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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se produce cuando el ácido del estómago regresa con frecuencia al esófago. Este reflujo (reflujo ácido) puede irritar el revestimiento del esófago, provocando síntomas como el dolor urente retroesternal (pirosis). Esta condición puede acabar provocando una inflamación (esofagitis), una metaplasia (esófago de Barrett) y la progresión hacia el cáncer de esófago. La ERGE no complicada puede tratarse con cambios en el estilo de vida y con medicamentos de venta libre. Sin embargo, a veces pueden ser necesarios medicamentos más potentes o una intervención quirúrgica para aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones.

Última actualización: Ago 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Definición

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno digestivo causado por el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago.

Epidemiología

  • Prevalencia del 19%–28% en América del Norte
  • Más común en el hemisferio occidental
  • Factores de riesgo:
    • Obesidad
    • Tabaquismo
    • Cafeína
    • Alcohol
    • Falta de actividad física
    • Ansiedad/depresión
    • Estrés
    • Hábitos alimenticios (comidas copiosas, comer antes de acostarse)
    • Embarazo
    • Medicamentos (nitratos, bloqueadores de los canales de calcio)
    • Esclerodermia
    • Síndrome de Zollinger-Ellison, que provoca un aumento de la secreción de ácido

Etiología

  • Aumento de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior
  • Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI)
  • Alteración de la motilidad esofágica
  • Retardo en el vaciado gástrico
  • Hernia hiatal

Hernia hiatal

  • Una porción del estómago sobresale a través del hiato del diafragma hacia la cavidad torácica.
  • Puede clasificarse como:
    • Hernia axial (casi el 90% de los casos)
    • Hernia paraesofágica
    • Mixta
  • Fisiopatología:
    • La unión gastroesofágica se encuentra dentro del hiato diafragmático.
    • Dos facetas de los músculos situados en el centro del diafragma rodean el esófago para formar una unidad con el esfínter esofágico.
    • El aumento de la presión intraabdominal conduce a la formación de la barrera del reflujo de forma fisiológica.
    • Los fondos esofágicos y gástricos deben formar un ángulo agudo entre sí (unos 50 grados, el llamado ángulo de His) para que la función de barrera sea óptima.
    • La hernia del fondo gástrico conduce a una disminución de la función de barrera, lo que da lugar a la ERGE.
Schematic diagram of different types of hiatal hernia

Diagrama esquemático de los diferentes tipos de hernia hiatal. A: Anatomía normal. B: Pre-estadio (nótese el ensanchamiento del ángulo esofagogástrico). C: Hernia hiatal deslizante. D: Hernia hiatal paraesofágica.

Imagen: “Hiatus hernia” por Mysid. Licencia: CC0 1.0

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiología

  • EEI:
    • Una estructura muscular lisa de 3–4 cm en la unión gastroesofágica
    • Mantiene una zona de alta presión entre el esófago y el estómago
    • Se relaja transitoriamente en respuesta a las comidas
  • Es normal que se produzca un cierto reflujo del contenido gástrico, pero se elimina con las contracciones del esófago.

Fisiopatología

Factores que conducen a una mayor exposición de la mucosa esofágica con el ácido/contenido gástrico:

  • Aumento de la frecuencia y duración de los episodios de reflujo
    • EEI incompetente (presión basal más baja)
    • Aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI
    • Hernia hiatal (un EEI más corto y débil)
    • Aumento de la presión intragástrica (retraso en el vaciado gástrico)
  • Disminución de la eliminación del material refluido: trastornos de la motilidad esofágica
Reflujo esofágico

Fisiopatología del reflujo gastroesofágico (ERGE):
Imagen izquierda (normal): El EEI, una estructura en la unión gastroesofágica, mantiene una zona de alta presión entre el esófago y el estómago. Esto evita el reflujo del contenido gástrico. El EEI se relaja transitoriamente en respuesta a las comidas.
Imagen derecha (ERGE): La incompetencia del EEI (menor presión basal) y el aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI son algunos de los factores causantes de la ERGE.

Imagen por Lecturio.

Presentación clínica

  • Síntomas esofágicos
    • Típicos:
      • Pirosis (más común)
      • Regurgitación (migración del contenido gástrico hacia la hipofaringe/boca)
    • Atípicos (ameritan mayor investigación):
      • Disfagia/odinofagia (secundaria a la irritación/daño de la mucosa)
      • Eructos, náuseas
      • Dolor torácico
      • Globus faríngeo («nudo en la garganta»)
  • Síntomas extraesofágicos (reflujo hacia la laringe, la boca y las vías respiratorias)
    • Laringitis
    • Tos
    • Disfonía
    • Dolor de garganta
    • Erosiones dentales
    • Salivación excesiva (hipersalivación)

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

  • Empírico (no es necesario hacer más pruebas)
    • Síntomas clásicos: pirosis +/- regurgitación
    • Los síntomas se resuelven con inhibidores de la bomba de protones; sin embargo, este hallazgo por si solo no es diagnóstico.
  • Si se presentan rasgos alarmantes o síntomas extraesofágicos, es necesario un estudio adicional.

