Enfermedad de Whipple

Descripción General

Definición

La enfermedad de Whipple es un síndrome de malabsorción con manifestaciones sistémicas que es causado por la infección por Tropheryma whipplei.

Epidemiología

• Trastorno infrecuente con distribución a nivel mundial
• Incidencia global: 1–3 por cada millón de individuos
• Mayor prevalencia en los agricultores (dado que T. whipplei habita en el suelo) y en los trabajadores de las aguas residuales
• Posiblemente asociado al haplotipo HLA-B27
• Más común en hombres blancos (proporción hombre:mujer = 8:1)
• Edad media al inicio de los síntomas: 49 años

Etiología

El agente causante es T. whipplei:

• Bacilo grampositivo, inmóvil, con forma de bastón
• Relacionado con Actinomicetos
• Frotis ácido–negativo
• Ácido periódico de Schiff positivo
• Envuelto en una membrana plasmática trilaminar y cubierto por una pared celular
• Bacteria que habita en el suelo y en las aguas residuales
• Coloniza el tracto intestinal, sistema linfático y sistema nervioso central (SNC)

La inmunodeficiencia del huésped ha sido implicada en las infecciones sintomáticas.

Fisiopatología

• La patogénesis no ha sido descrita por completo.
• Se caracteriza por una ausencia general de respuesta inflamatoria del huésped a T. whipplei
• Las alteraciones inmunológicas específicas incluyen:
  • Baja actividad de las células T colaboradoras tipo 1 y aumento de las células T colaboradoras tipo 2
  • Baja proporción de células T CD4:CD8
  • Expresión deficiente del receptor del complemento tipo 3 en las células mononucleares del huésped
  • Disminución de la presentación de antígenos por el aparato del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) clase 2 en las células epiteliales intestinales
• No hay efectos citotóxicos pronunciados en las células del huésped, por lo que el organismo puede acumularse en grandes cantidades en los tejidos.
• El organismo es ingerido y se incorpora a los macrófagos de los tejidos.
• T. whipplei invade diversos tejidos y órganos:
  • Epitelio intestinal
  • Macrófagos
  • Endotelio capilar y linfático
  • Hígado
  • Cerebro
  • Riñones
  • Médula ósea
  • Sinovia
  • Piel
• La infiltración de la lámina propia de los intestinos altera la función de las vellosidades y causa malabsorción.
• La infiltración de otros órganos provoca síntomas específicos de cada órgano (e.g., artralgia con infiltración sinovial).

Presentación Clínica

Enfermedad de Whipple clásica

• Artralgia:
  • Con frecuencia, el primer síntoma que se presenta
  • Afecta las grandes articulaciones
  • Migratoria y no destructiva
• Pérdida de peso
• Diarrea:
  • Acuosa o esteatorreicas
  • También puede producirse hemorragia digestiva oculta o grave.
• Dolor abdominal (intermitente, cólico)

Otras manifestaciones

• Cardíacas:
  • Endocarditis (afectación valvular; la más frecuente)
  • Miocarditis, pericarditis
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
• Neurológicas:
  • Confusión
  • Convulsiones
  • Delirio
  • Deterioro cognitivo
  • Hipersomnia
  • Síntomas extrapiramidales
  • Ataxia y clonus
  • Hallazgos patognomónicos:
    • Miorritmia oculomasticatoria (movimientos continuos de convergencia ocular con contracciones musculares masticatorias concurrentes)
    • Miorritmia óculo-facial-esquelética
    • Parálisis de la mirada vertical
• Sistémicas:
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Linfadenopatía mesentérica o mediastínica (50% de los casos)
  • Edema periférico (debido a hipoproteinemia secundaria a la nutrición deficiente y a la enteropatía con pérdida de proteínas)

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El pilar del tratamiento son antibióticos:

