Doença Hepática Alcoólica

Descrição Geral

Definição

A doença hepática alcoólica engloba a esteatose alcoólica (fígado gordo, reversível), a esteato-hepatite (pode ser reversível) e a cirrose (irreversível). Todos são secundários ao abuso de álcool.

Epidemiologia

• A prevalência de um distúrbio por consumo de álcool nos Estados Unidos é de 18%.
• A doença é a segunda causa mais comum de cirrose nos Estados Unidos.
• A prevalência da doença hepática gordo alcoólica é de 4% nos Estados Unidos.
• A hepatite alcoólica desenvolve-se em cerca de 35% dos alcoólicos.
• Cerca de 15%–20% dos consumidores pesados desenvolverão cirrose.
• A idade de apresentação é geralmente antes dos 60 anos.
• Alta taxa de mortalidade na doença hepática alcoólica grave: se não tratada → 45% em 1 mês

Etiologia

• O principal fator causador é o consumo pesado de álcool:
  • Homens: > 40 g/dia
  • Mulheres: > 20 g/dia
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença hepática alcoólica incluem:
  • Mulheres com maior suscetibilidade
  • Infeção pelo vírus da hepatite C (HCV)
  • Obesidade e doença hepática gorda não alcoólica
  • Dieta rica em gordura
  • Tabagismo
  • Diabetes

Fisiopatologia

Metabolismo do etanol

• Existem várias vias, mas a principal é a via do acetaldeído :
  • São gerados acetaldeído e dinucleotídeo de nicotinamida adenina reduzido (NAD+).
  • O acetaldeído é metabolizado em acetato pela acetaldeído desidrogenase.
  • A acetaldeído desidrogenase possui múltiplas isoformas com diferentes níveis de atividade.
  • A acumulação de acetaldeído é um fator responsável pela lesão hepática.
• Com o consumo excessivo de álcool, o citocromo P450 microssomal desempenha um papel no metabolismo:
  • Espécies reativas de oxigénio são formadas nesta via.
  • Contribui para o dano oxidativo na doença hepática alcoólica
• Causas do metabolismo do álcool:
  • Hipóxia relativa na zona III do fígado (perto das veias centrais; pouco oxigenado) > zona I (à volta dos tratos portais onde entra o sangue oxigenado)
  • Necrose e esclerose da veia hepática
• O álcool aumenta a permeabilidade intestinal:
  • Translocação bacteriana
  • Níveis elevados de endotoxina no sangue
  • A endotoxina causa ativação de citocinas inflamatórias e contribui para a inflamação do parênquima hepático.

Alterações histopatológicas

• Estadio de esteatose:
  • O aumento de NAD+ diminui o suprimento de ATP para o fígado, prejudicando a lipólise.
  • Ácidos gordos e triglicerídeos acumulam-se no fígado.
  • Hepatócitos inchados (macrovesículas)
  • Infiltração de gordura nos hepatócitos próximos das vénulas
  • Pode se desenvolver dentro de 2 dias após o consumo excessivo de etanol
  • Resolve dentro de 2 semanas após a descontinuação do álcool
• Estadio de hepatite:
  • Geração de citocinas inflamatórias
  • Infiltração lobular de PMN
  • Degeneração em balão dos hepatócitos
  • Corpos de Mallory (agregados eosinofílicos intracelulares que representam depósitos hialinos)
  • Necrose hepatocelular
  • A inflamação leva à ativação de células estreladas e fibrose pericelular.
• Fase de cirrose:
  • Fibrose perivenular (deposição de colagénio próximo da veia hepática e sinusóides)
  • A lesão e a regeneração contínuas levam à formação de nódulos regenerativos.
  • Os danos geralmente são irreversíveis.
  • A fibrose progressiva leva à obstrução do fluxo sanguíneo portal normal e ao desenvolvimento de hipertensão portal.

