Doença de Whipple

Descrição Geral

Definição

A doença de Whipple é uma síndrome de má absorção com manifestações sistémicas que é causada por infeção por Tropheryma whipplei.

Epidemiologia

• Doença rara com distribuição mundial
• Incidência geral: 1–3 em 1 milhão de indivíduos
• Maior prevalência em agricultores (uma vez que T. whipplei vive no solo) e trabalhadores de esgoto
• Possivelmente associado ao haplótipo HLA-B27
• Mais comum em homens leucodérmicos (relação homem : mulher = 8 : 1)
• Idade média de início dos sintomas: 49 anos

Etiologia

O agente causador é o T. whipplei :

• Bacilo Gram-positivo, em forma de bastonete, imóvel
• Relacionado com Actinomycetes
• Esfregaço ácido-resistente – negativo
• Ácido periódico-Schiff (PAS, pela sigla em inglês) – positivo
• Envolvido por uma membrana plasmática trilamelar e coberto por uma parede celular
• Bactérias que vivem no solo e no esgoto
• Coloniza o trato intestinal, o sistema linforreticular e o SNC

A imunodeficiência do hospedeiro tem sido implicada em infeções sintomáticas.

Fisiopatologia

• A patogénese não está totalmente delineada.
• Caracterizada por uma falta geral de resposta inflamatória do hospedeiro ao T. whipplei
• Os distúrbios imunológicos específicos incluem:
  • Diminuição da atividade das células T auxiliares tipo 1 e aumento das células T auxiliares tipo 2
  • Diminuição da razão de células T CD4 : CD8
  • Défice na expressão do recetor do complemento tipo 3 em células mononucleares hospedeiras
  • Diminuição da apresentação de antigénios pelo complexo principal de histocompatibilidade (MHC, pela sigla em inglês) classe 2 em células epiteliais intestinais
• Não há efeitos citotóxicos pronunciados nas células hospedeiras, de modo que o organismo pode acumular-se nos tecidos em grande número.
• O organismo é ingerido e incorporado em macrófagos teciduais.
• O T. whipplei invade uma variedade de tecidos e órgãos:
  • Epitélio intestinal
  • Macrófagos
  • Endotélio capilar e linfático
  • Fígado
  • Cérebro
  • Rins
  • Medula óssea
  • Sinóvia
  • Pele
• A infiltração da lâmina própria dos intestinos interrompe a função das vilosidades e causa má absorção.
• A infiltração de outros órgãos causa sintomas específicos do órgão (e.g., artralgias na infiltração sinovial).

Apresentação Clínica

Doença de Whipple clássica

• Artralgias:
  • Frequentemente o primeiro sintoma de apresentação
  • Envolve grandes articulações
  • Migratório e não destrutivo
• Perda de peso
• Diarreia:
  • Aquosa ou esteatorreica
  • Também pode ocorrer hemorragia gastrointestinal oculta ou grosseira.
• Dor abdominal (intermitente, cólica)

Outras manifestações

• Cardíacas:
  • Endocardite (envolvimento valvular; mais comum)
  • Miocardite, pericardite
  • Insuficiência cardíaca congestiva
• Neurológicas:
  • Confusão
  • Convulsões
  • Delirium
  • Deficiência cognitiva
  • Hipersónia
  • Sintomas extrapiramidais
  • Ataxia e clónus
  • Achados patognomónicos:
    • Miorritmia oculomasticatória (movimentos contínuos de convergência ocular com contrações concomitantes dos músculos mastigatórios)
    • Miorritmia óculo-facial-esquelética
    • Paralisia do olhar vertical
• Sistémicas:
  • Febre
  • Perda de peso
  • Linfadenopatia mesentérica ou mediastinal (50% dos casos)
  • Edema periférico (devido à hipoproteinemia secundária à má nutrição e enteropatia perdedora de proteínas)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

A base do tratamento é antibioterapia:

