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Doença do Nó Sinusal

A doença do nó sinusal (DNS), também conhecida como síndrome do nó sinusal ou do seio doente, é caracterizada pela degeneração do nó sinoauricular (SA), o principal pacemaker do coração. Os doentes com DNS podem ser assintomáticos ou apresentar taquicardia ou bradicardia. No caso da bradicardia, os doentes podem apresentar fadiga, tonturas e síncope. O diagnóstico é feito através do exame objetivo e do ECG. A abordagem pode incluir a colocação de um pacemaker.

Última atualização: 30 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Mais comum em idosos
  • Motivo mais frequente para a colocação de um pacemaker artificial

Etiologia

  • Alterações degenerativas e fibrose do nó sinoauricular (SA) e do miocárdio circundante:
    • Alteração tecidual relacionada com a idade
    • Lesão tecidual por doença cardíaca adquirida (por exemplo, enfarte do miocárdio)
    • Doença infiltrativa cardíaca:
      • Sarcoidose
      • Amiloidose
      • Hemocromatose
  • A doença do nó sinusal hereditária deve-se a mutações do gene responsável pela formação da subunidade alfa do canal de sódio (SCN5A).
  • Fármacos:
    • Beta bloqueadores
    • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Condições médicas subjacentes:
    • Hipotiroidismo
    • Hipercaliemia

Fisiopatologia

Fisiologia normal

  • Nó sinusal ou SA:
    • Aglomerado de células perto da junção entre a aurícula direita e a veia cava superior
    • Pacemaker natural” que inicia os impulsos elétricos para estimular a contração
  • Inervação do coração:
    • Parassimpático: reduz a automaticidade do nó sinusal (↓ frequência cardíaca)
    • Simpático: aumenta a automaticidade do nó sinusal (↑ frequência cardíaca)
  • Eventos sequenciais de um ciclo cardíaco:
    1. O nó SA inicia o impulso / onda P:
      • Despolarização auricular
      • Contração auricular
    2. Segmento PR:
      • O impulso atinge o nó AV.
      • O impulso passa para o feixe de His.
    3. Complexo QRS:
      • Repolarização auricular
      • Despolarização dos ventrículos
      • Contração ventricular
    4. Segmento ST: conclusão da despolarização ventricular
    5. Onda T: repolarização dos ventrículos
    6. Conclusão da repolarização
Sistema de condução do coração

Sistema de condução cardíaca

Imagem de Lecturio.

Fisiopatologia

Degeneração do nó SA:

  • Afeta a capacidade de gerar ou transmitir impulsos elétricos para as aurículas → o sistema de condução não funciona, como um todo, de forma eficaz.
  • Os batimentos não têm origem no nó SA → pode resultar em síndrome de taquicardia-bradicardia

Apresentação Clínica

Os sintomas de bradicardia ou síndrome taquicardia-bradicardia incluem:

  • Dor torácica
  • Palpitações
  • Manifestações de baixo débito cardíaco:
    • Síncope
    • Hipotensão
    • Palidez
    • Dispneia
    • Confusão
    • Tonturas
  • Episódios de Adams-Stokes: perda súbita de consciência devido a um distúrbio do ritmo cardíaco no qual ocorre um pulso lento ou ausente

As seguintes anomalias do ritmo cardíaco podem ocorrer como parte da DNS:

  • Pausa sinusal:
    • Falha temporária na despolarização do nó SA
    • Aparece num ECG de 12 derivações como ondas P ausentes
    • Geralmente o nó AV assume o papel de pacemaker (ritmo de escape).
    • Ocasionalmente, é possível encontrar uma pausa sinusal < 3 segundos em adultos saudáveis.
    • Uma pausa > 3 segundos pode necessitar de intervenção.
  • Bloqueio SA:
    • Patologia em que o nó SA despolariza, mas o sinal não progride pelo resto das aurículas.
    • Pode ser visto como uma DNS “temporária”; partilha muitos dos fatores etiológicos da DNS.
  • Fibrilhação auricular:
    • Arritmia supraventricular mais comum
    • Caracterizada por uma contração auricular desorganizada e pelo risco aumentado de doença tromboembólica
  • Flutter auricular: taquiarritmia supraventricular caracterizada por ondas de flutter em “dente de serra” no ECG

