    • Infiltração lobular de PMN
    • Degeneração em balão dos hepatócitos
    • Corpos de Mallory (agregados eosinofílicos intracelulares que representam depósitos hialinos)
    • Necrose hepatocelular
    • A inflamação leva à ativação de células estreladas e fibrose pericelular.
  • Fase de cirrose:
    • Fibrose perivenular (deposição de colagénio próximo da veia hepática e sinusóides)
    • A lesão e a regeneração contínuas levam à formação de nódulos regenerativos.
    • Os danos geralmente são irreversíveis.
    • A fibrose progressiva leva à obstrução do fluxo sanguíneo portal normal e ao desenvolvimento de hipertensão portal.
Progressão da doença hepática alcoólica

Progressão do dano hepático na doença hepática alcoólica (da esquerda para a direita):
1. Hepatócitos saudáveis (sem danos no fígado)
2. Hepatócitos inchados com esteatose (distendidos por gotículas de gordura), sem inflamação: esteatose (dano hepático ainda reversível)
3. Hepatócitos inflamados e a morrer, possível fibrose: hepatite (dano hepático ainda reversível)
4. Células mortas: cirrose (lesão hepática irreversível)

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Esteatose alcoólica (fígado gordo)

  • Assintomática
  • Podem apresentar um desconforto abdominal vago
  • Hepatomegalia no exame físico

Hepatite alcoólica

  • Febre baixa
  • Perda de apetite, náuseas
  • Desconforto no QSD
  • Icterícia
  • Hepatomegalia
  • Hipertensão portal → ascite
  • Letargia, confusão (devido a encefalopatia hepática)

Cirrose alcoólica

  • Fadiga, mal-estar
  • Perda de peso
  • Icterícia e icterícia das escleras (devido à hiperbilirrubinemia)
  • Prurido (deposição de sais biliares na pele)
  • Encefalopatia hepática:
    • Asterixis
    • Letargia
    • Confusão
    • Coma
  • Ascite (devido à hipertensão portal e diminuição da albumina)
  • Hemorragia GI superior (varizes esofágicas por hipertensão portal)
  • Alterações na pele:
    • Telangiectasias
    • Caput medusae (dilatação das veias periumbilicais)
    • Eritema palmar periférico
    • Hipocratismo digital
  • Contratura de Dupuytren (deformidade em flexão dos dedos devido ao espessamento e encurtamento da fáscia palmar)
  • Hiperestrogenismo:
    • Ginecomastia
    • Hipogonadismo (atrofia testicular)
    • Redução da libido
    • Disfunção erétil
    • Infertilidade
    • Amenorreia
  • Alopécia
  • Língua lisa devido a 1 ou mais deficiências nutricionais (ferro, folato, vitamina B 12 )

Diagnóstico e Scores de Gravidade

História clínica

  • Consumo de álcool (duração, quantidade e frequência)
  • Inquirir sobre outras potenciais causas:
    • Doenças hereditárias (hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de alfa-1 antitripsina)
    • Hepatite viral (uso de drogas intravenosas)
    • Fármacos (por exemplo, uso excessivo de acetaminofeno)
  • Sintomas constitucionais:
    • Febre, mal-estar
    • Perda de peso
    • Anorexia
  • Sintomas gastrointestinais:
    • Dor no QSD
    • Náuseas/vómitos
    • Diarreia

Exame objetivo

  • Gerais:
    • Icterícia, icterícia das escleras
    • Alterações características da pele cirrótica
  • Abdominal:
    • Hepato ou esplenomegalia
    • Distensão abdominal (pela ascite)
    • Tensão no QSD

Exames laboratoriais

  • Doença hepática gorda alcoólica:
    • ↑ AST > ↑ ALT
    • ↑ GGT (gama glutamil transferase)
  • Hepatite alcoólica:
    • Relação AST/ALT> 2: um marcador muito específico de doença hepática alcoólica
    • AST ou ALT < 500
    • ↑ Fosfatase Alcalina (ALP) e GGT
    • ↑ Bilirrubina
    • ↓ Albumina
    • ↑ PT, INR e PTT
    • Anemia macrocítica
    • Leucocitose neutrofílica
  • Cirrose alcoólica:
    • ↑ AST > ALT: elevação geralmente modesta
    • ↑ Bilirrubina
    • ↑ GGT
    • ↑ ALP (< 2–3x o valor normal)
    • ↑ Amónia
    • ↓ Proteínas totais (↓ albumina)
    • ↑ PT
    • ↓ Plaquetas
    • Anemia
    • Hiponatrémia

Imagiologia

  • Ecografia:
    • Esteatose:
      • Hepatomegalia
      • ↑ Ecogenicidade do fígado
    • Hepatite:
      • Ecogenicidade difusa devido ao aumento da deposição de gordura
      • Hepatomegalia
      • Edema próximo da tríade portal
    • Cirrose:
      • Ecogenicidade com áreas irregulares
      • Atrofia do lobo direito
      • Hipertrofia dos lobos esquerdo e caudado
      • Fígado nodular encolhido na cirrose avançada
      • Ascite
  • TAC:
    • Fornece as mesmas informações que o ultrassom
    • Pode mostrar um fígado nodular, atrofia do lobo direito, hipertrofia do lobo esquerdo, ascite
    • Bom para descartar carcinoma hepatocelular (HCC)
Tomografia computadorizada de empiema bacteriano subagudo mostrando cirrose

Cirrose hepática com empiema concomitante (asterisco e setas):
O fígado parece nodular, irregular e encolhido (observar a ascite abdominal).