• Dado que existe un riesgo de afectación del SNC, se necesita un antibiótico que pueda penetrar la barrera hematoencefálica.
• Régimen de 1ra línea:
  • Ceftriaxona intravenosa o penicilina G durante 2 semanas (4 semanas para endocarditis)
  • Trimetoprim–sulfametoxazol oral durante 12 meses
• Regímenes alternativos para pacientes con alergia a la penicilina y/o sulfas:
  • Meropenem intravenoso durante 2 o 4 semanas
  • Doxiciclina oral + hidroxicloroquina durante 12 meses

Pronóstico

• La mayoría de los pacientes con un tratamiento adecuado evolucionan muy bien.
• Se puede observar una mejora notable en un plazo de 7–21 días.
• Los daños neurológicos pueden ser a veces irreversibles.
• Complicaciones:
  • Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune:
    • Puede desarrollarse en las primeras semanas de iniciar el régimen de antibióticos
    • Fiebre alta y síntomas que imitan una recaída
  • Recaída:
    • Falta de respuesta clínica a los antibióticos
    • PCR positiva al repetir la biopsia

Diagnóstico Diferencial

• Infección por VIH: el VIH pertenece a la familia Retroviridae. Los síntomas de la infección primaria son similares a los de la gripe, con fiebre baja, mialgias y linfadenopatías. Tras décadas de infección latente y debilitamiento de la inmunidad del huésped, se desarrolla el SIDA, que se caracteriza por infecciones oportunistas y cánceres. El diagnóstico se establece mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en sangre, y el tratamiento es con medicamentos antirretrovirales.
• Tuberculosis: enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria ácido-alcohol resistente que puede sobrevivir en los macrófagos, lo que permite que se produzcan infecciones latentes y asintomáticas durante décadas: los síntomas incluyen fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso, malestar general y manifestaciones extrapulmonares, incluida la pericarditis. El diagnóstico se establece con una prueba cutánea de tuberculina, cultivo de esputo e imagenología pulmonar, y la base del tratamiento son los medicamentos antimicobacterianos.
• Enfermedad del tejido conectivo: las enfermedades del tejido conectivo comprenden una serie de afecciones: (1) lupus eritematoso sistémico (LES), (2) síndrome antifosfolípido, (3) esclerodermia, (4) miositis y (5) síndrome de Sjögren. Estas enfermedades autoinmunes se caracterizan por la producción de autoanticuerpos y se presentan con síntomas de disfunción inmunitaria. Los pacientes presentan síntomas dermatológicos, artropáticos y sistémicos. Cada enfermedad tiene sus propios marcadores serológicos y su propia patogénesis. El tratamiento suele incluir esteroides y medicamentos inmunomoduladores.
• Hipertiroidismo: estado de exceso de síntesis y secreción de hormonas tiroideas; el hipertiroidismo está causado con mayor frecuencia por la enfermedad de Graves o por un bocio multinodular tóxico. Los pacientes refieren palpitaciones, trastornos del sueño, ansiedad, pérdida de peso, diarrea, sudoración e intolerancia al calor. El examen físico muestra taquicardia, pérdida de peso y temblores en las extremidades. El diagnóstico se establece midiendo los niveles de hormonas tiroideas en sangre, y el tratamiento consiste en medicamentos antitiroideos y betabloqueadores.
• Enfermedad inflamatoria intestinal con artropatía:
  • Enfermedad de Crohn: afección crónica y recurrente que provoca inflamación transmural en parches que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal: la enfermedad de Crohn suele presentarse con diarrea intermitente sin sangre y dolor abdominal tipo cólico. La artropatía es una manifestación extraintestinal para ambos tipos de enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia intestinal y el tratamiento incluye regímenes inmunosupresores.
  • Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria idiopática que afecta la superficie de la mucosa del colon: el recto siempre se ve afectado y la inflamación puede extenderse a lo largo del colon. La colitis ulcerosa suele presentarse con diarrea intermitente, no sanguinolenta, y dolor abdominal tipo cólico. La artropatía es una manifestación extraintestinal para ambos tipos de enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia intestinal y el tratamiento incluye regímenes inmunosupresores.