Diagnóstico

  • O diagnóstico é feito por ECG.
    • A monitorização em ambulatório (Holter) pode ser necessária se a arritmia for transitória.
    • Os achados no ECG podem variar amplamente:
      • Arritmia sinusal
      • Paragem sinusal
      • Bloqueio sinusal
      • Pausas assistólicas
      • Taquicardia de reentrada
  • Prova de esforço cardíaca: A prova de esforço com exercício ou farmacológica mostra um aumento inadequado da frequência cardíaca em relação ao stress/atividade física.
  • Os estudos eletrofisiológicos podem mostrar um tempo de recuperação sinusal prolongado, mas não são frequentemente utilizados para fins diagnósticos devido à baixa sensibilidade e especificidade.
  • O teste de tilt (mesa inclinada) pode ser utilizado para revelar algumas formas de DNS.
Holter 24 horas

Gravação de Holter de 24 horas demonstrando tanto bradicardia (painel a) como taquicardia (painel b); síndrome de bradicardia-taquicardia

Imagem: “24-Hour Holter” do Department of Pediatrics, Seth G.S. Medical College and KEM Hospital, Mumbai, India. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

  • Tratar as causas reversíveis que podem estar a afetar a função SA:
    • Distúrbios hidroeletrolíticos
    • Suspender os fármacos causadores.
  • Doentes estáveis e assintomáticos podem não necessitar de intervenção médica.
  • Em doentes hemodinamicamente instáveis (TA sistólica < 90 mmHg) ou sintomáticos (alteração do estado mental, dor torácica):
    • O melhor passo inicial é administrar atropina e efetuar pacing transcutâneo.
    • Os simpaticomiméticos podem ser utilizados se o pacing transcutâneo falhar:
      • Adrenalina
      • Dopamina
      • Dobutamina
    • Pode ser necessário um pacemaker externo ou transvenoso temporário.
  • O tratamento a longo prazo mais eficaz na doença refratária é a colocação de um pacemaker.
  • As síndromes de taquicardia concomitantes devem ser tratadas adequadamente.

Relevância Clínica

As seguintes patologias podem predispor a DNS.

  • Amiloidose: doença causada pela deposição extracelular de amiloide anormal insolúvel, que altera a função dos tecidos, especialmente do sistema de condução cardíaco.
  • Cardiomiopatias: grupo variado de doenças miocárdicas (dilatada, restritiva, hipertrófica) associadas ao comprometimento da função sistólica e diastólica.
  • Hipotiroidismo: deficiência de triiodotironina (T3) e de tiroxina (T4): A doença de Hashimoto (tiroidite autoimune) é a principal causa de hipotiroidismo em regiões sem deficiência de iodo. O hipotiroidismo diminui a taxa metabólica geral.
  • Hemocromatose: doença genética autossómica recessiva causada por mutações no gene HFE, que resultam no aumento da absorção intestinal de ferro.
  • Sarcoidose: doença multissistémica cuja génese ainda não é completamente conhecida e que se caracteriza pela presença de granulomas não caseosos nos órgãos afetados. Os principais locais de manifestação desta doença são os pulmões e os gânglios linfáticos hilares.
  • Hipercalemia: nível de potássio sérico > 5,5 mEq/L: A hipercalemia grave é rara, mas pode causar paralisia respiratória, paralisia muscular generalizada e paragem cardiorrespiratória.

As seguintes condições estão incluídas no diagnóstico diferencial de DNS.

  • Síncope: perda temporária de consciência causada por uma queda na pressão arterial: a síncope pode dever-se a muitas causas, desde etiologias benignas a outras potencialmente fatais.
  • Enfarte agudo do miocárdio: isquemia do tecido miocárdico devido à obstrução de uma artéria coronária. Geralmente associa-se a um aumento nas enzimas cardíacas, alterações no ECG e a dor torácica.

Referências

  1. Kusumoto F. M., et al. (2019). 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Journal of the American College of Cardiology, 74(7). doi:10.1016/j.jacc.2018.10.044
  2. Keller, K. B., Lemberg, L. (2006). The sick sinus syndrome. American Journal of Critical Care, 15(2), 226-229. doi:10.4037/ajcc2006.15.2.226

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