Imagem: “Subacute bacterial empyema” por Department of Pulmonary Medicine, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India. Licença: CC BY 4.0

Biópsia hepática

  • Gold standard para a cirrose
  • Não é necessária se o quadro clínico e os exames laboratoriais forem convincentes
  • Pode ser feita através de uma abordagem percutânea, transjugular ou laparoscópica

Scores de gravidade da doença

Função discriminante de Maddrey:

  • Estima a gravidade da doença e o risco de mortalidade por hepatite alcoólica
  • Calculada a partir da bilirrubina sérica e PT
  • Função discriminante ≥ 32:
    • Alta mortalidade a curto prazo
    • Pode beneficiar de glucocorticoides

Score de hepatite alcoólica de Glasgow :

  • Com base na idade, bilirrubina sérica, BUN, PT e contagem de leucócitos
  • Um score de hepatite alcoólica de Glasgow ≥ 9 é preditivo de mortalidade.

Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal:

  • Prediz a sobrevivência na cirrose, mas também pode ser usado para a hepatite alcoólica.
  • Com base na bilirrubina sérica, creatinina, INR e Na sérico
  • Faixa da escala: 6-40

Tratamento

Esteatose hepática

  • Cessação do consumo de álcool
  • Dieta saudável

Hepatite alcoólica

Hepatite leve a moderada:

  • Cessação do consumo de álcool:
    • Dissulfiram, naltrexona, acamprosato
    • Encaminhamento para os Alcoólicos Anónimos
  • Hidratação e correção eletrolítica
  • Suplementação nutricional (especialmente tiamina)
  • Tratar qualquer hepatite B (HBV) ou infeção pelo HCV concomitantes.

Hepatite severa:

  • Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal > 21
  • Medidas usadas para a hepatite leve a moderada + terapêutica farmacológica:
    • Glucocorticoides:
      • Prednisolona
      • O objetivo é reduzir as alterações inflamatórias nos hepatócitos.
    • Pentoxifilina (para pacientes com contraindicações aos esteroides):
      • Hemorragia GI ativa
      • Pancreatite grave
      • Infeção ativa
      • Insuficiência renal
Algoritmo de abordagem e manejo da hepatite alcoólica

Algoritmo de gestão da hepatite alcoólica

Imagem por Lecturio.

Cirrose

  • Tratamento de suporte semelhante à hepatite alcoólica
  • Varizes esofágicas:
    • Os pacientes devem ser examinados através de uma endoscopia digestiva alta.
    • A profilaxia da hemorragia visa reduzir a hipertensão portal:
      • Beta bloqueadores
      • Shunts intra-hepáticos transjugulares
  • Tratamento sintomático da ascite:
    • Restrição de sal, restrição de água
    • Diuréticos
    • Paracentese terapêutica
  • Encefalopatia hepática:
    • Restringir a ingestão de proteínas.
    • Lactulose oral
    • Neomicina oral
  • Vigilância do CHC
  • O transplante de fígado está indicado para:
    • Falência do tratamento médico
    • Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal > 20
    • Apenas para pacientes que estiveram abstinentes

Prognóstico

  • 10%–20% dos pacientes com hepatite alcoólica evoluem para cirrose a cada ano.
  • 10% dos indivíduos com hepatite alcoólica regridem com a abstinência.
  • A sobrevida mediana para a cirrose compensada (sem complicações) é > 12 anos.
  • A sobrevida mediana na cirrose com pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal ≥ 21 é ≤ 6 meses.

Diagnóstico Diferencial

  • Doença hepática gorda não alcoólica: apresenta-se com achados semelhantes à esteato-hepatite (os mesmos resultados laboratoriais e apresentação clínica). A distinção entre doença hepática gorda alcoólica e não alcoólica só pode ser feita com base no histórico do paciente. O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica e estudos laboratoriais. O tratamento é focado em modificações no estilo de vida.
  • Hepatite viral: infeção por um vírus que causa doença hepática aguda. A apresentação inclui icterícia, febre com hepatomegalia e elevação das transaminases frequentemente> 500. A diferenciação adicional pode ser estabelecida pela deteção de antigénios virais e anticorpos no soro. O tratamento é baseado na causa; certos tipos podem ser prevenidos pela vacinação.
  • Hepatite autoimune: insuficiência hepática aguda apresentando-se com fadiga, icterícia, hepatomegalia e sensibilidade no quadrante superior direito. A hepatite induzida por drogas deve ser descartada pela história e avaliação laboratorial. A presença de um anticorpo antimúsculo liso é um forte indicador de hepatite autoimune. O paciente é tratado com imunossupressores.
  • Outras causas de hepatite (induzida por drogas): icterícia, hepatomegalia e desconforto no quadrante superior direito presentes após a ingestão de uma droga hepatotóxica. A lesão pode ser hepatocelular (transaminases elevadas) e/ou colestática (ALP elevada). O tratamento consiste na remoção da droga agressora.

Referências

  1. Goldberg E., Chopra S. (2021). Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved February 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Scott L Freidman. (2020). Alcoholic hepatitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/alcoholic-hepatitis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Scott L Freidman. (2020). Management and prognosis of alcoholic hepatitis. UpToDate. Retrieved February 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-alcoholic-hepatitis
  4. Patel R, Mueller M. (2020). Alcoholic Liver Disease. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546632/
  5. Woodley M, Whelan A. (1992). Manual of Medical Therapeutics. 27th Edition; p. 309–322.

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio is using cookies to improve your user experience. By continuing use of our service you agree upon our Data Privacy Statement.

Details