Doença de Refluxo Gastroesofágico

Epidemiologia e Etiologia

Definição

A Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é causada pela passagem do conteúdo gástrico para o esófago, dando origem a sintomas ou complicações.

Epidemiologia

• Prevalência de 19%-28% na América do Norte
• Mais comum no hemisfério ocidental
• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Tabagismo
  • Cafeína
  • Álcool
  • Sedentarismo
  • Ansiedade/depressão
  • Stress
  • Hábitos alimentares (refeições abundantes, comer antes de ir para a cama)
  • Gravidez
  • Medicação (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio)
  • Escleroderma
  • Síndrome de Zollinger-Ellison que cause aumento da secreção ácida

Etiologia

• Aumento dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (TLESRs, pela sigla em inglês)
• Pressão diminuída do esfíncter esofágico inferior (EEI)
• Dismotilidade esofágica
• Atraso do esvaziamento gástrico
• Hérnia do hiato

Hérnia do hiato

• Uma porção do estômago projeta-se através do hiato diafragmático para a cavidade torácica.
• Pode ser classificado como:
  • Hérnia axial (perto de 90% dos casos)
  • Hérnia paraesofagica
  • Mista
• Fisiopatologia:
  • A junção gastroesofágica localiza-se dentro do hiato diafragmático.
  • Duas faixas de músculo localizam-se centralmente no diafragma e envolvem o esófago para formar uma unidade com o esfíncter esofágico.
  • O aumento da pressão intraabdominal leva à formação fisiológica de uma barreira ao refluxo.
  • Os fundos gástrico e esofágico devem manter-se num ângulo agudo entre eles (cerca de 50º, o chamado ângulo de His) para uma função de barreira ótima.
  • A herniação do fundo leva à diminuição da função de barreira, o que leva a DRGE.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiologia

• EEI:
  • Estrutura de músculo liso de 3–4 cm na junção gastroesofágica
  • Mantém uma zona de alta pressão entre o esófago e o estômago
  • Relaxa temporariamente em resposta às refeições
• É normal existir algum refluxo do conteúdo do estômago, mas deve ser eliminado pelas contrações esofágicas.

Fisiopatologia

Fatores que levam ao aumento da exposição da mucosa esofágica ao ácido / conteúdo gástrico:

• Maior frequência e duração dos episódios de refluxo
  • EEI incompetente (pressão basal inferior)
  • Maior frequência de TLESRs
  • Hérnia do hiato (EEI mais curto e mais fraco)
  • Aumento da pressão intragástrica (atraso do esvaziamento gástrico)
• Diminuição do clearance do material refluído: distúrbios da motilidade esofágica

Apresentação clínica

• Sintomas esofágicos
  • Típicos:
    • Pirose (mais comum)
    • Regurgitação (migração do conteúdo gástrico até à hipofaringe / boca)
  • Atípicos (necessitam de investigação mais aprofundada):
    • Disfagia / odinofagia (secundária a irritação / dano da mucosa)
    • Eructação, náuseas
    • Dor torácica
    • Sensação de globo (“nó na garganta”)
• Sintomas extraesofágicos (refluxo para a laringe, boca e trato respiratório)
  • Laringite
  • Tosse
  • Rouquidão / disfonia
  • Dor de garganta
  • Erosões dentárias
  • Sialorreia (hipersalivação)

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

• Empírico (não é necessário nenhum estudo adicional)
  • Sintomas clássicos: pirose +/- regurgitação
  • Os sintomas podem desaparecer com inibidores da bomba de protões (IBP); contudo, este achado sozinho não é diagnóstico.
• Se houver características de alarme ou sintomas extra-esofágicos, é necessário investigação adicional.

Monitorização do pH em ambulatório

• A monitorização do pH em ambulatório é considerado o gold standard para o diagnóstico de DRGE
• Usado para confirmar o diagnóstico e avaliar a indicação terapêutica
• Realizado durante 24 ou 48 horas
• Mede a a freqência da queda do pH abaixo de 4,0 (tende a coincidir com os sintomas)
• Deteta de forma confiável:
  • A exposição patológica ao ácido
  • A frequência dos episódios de refluxo
  • A correlação entre os sintomas e os episódios de refluxo
• Para doentes com sintomas extraesofágicos
• Para DRGE refratária ao tratamento farmacológico
• Para doentes sem achados endoscópicos

Endoscopia digestiva alta (EDA)

• Não é necessária numa apresentação típica de DRGE
• Pode ser usada para avaliar sintomas histológicos em conjunto com a visualização
• Está indicada se sinais de alarme (suspeita de complicações de DRGE / doença maligna):
  • Disfagia / odinofagia
  • Dor torácica
  • Sintomas de longa duração (> 5 anos)
  • Idade > 50 anos
  • Anemia / melenas / hematemeses
  • Perda ponderal
  • Vómitos persistentes
  • Cancro gastrointestinal num familiar de 1º grau
• Achados:
  • Visuais:
    • Os achados da EDA podem ser normais
    • Os achados típicos são áreas de ulceração múltiplas, irregulares e grosseiramente lineares
    • A esofagite é comum
    • Constrições
    • Metaplasia e carcinoma
  • Histológicos:
    • As alterações histológicas podem estar presentes em áreas sem alterações visuais, mas não são específicas de DRGE
    • Penetração de células inflamatórias (eosinófilos, neutrófilos)
    • Dilatação do espaço intracelular
    • Espessamento da membrana basal

Esofagograma (radiografia contrastada com bário)

• O meio de contraste é deglutido e são feitos raio-X seriados para delinear a anatomia
• Uso limitado no diagnóstico da DRGE em si.
• Pode mostrar estenoses, tumores, hérnias do hiato e esofagite grave.

