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Enfermedad Hepática Alcohólica

La enfermedad hepática alcohólica es un espectro de trastornos que van desde el hígado graso hasta la cirrosis secundaria al abuso crónico de alcohol. El consumo excesivo y prolongado de alcohol da como resultado el deterioro de la vía de la lipólisis, lo que provoca cambios inflamatorios dentro de los hepatocitos. Los pacientes típicamente se presentan durante la etapa de hepatitis con ictericia, fiebre y dolor abdominal. El diagnóstico se basa en antecedentes de abuso de alcohol y se confirma mediante un trastorno de laboratorio con una relación aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa (AST/ALT) > 2. La enfermedad hepática alcohólica conlleva una alta tasa de mortalidad si los pacientes presentan hepatitis grave. El tratamiento requiere la abstinencia de alcohol para revertirla (en ciertas etapas) y abordar los factores contribuyentes (como infecciones virales o medicamentos) para minimizar el daño a los hepatocitos. Aproximadamente el 10% de los casos revierten con la abstinencia de alcohol durante la etapa de hepatitis. La cirrosis es frecuentemente irreversible.

Última actualización: Jul 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La enfermedad hepática alcohólica abarca la esteatosis alcohólica (hígado graso, reversible), la esteatohepatitis (puede ser reversible) y la cirrosis (irreversible). Todas secundarias al abuso de alcohol.

Tres etapas de la enfermedad hepática alcohólica

Las 3 etapas de la enfermedad hepática alcohólica:
Estas 3 etapas de la enfermedad hepática alcohólica pueden superponerse y no necesariamente ocurren en secuencia: hígado graso alcohólico (reversible), hepatitis alcohólica (reversible si se suspende el alcohol) y cirrosis relacionada con el alcohol (irreversible). También son factores de riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular.

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • La prevalencia del trastorno por consumo de alcohol en los Estados Unidos es del 18%.
  • Es la 2da causa más común de cirrosis en los Estados Unidos.
  • La prevalencia de la enfermedad del hígado graso alcohólico es del 4% en los Estados Unidos.
  • La hepatitis alcohólica se desarrolla en alrededor del 35% de los alcohólicos.
  • Alrededor de 15%–20% de los bebedores empedernidos desarrollarán cirrosis.
  • La edad de presentación suele ser antes de los 60 años.
  • Alta tasa de mortalidad en la enfermedad hepática alcohólica grave: si no se trata → 45% en 1 mes

Etiología

  • El principal factor causal es el consumo excesivo de alcohol:
    • Hombres: > 40 g/día
    • Mujeres: > 20 g/día
  • Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica incluyen:
    • Mujeres con mayor susceptibilidad
    • Infección por el virus de la hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés)
    • Obesidad y enfermedad del hígado graso no alcohólico
    • Dieta alta en grasas
    • Tabaquismo
    • Diabetes

Fisiopatología

Metabolismo del etanol

  • Existen múltiples vías, pero la principal es la vía del acetaldehído:
    • Se generan acetaldehído y nicotinamida adenina dinucleótido reducida (NAD+).
    • El acetaldehído se metaboliza a acetato por la acetaldehído deshidrogenasa.
    • La acetaldehído deshidrogenasa tiene múltiples isoformas con diferentes niveles de actividad.
    • La acumulación de acetaldehído es 1 factor responsable de la lesión hepática.
  • Con el consumo excesivo de alcohol, el citocromo P450 microsomal juega un papel en el metabolismo:
    • Las especies reactivas de oxígeno se forman en esta vía.
    • Contribuyen al daño oxidativo en la enfermedad hepática alcohólica
  • El metabolismo del alcohol provoca:
    • Hipoxia relativa en la zona III del hígado (cerca de las venas centrales; poco oxigenada) > zona I (alrededor de los espacios porta por donde entra la sangre oxigenada)
    • Necrosis y esclerosis de la vena hepática
  • El alcohol aumenta la permeabilidad intestinal:
    • Translocación bacteriana
    • Niveles elevados de endotoxina en la sangre
    • La endotoxina provoca la activación de citocinas inflamatorias y contribuye a la inflamación del parénquima hepático.