• Como existe o risco de envolvimento do SNC, é necessário um antibiótico que possa penetrar na barreira hematoencefálica.
• Regime de 1ª linha:
  • Ceftriaxone intravenoso ou penicilina G durante 2 semanas (4 semanas se endocardite)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol oral durante 12 meses
• Esquemas alternativos para doentes com alergia à penicilina e/ou sulfa:
  • Meropenem intravenoso durante 2 ou 4 semanas
  • Doxiciclina oral + hidroxicloroquina durante 12 meses

Prognóstico

• A maioria dos doentes com tratamento adequado tem bom prognóstico.
• Pode ser vista uma melhoria dramática em 7 a 21 dias.
• Por vezes, o dano neurológico pode ser irreversível.
• Complicações:
  • Síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS, pela sigla em inglês):
    • Pode desenvolver-se nas primeiras semanas após o início do esquema de antibiótico
    • Febre alta e sintomas que simulam uma recaída
  • Recorrência:
    • Falência da resposta clínica aos antibióticos
    • PCR-positivo em biópsia de repetição

Diagnóstico Diferencial

• Infeção pelo VIH: O VIH pertence à família Retroviridae. Os sintomas da infeção primária são semelhantes aos da gripe, com febre baixa, mialgias e linfadenopatia. Após décadas de infeção latente e enfraquecimento da imunidade do hospedeiro, desenvolve-se a SIDA, caracterizada por infeções oportunistas e neoplasias. O diagnóstico é estabelecido pelo teste de PCR sanguíneo e o tratamento é baseado em fármacos antirretrovirais.
• Tuberculose: doença infeciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bactéria álcool-ácido resistente que pode sobreviver em macrófagos, permitindo infecões latentes e assintomáticas por décadas: Os sintomas incluem febre, tosse, anorexia, perda de peso, mal-estar e manifestações extrapulmonares, incluindo pericardite. O diagnóstico é estabelecido com teste tuberculínico, cultura de expectoração e imagem pulmonar, e a base do tratamento são os fármacos antimicobacterianos.
• Doenças do tecido conjuntivo: As doenças do tecido conjuntivo compreendem várias condições: (1) lúpus eritematoso sistémico (LES), (2) síndrome antifosfolípidos, (3) esclerodermia, (4) miosite e (5) síndrome de Sjögren. Estas patologias autoimunes são caracterizadas pela produção de autoanticorpos e apresentam sintomas de disfunção imune. Os doentes apresentam sintomas dermatológicos, artropáticos e sistémicos. Cada doença tem os seus próprios marcadores serológicos e patogénese. O tratamento frequentemente inclui esteroides e fármacos imunomoduladores.
• Hipertiroidismo: estado de excesso de síntese e secreção de hormonas tiroideias: O hipertiroidismo é mais frequentemente causado pela doença de Graves ou pelo bócio multinodular tóxico. Os doentes relatam palpitações, insónia, ansiedade, perda de peso, diarreia, sudorese e intolerância ao calor. O exame físico mostra taquicardia, perda de peso e tremores das extremidades. O diagnóstico é estabelecido medindo-se os níveis de hormonas tiroideias no sangue e o tratamento envolve fármacos antitiroideus e betabloqueadores.
• Doença inflamatória intestinal (DII) com artropatia:
  • Doença de Crohn: condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular, que pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal: a doença de Crohn geralmente apresenta-se com diarreia intermitente não sanguinolenta e cólicas abdominais. A artropatia é uma manifestação extraintestinal em ambos os tipos de DII. O diagnóstico é confirmado por biópsia intestinal e o tratamento inclui esquemas de imunossupressores.
  • Colite ulcerosa: condição inflamatória idiopática que envolve a superfície mucosa do cólon: O reto está sempre envolvido e a inflamação pode estender-se proximalmente através do cólon. A colite ulcerosa, geralmente, apresenta-se com diarreia intermitente não sanguinolenta e dor abdominal em cólica. A artropatia é uma manifestação extraintestinal em ambos os tipos de DII. O diagnóstico é confirmado por biópsia intestinal e o tratamento inclui esquemas de imunossupressores.