Manometria esofágica

• Uma sonda sensível a pressão é passada através do trato GI superior e são feitas medições seriadas.
• Para descartar distúrbios da motilidade esofágica
• Normalmente é realizada antes da cirurgia antirrefluxo, se for considerada.

Tratamento

Tratamento não invasivo

• Modificações do estilo de vida
  • Evitar comer nas 3 horas antes de deitar.
  • Perda de peso (se obeso)
  • Elevar a cabeceira da cama (se sintomas noturnos).
  • Evitar precipitantes (por exemplo, álcool, café, temperos).
  • Cessação tabágica
• Terapêutica médica
  • Antiácidos:
    • Não tratam a doença, equilibram o pH
    • Úteis apenas em casos intermitentes
    • Exemplos: carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio
  • Antagonistas do recetor de histamina (H2):
    • Diminuem a secreçao ácida através do bloqueio dos recetores H2 nas células parietais gástricas
    • Pode ser adicionado ao deitar em doentes com sintomas noturnos que já fazem inibidores da bomba de protões (IBP)
    • Exemplos: famotidina, cimetidina
  • Inibidores da bomba de protões:
    • Tratamento mais eficaz
    • Terapêutica de manutenção mais comum
    • Permite a resolução da esofagite, se presente
    • Exemplos: omeprazol, pantoprazol

Tratamento cirúrgico

• Indicações:
  • Presença de hérnia do hiato para além dos sintomas de DRGE
  • Sintomas refratários após administração de terapêutica médica otimizada
  • Efeitos adversos dos fármacos
  • Desejo de descontinuar os fármacos
• Terapêutica endoscópica:
  • Fundoplicatura transoral sem incisão
  • Procedimento de Stretta (aplicação de radiofrequência no EEI)
• Cirurgia:
  • Fundoplicatura:
    • O fundo gástrico é enrolado à volta da parte inferior do esófago.
    • Completa (Nissen, 360º)
    • Parcial (Toupet, 270º; Dor, 180º)
    • Reparação concomitante da hérnia do hiato, se presente
  • Bypass gástrico se o doente for obeso (IMC> 35)

Complicações

Esofagite erosiva

• 30% dos doentes com DRGE não tratada
• Ulcerações irregulares ou lineares múltiplas no esófago distal
• Classificada com base na gravidade (Classificação de Los Angeles da Doença de Refluxo Gastroesofágico):
  • Grau A: erosões da mucosa <5 mm de comprimento
  • Grau B: pelo menos 1 erosão da mucosa > 5 mm (não contínua entre as pregas adjacentes da mucosa)
  • Grau C: pelo menos 1 erosão da mucosa (contínua entre as pregas adjacentes da mucosa, mas não circunferencial)
  • Grau D: A erosão da mucosa envolve pelo menos ¾ da circunferência do lúmen esofágico.

Estenose esofágica

• Resulta da cicatrização da esofagite erosiva
• A deposição e contração do colágeno levam ao estreitamento luminal.
• Causa disfagia para sólidos / impactação de alimentos
• Tratada com dilatação endoscópica e IBPs para prevenir a recorrência

Esófago de Barrett

• Metaplasia intestinal colunar da mucosa escamosa do esófago distal
• Precursor de adenocarcinoma esofágico
• Diagnosticado por endoscopia com biópsia
• Mucosa cor de salmão na endoscopia de luz branca

Adenocarcinoma esofágico

• DRGE e / ou Esófago de Barrett são fatores de risco bem estabelecidos.
• Afeta o terço distal do esófago
• Aparece como uma massa, estenose ou úlcera de grandes dimensões na endoscopia
• Os doentes apresentam disfagia, perda ponderal e anemia.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de DRGE / esofagite de refluxo:

• Esofagite induzida por comprimidos: também se manifesta com dor retroesternal e disfagia; no entanto, uma história de uso de medicação precipitante e a presença de odinofagia desde os estadios iniciais da doença ajudam a diferenciar a esofagite induzida por comprimidos da esofagite de refluxo. Frequentemente, os sintomas desaparecem com a descontinuação da medicação em causa.
• Esofagite infeciosa: geralmente apresenta-se com dor retroesternal em doentes imunocomprometidos. A imunidade reduzida e a odinofagia de início precoce ajudam a diferenciar esofagite infeciosa de esofagite de refluxo. O diagnóstico é confirmado por biópsia.
• Esofagite eosinofílica: também se apresenta com dor retroesternal e disfagia; no entanto, a presença de atopia ou asma concomitantes ajuda a diferenciar a esofagite eosinofílica da esofagite de refluxo. Para confirmação é necessária uma EDA com biópsia.
• Esofagite corrosiva: também se manifesta com dor retroesternal e disfagia. A doença pode-se manifestar com lesões em estruturas adjacentes, como mediastinite. A história de ingestão de uma substância corrosiva e a presença de odinofagia diferenciam a esofagite corrosiva da esofagite de refluxo.
• Distúrbios da motilidade esofágica: apresentam-se frequentemente com disfagia e dor torácica. Estas doenças consistem em disrupções do peristaltismo esofágico normal. Os distúrbios da motilidade esofágica são diagnosticados através de uma manometria esofágica e podem estar presentes isolados ou coexistir com o refluxo.