Cambios histopatológicos

  • Etapa de esteatosis:
    • El aumento de NAD+ disminuye el suministro de adenosin trifosfato (ATP, por sus siglas en inglés) al hígado, lo que afecta la lipólisis.
    • Los ácidos grasos y los triglicéridos se acumulan en el hígado.
    • Hepatocitos inflamados (macrovesículas)
    • Infiltración grasa en hepatocitos cercanos a las vénulas
    • Puede desarrollarse dentro de los 2 días posteriores al consumo excesivo de etanol
    • Se resuelve dentro de las 2 semanas posteriores a la interrupción del alcohol
  • Etapa de hepatitis:
    • Generación de citoquinas inflamatorias
    • Infiltración lobulillar de polimorfonucleares
    • Degeneración balonizante de los hepatocitos
    • Cuerpos de Mallory (agregados eosinofílicos intracelulares que representan depósitos hialinos)
    • Necrosis hepatocelular
    • La inflamación conduce a la activación de las células estrelladas y fibrosis pericelular.
  • Etapa de cirrosis:
    • Fibrosis perivenular (depósito de colágeno cerca de la vena hepática y los sinusoides)
    • La lesión y la regeneración continuas conducen a la formación de nódulos regenerativos.
    • El daño generalmente es irreversible.
    • La fibrosis progresiva conduce a la obstrucción del flujo sanguíneo portal normal y al desarrollo de hipertensión portal.
Pathophysiology of alcoholic liver disease

Fisiopatología de la enfermedad hepática alcohólica:
AF: ácido graso; TNF: factor de necrosis tumoral

Imagen por Lecturio.
Progresión de la enfermedad hepática alcohólica

Progresión del daño hepático en la enfermedad hepática alcohólica (de izquierda a derecha):
1. Hepatocitos sanos (sin daño hepático)
2. Hepatocitos abultados con esteatosis (distendidos por gotas de grasa), sin inflamación: esteatosis (daño hepático aún reversible)
3. Hepatocitos inflamados y moribundos, posible fibrosis: hepatitis (daño hepático aún reversible)
4. Células muertas: cirrosis (daño hepático irreversible)

Imagen por Lecturio.
Histopathology of steatohepatitis with established cirrhosis

Esteatohepatitis con cirrosis establecida; bandas gruesas de fibrosis (flechas) que rodean un nódulo de hepatocitos

Imagen: “Hematoxylin and Van Gieson’s stain” por Alexander Boyd et al. Licencia: CC BY 4.0
Representative histological feature of liver sections ald

Esteatosis inducida por alcohol (características histológicas en secciones de hígado):
(A): grupo control normal
(B): hígado graso inducido por alcohol al 10% con macrovesículas (indicadas por una punta de flecha) de hepatocitos
(C): hígado graso inducido por alcohol al 20% con macrovesículas (indicadas por una flecha roja) de hepatocitos clasificados como altos en el grupo de enfermedad de hígado graso alcohólico. La flecha verde representa la formación de cuerpos de Mallory.

Imagen: “Representative histological feature of liver sections” por College of Veterinary Medicine, South China Agricultural University, Guangzhou, Guangdong Province, PR China. Licencia: CC BY 4.0
Liver biopsy showing signs of toxic-metabolic disorder

Biopsia hepática que muestra cuerpos de Mallory, esteatosis de gotas grandes y neutrófilos

Imagen: “Liver biopsy” por Institute of Infectious and Tropical Diseases, University of Brescia, Italy. Licencia: CC BY 2.0
Pathology of alcoholic liver cirrhosis

Patología macroscópica de la cirrosis hepática alcohólica: la superficie de corte muestra áreas con palidez difusa debido a una densa red de tejido cicatricial.

Imagen: “Gross pathology of alcoholic liver cirrhosis” por Centers for Disease Control and Prevention/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. Licencia: CC0 1.0

Presentación Clínica

Esteatosis alcohólica (hígado graso)

  • Asintomático
  • Puede tener molestias abdominales vagas
  • Hepatomegalia al examen

Hepatitis alcohólica

  • Fiebre leve
  • Pérdida de apetito, náuseas
  • Molestias en cuadrante superior derecho
  • Ictericia
  • Hepatomegalia
  • Hipertensión portal → ascitis
  • Letargo, confusión (por encefalopatía hepática)

Cirrosis alcohólica

  • Fatiga, malestar
  • Pérdida de peso
  • Ictericia e ictericia escleral (por hiperbilirrubinemia)
  • Prurito (depósito de sales biliares en la piel)
  • Encefalopatía hepática:
    • Asterixis
    • Letargo
    • Confusión
    • Coma
  • Ascitis (debido a hipertensión portal y disminución de albúmina)
  • Hemorragia digestiva alta (várices esofágicas por hipertensión portal)
  • Cambios en la piel:
    • Telangiectasias
    • Cabeza de medusa (dilatación de las venas periumbilicales)
    • Eritema palmar periférico
    • Dedos en palillo de tambor
  • Contractura de Dupuytren (deformidades en flexión de los dedos por engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar)
  • Hiperestrogenismo:
    • Ginecomastia
    • Hipogonadismo (atrofia testicular)
    • Líbido reducida
    • Disfunción eréctil
    • Esterilidad
    • Amenorrea
  • Alopecia
  • Lengua lisa debido a 1 o más deficiencias nutricionales (hierro, folato, vitamina B12)