Apresentação Clínica

Esteatose alcoólica (fígado gordo)

• Assintomática
• Podem apresentar um desconforto abdominal vago
• Hepatomegalia no exame físico

Hepatite alcoólica

• Febre baixa
• Perda de apetite, náuseas
• Desconforto no QSD
• Icterícia
• Hepatomegalia
• Hipertensão portal → ascite
• Letargia, confusão (devido a encefalopatia hepática)

Cirrose alcoólica

• Fadiga, mal-estar
• Perda de peso
• Icterícia e icterícia das escleras (devido à hiperbilirrubinemia)
• Prurido (deposição de sais biliares na pele)
• Encefalopatia hepática:
  • Asterixis
  • Letargia
  • Confusão
  • Coma
• Ascite (devido à hipertensão portal e diminuição da albumina)
• Hemorragia GI superior (varizes esofágicas por hipertensão portal)
• Alterações na pele:
  • Telangiectasias
  • Caput medusae (dilatação das veias periumbilicais)
  • Eritema palmar periférico
  • Hipocratismo digital
• Contratura de Dupuytren (deformidade em flexão dos dedos devido ao espessamento e encurtamento da fáscia palmar)
• Hiperestrogenismo:
  • Ginecomastia
  • Hipogonadismo (atrofia testicular)
  • Redução da libido
  • Disfunção erétil
  • Infertilidade
  • Amenorreia
• Alopécia
• Língua lisa devido a 1 ou mais deficiências nutricionais (ferro, folato, vitamina B ₁₂ )

Diagnóstico e Scores de Gravidade

História clínica

• Consumo de álcool (duração, quantidade e frequência)
• Inquirir sobre outras potenciais causas:
  • Doenças hereditárias (hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de alfa-1 antitripsina)
  • Hepatite viral (uso de drogas intravenosas)
  • Fármacos (por exemplo, uso excessivo de acetaminofeno)
• Sintomas constitucionais:
  • Febre, mal-estar
  • Perda de peso
  • Anorexia
• Sintomas gastrointestinais:
  • Dor no QSD
  • Náuseas/vómitos
  • Diarreia

Exame objetivo

• Gerais:
  • Icterícia, icterícia das escleras
  • Alterações características da pele cirrótica
• Abdominal:
  • Hepato ou esplenomegalia
  • Distensão abdominal (pela ascite)
  • Tensão no QSD

Exames laboratoriais

• Doença hepática gorda alcoólica:
  • ↑ AST > ↑ ALT
  • ↑ GGT (gama glutamil transferase)
• Hepatite alcoólica:
  • Relação AST/ALT> 2: um marcador muito específico de doença hepática alcoólica
  • AST ou ALT < 500
  • ↑ Fosfatase Alcalina (ALP) e GGT
  • ↑ Bilirrubina
  • ↓ Albumina
  • ↑ PT, INR e PTT
  • Anemia macrocítica
  • Leucocitose neutrofílica
• Cirrose alcoólica:
  • ↑ AST > ALT: elevação geralmente modesta
  • ↑ Bilirrubina
  • ↑ GGT
  • ↑ ALP (< 2–3x o valor normal)
  • ↑ Amónia
  • ↓ Proteínas totais (↓ albumina)
  • ↑ PT
  • ↓ Plaquetas
  • Anemia
  • Hiponatrémia

Imagiologia

• Ecografia:
  • Esteatose:
    • Hepatomegalia
    • ↑ Ecogenicidade do fígado
  • Hepatite:
    • Ecogenicidade difusa devido ao aumento da deposição de gordura
    • Hepatomegalia
    • Edema próximo da tríade portal
  • Cirrose:
    • Ecogenicidade com áreas irregulares
    • Atrofia do lobo direito
    • Hipertrofia dos lobos esquerdo e caudado
    • Fígado nodular encolhido na cirrose avançada
    • Ascite
• TAC:
  • Fornece as mesmas informações que o ultrassom
  • Pode mostrar um fígado nodular, atrofia do lobo direito, hipertrofia do lobo esquerdo, ascite
  • Bom para descartar carcinoma hepatocelular (HCC)

Biópsia hepática

• Gold standard para a cirrose
• Não é necessária se o quadro clínico e os exames laboratoriais forem convincentes
• Pode ser feita através de uma abordagem percutânea, transjugular ou laparoscópica

Scores de gravidade da doença

Função discriminante de Maddrey:

• Estima a gravidade da doença e o risco de mortalidade por hepatite alcoólica
• Calculada a partir da bilirrubina sérica e PT
• Função discriminante ≥ 32:
  • Alta mortalidade a curto prazo
  • Pode beneficiar de glucocorticoides

Score de hepatite alcoólica de Glasgow :

• Com base na idade, bilirrubina sérica, BUN, PT e contagem de leucócitos
• Um score de hepatite alcoólica de Glasgow ≥ 9 é preditivo de mortalidade.

Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal:

• Prediz a sobrevivência na cirrose, mas também pode ser usado para a hepatite alcoólica.
• Com base na bilirrubina sérica, creatinina, INR e Na sérico
• Faixa da escala: 6-40

Tratamento

Esteatose hepática

• Cessação do consumo de álcool
• Dieta saudável

Hepatite alcoólica

Hepatite leve a moderada:

• Cessação do consumo de álcool:
  • Dissulfiram, naltrexona, acamprosato
  • Encaminhamento para os Alcoólicos Anónimos
• Hidratação e correção eletrolítica
• Suplementação nutricional (especialmente tiamina)
• Tratar qualquer hepatite B (HBV) ou infeção pelo HCV concomitantes.

Hepatite severa:

• Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal > 21
• Medidas usadas para a hepatite leve a moderada + terapêutica farmacológica:
  • Glucocorticoides:
    • Prednisolona
    • O objetivo é reduzir as alterações inflamatórias nos hepatócitos.
  • Pentoxifilina (para doentes com contraindicações aos esteroides):
    • Hemorragia GI ativa
    • Pancreatite grave
    • Infeção ativa
    • Insuficiência renal

Cirrose

• Tratamento de suporte semelhante à hepatite alcoólica
• Varizes esofágicas:
  • Os doentes devem ser examinados através de uma endoscopia digestiva alta.
  • A profilaxia da hemorragia visa reduzir a hipertensão portal:
    • Beta bloqueadores
    • Shunts intra-hepáticos transjugulares
• Tratamento sintomático da ascite:
  • Restrição de sal, restrição de água
  • Diuréticos
  • Paracentese terapêutica
• Encefalopatia hepática:
  • Restringir a ingestão de proteínas.
  • Lactulose oral
  • Neomicina oral
• Vigilância do CHC
• O transplante de fígado está indicado para:
  • Falência do tratamento médico
  • Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal > 20
  • Apenas para doentes que estiveram abstinentes

Prognóstico

• 10%–20% dos doentes com hepatite alcoólica evoluem para cirrose a cada ano.
• 10% dos indivíduos com hepatite alcoólica regridem com a abstinência.
• A sobrevida mediana para a cirrose compensada (sem complicações) é > 12 anos.
• A sobrevida mediana na cirrose com pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal ≥ 21 é ≤ 6 meses.

Diagnóstico Diferencial

• Doença hepática gorda não alcoólica: apresenta-se com achados semelhantes à esteato-hepatite (os mesmos resultados laboratoriais e apresentação clínica). A distinção entre doença hepática gorda alcoólica e não alcoólica só pode ser feita com base no histórico do doente. O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica e estudos laboratoriais. O tratamento é focado em modificações no estilo de vida.
• Hepatite viral: infeção por um vírus que causa doença hepática aguda. A apresentação inclui icterícia, febre com hepatomegalia e elevação das transaminases frequentemente> 500. A diferenciação adicional pode ser estabelecida pela deteção de antigénios virais e anticorpos no soro. O tratamento é baseado na causa; certos tipos podem ser prevenidos pela vacinação.
• Hepatite autoimune: insuficiência hepática aguda apresentando-se com fadiga, icterícia, hepatomegalia e sensibilidade no quadrante superior direito. A hepatite induzida por drogas deve ser descartada pela história e avaliação laboratorial. A presença de um anticorpo antimúsculo liso é um forte indicador de hepatite autoimune. O doente é tratado com imunossupressores.
• Outras causas de hepatite (induzida por drogas): icterícia, hepatomegalia e desconforto no quadrante superior direito presentes após a ingestão de uma droga hepatotóxica. A lesão pode ser hepatocelular (transaminases elevadas) e/ou colestática (ALP elevada). O tratamento consiste na remoção da droga agressora.