Puntuaciones de Diagnóstico y Gravedad

Antecedentes

  • Consumo de alcohol (duración, cantidad y frecuencia)
  • Pregunte por otras posibles causas:
    • Trastornos hereditarios (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina)
    • Hepatitis viral (uso de drogas por vía intravenosa)
    • Medicamentos (e.g., uso excesivo de paracetamol)
  • Síntomas constitucionales:
    • Fiebre, malestar
    • Pérdida de peso
    • Anorexia
  • Síntomas gastrointestinales:
    • Dolor en cuadrante superior derecho
    • Náuseas/vómitos
    • Diarrea

Examen físico

  • General:
    • Ictericia, ictericia escleral
    • Cambios característicos de la piel cirrótica
  • Abdominal:
    • Hepato o esplenomegalia
    • Distensión abdominal (por ascitis)
    • Dolor en cuadrante superior derecho

Estudios de laboratorio

  • Enfermedad del hígado graso alcohólico:
    • ↑ AST > ↑ ALT
    • ↑ GGT (gamma glutamil transferasa)
  • Hepatitis alcohólica:
    • Relación AST/ALT > 2: un marcador muy específico de la enfermedad hepática alcohólica
    • AST o ALT < 500
    • ↑ Fosfatasa alcalina y GGT
    • ↑ Bilirrubina
    • ↓ Albúmina
    • ↑ Tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
    • Anemia macrocítica
    • Leucocitosis neutrofílica
  • Cirrosis alcohólica:
    • ↑ AST > ALT: generalmente elevación modesta
    • ↑ Bilirrubina
    • ↑ GGT
    • ↑ Fosfatasa alcalina (< 2–3 veces el valor normal)
    • ↑ Amoníaco
    • ↓ Proteína total (↓ albúmina)
    • ↑ TP
    • ↓ Plaquetas
    • Anemia
    • Hiponatremia

Imagenología

  • Ultrasonido:
    • Esteatosis:
      • Hepatomegalia
      • ↑ Ecogenicidad hepática
    • Hepatitis:
      • Ecogenicidad difusa debido al aumento de la deposición de grasa
      • Hepatomegalia
      • Edema cerca de la tríada portal
    • Cirrosis:
      • Ecogenicidad con áreas irregulares
      • Atrofia del lóbulo derecho
      • Hipertrofia de los lóbulos izquierdo y caudado
      • Hígado nodular encogido en cirrosis avanzada
      • Ascitis
  • Tomografía computarizada (TC):
    • Proporciona la misma información que el ultrasonido
    • Puede mostrar hígado nodular, atrofia del lóbulo derecho, hipertrofia del lóbulo izquierdo, ascitis
    • Utilizada para descartar carcinoma hepatocelular
Empiema bacteriano subagudo tomografía computarizada que muestra cirrosis

Cirrosis hepática con empiema concomitante (asterisco y flechas):
El hígado parece nodular, irregular y encogido (observe la ascitis abdominal).

Imagen: “Subacute bacterial empyema” por Department of Pulmonary Medicine, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India. Licencia: CC BY 4.0

Biopsia hepática

  • Estándar de oro para la cirrosis
  • No es necesaria si el cuadro clínico y los estudios de laboratorio son convincentes
  • Se puede realizar con abordaje percutáneo, transyugular o laparoscópico

Puntuaciones de gravedad de la enfermedad

Función discriminante de Maddrey:

  • Estima la gravedad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad por hepatitis alcohólica
  • Calculado a partir de la bilirrubina sérica y el TP
  • Función discriminante ≥ 32:
    • Alta mortalidad a corto plazo
    • Puede beneficiarse de los glucocorticoides

Puntuación para hepatitis alcohólica de Glasgow:

  • Según la edad, bilirrubina sérica, nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés), TP y recuento de leucocitos
  • Una puntuación para hepatitis alcohólica de Glasgow ≥ 9 es predictiva de mortalidad.

Modelo para la puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal:

  • Predice la supervivencia en la cirrosis, pero también puede usarse para la hepatitis alcohólica.
  • Basado en bilirrubina sérica, creatinina, INR y sodio (Na+) sérico
  • Rango de escala: 6–40

Tratamiento

Esteatosis hepática

  • Abandonar el consumo de alcohol
  • Dieta saludable

Hepatitis alcohólica

Hepatitis leve a moderada:

  • Abandonar el consumo de alcohol:
    • Disulfiram, naltrexona, acamprosato
    • Remisión a Alcohólicos Anónimos
  • Hidratación y corrección de electrolitos
  • Suplementos nutricionales (especialmente tiamina)
  • Tratar cualquier infección concomitante de hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés) o HCV.

Hepatitis severa:

  • Modelo para puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal > 21
  • Medidas utilizadas para la hepatitis leve a moderada + terapia farmacológica:
    • Glucocorticoides:
      • Prednisolona
      • El objetivo es reducir los cambios inflamatorios en los hepatocitos.
    • Pentoxifilina (para pacientes con contraindicaciones a los esteroides):
      • Hemorragia gastrointestinal activa
      • Pancreatitis severa
      • Infección activa
      • Insuficiencia renal
Algoritmo de abordaje y manejo de la hepatitis alcohólica

Algoritmo de manejo o hepatitis alcohólica

Imagen por Lecturio.

Cirrosis

  • Tratamiento de soporte similar a la hepatitis alcohólica
  • Varices esofágicas:
    • Los pacientes deben ser examinados con endoscopia digestiva superior.
    • La profilaxis de la hemorragia tiene como objetivo reducir la hipertensión portal:
      • Betabloqueadores
      • Derivaciones intrahepáticas transyugulares
  • Tratamiento sintomático de la ascitis:
    • Restricción de sal, restricción de agua
    • Diuréticos
    • Paracentesis terapéutica
  • Encefalopatía hepática:
    • Restringir la ingesta de proteínas.
    • Lactulosa oral
    • Neomicina oral
  • Vigilancia para carcinoma hepatocelular
  • El trasplante de hígado está indicado para:
    • Fracaso del tratamiento médico
    • Modelo para puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal > 20
    • Solo para pacientes que han estado en abstinencia

Pronóstico

  • 10%–20% de los pacientes con hepatitis alcohólica progresan a cirrosis cada año.
  • El 10% de las personas con hepatitis alcohólica retroceden con la abstinencia.
  • La media de supervivencia para la cirrosis compensada (sin complicaciones) es > 12 años.
  • La media de supervivencia en cirrosis con una puntuación del modelo para enfermedad hepática terminal ≥ 21 es ≤ 6 meses.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad del hígado graso no alcohólico: se presenta con hallazgos similares a la esteatohepatitis (los mismos resultados de laboratorio y presentación clínica). Una distinción entre la enfermedad del hígado graso alcohólico y no alcohólico solo se puede establecer en función de los antecedentes del paciente. El diagnóstico se establece con base en la presentación clínica y los estudios de laboratorio. El tratamiento se centra en las modificaciones del estilo de vida.
  • Hepatitis vírica: infección por un virus que provoca una enfermedad hepática aguda. La presentación incluye ictericia, fiebre con hepatomegalia y elevación de transaminasas a menudo > 500. Se puede establecer una mayor diferenciación mediante la detección de antígenos y anticuerpos virales en el suero. El tratamiento se basa en la causa; ciertos tipos se pueden prevenir mediante la vacunación.
  • Hepatitis autoinmune: insuficiencia hepática aguda que se presenta con fatiga, ictericia, hepatomegalia y dolor en el cuadrante superior derecho. La hepatitis inducida por medicamentos debe descartarse mediante los antecedentes y la evaluación de laboratorio. La presencia de un anticuerpo anti-músculo liso es un fuerte indicador de hepatitis autoinmune. El paciente es tratado con inmunosupresores.
  • Otras causas de hepatitis (inducida por medicamentos): ictericia, hepatomegalia y molestias en el cuadrante superior derecho presentes después de la ingestión de un medicamento hepatotóxico. La lesión puede ser hepatocelular (transaminasas elevadas) y/o colestática (fosfatasa alcalina elevada). El tratamiento consiste en la eliminación del medicamento causante.

Referencias

  1. Goldberg E., Chopra S. (2021). Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved February 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Scott L Freidman. (2020). Alcoholic hepatitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/alcoholic-hepatitis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Scott L Freidman. (2020). Management and prognosis of alcoholic hepatitis. UpToDate. Retrieved February 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-alcoholic-hepatitis
  4. Patel R, Mueller M. (2020). Alcoholic Liver Disease. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546632/
  5. Woodley M, Whelan A. (1992). Manual of Medical Therapeutics. 27th Edition; p. 309–322.

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