Monitoreo ambulatorio del pH

  • La monitorización ambulatoria del pH durante 24 horas se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE.
  • Se utiliza para confirmar el diagnóstico y comprobar la adecuación del tratamiento
  • Se realiza durante 24 o 48 horas
  • Mide la frecuencia con la que el pH desciende por debajo de < 4,0 (suele coincidir con los síntomas).
  • Detecta de forma fiable:
    • Exposición ácida patológica
    • Frecuencia de los episodios de reflujo
    • Correlación de los síntomas con los episodios de reflujo
  • Para pacientes con síntomas extraesofágicos
  • Para la ERGE refractaria a los medicamentos
  • Para pacientes sin hallazgos endoscópicos
Monitorización del ph del esófago

Monitoreo ambulatorio del pH esofágico: Esta prueba ayuda al diagnóstico de la ERGE y evalúa la idoneidad del tratamiento en aquellos con síntomas persistentes. En esta imagen, el dispositivo con un sensor de pH se coloca por vía transnasal y está conectado a un registrador de datos portátil.

Imagen por Lecturio.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

  • No es necesario para una presentación típica de la ERGE
  • Puede utilizarse para evaluar los síntomas histológicos junto con la visualización
  • Para manifestaciones alarmantes (si se sospecha de complicaciones de ERGE/malignidad):
    • Disfagia/odinofagia
    • Dolor torácico
    • Síntomas de larga duración (> 5 años)
    • Edad > 50 años
    • Anemia/melena/hematemesis
    • Pérdida de peso
    • Vómitos persistentes
    • Cáncer gastrointestinal en un familiar de primer grado
  • Resultados:
    • Visuales:
      • Los hallazgos de la endoscopia superior pueden ser normales.
      • Los hallazgos típicos son múltiples áreas de ulceración de forma irregular y aproximadamente lineal.
      • La esofagitis es común.
      • Estrechamiento
      • Metaplasia y carcinoma
    • Histológico:
      • Los cambios histológicos pueden estar presentes en áreas sin cambios visuales, pero no son específicos de la ERGE.
      • Penetración de células inflamatorias (eosinófilos, neutrófilos)
      • Dilatación del espacio intracelular
      • Engrosamiento de la capa celular basal
Esófago de barrett

Esofagogastroduodenoscopia de un paciente con ERGE persistente: La imagen muestra la sustitución del epitelio escamoso por epitelio columnar (esófago de Barrett).

Imagen: “Barretts esophagus” por US National Library of Medicine. Licencia: CC BY 2.0

Serie gastrointestinal (GI) superior (trago de bario)

  • Se ingiere el medio de contraste y se toman radiografías en serie para delinear la anatomía.
  • Uso limitado en el diagnóstico de la ERGE en sí misma
  • Puede mostrar estenosis, tumores, hernias hiatales y esofagitis grave

Manometría esofágica

  • Se pasa una sonda sensora de presión en el tracto gastrointestinal superior y se toman mediciones en serie.
  • Para descartar trastornos de la motilidad esofágica
  • Suele hacerse antes de la cirugía antirreflujo si se considera realizar la cirugía

Tratamiento

Tratamiento no invasivo

  • Modificación del estilo de vida
    • Evitar comer < 3 horas antes de acostarse.
    • Pérdida de peso (en caso de obesidad)
    • Elevar la cabecera de la cama (si hay síntomas nocturnos).
    • Evitar los desencadenantes (e.g., el alcohol, el café, las especias).
    • Dejar de fumar
  • Terapia médica
    • Antiácidos:
      • No tratan la enfermedad, equilibra el pH
      • Solamente son útiles en enfermedad intermitente
      • Ejemplos: carbonato de calcio, hidróxido de aluminio
    • Antagonistas de los receptores de la histamina (H2):
      • Disminuyen la secreción de ácido al bloquear receptores H2 en las células parietales gástricas
      • Puede añadirse a la hora de acostarse para los pacientes que toman IBP con síntomas nocturnos
      • Ejemplos: famotidina, cimetidina
    • Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
      • La terapia más eficaz
      • Terapia de mantenimiento más común
      • Logra curar la esofagitis, si está presente
      • Ejemplos: omeprazol, pantoprazol

Tratamiento quirúrgico

  • Indicaciones:
    • Presencia de hernia hiatal junto con los síntomas de ERGE
    • Síntomas refractarios después de maximizar el tratamiento médico
    • Efectos secundarios de los medicamentos
    • Deseo de interrumpir la medicación
  • Terapia endoscópica:
    • Funduplicatura transoral sin incisión
    • Procedimiento de Stretta (aplicación de radiofrecuencia al EEI)
  • Cirugía:
    • Funduplicatura:
      • El fundus gástrico se envuelve alrededor del esófago inferior
      • Completa (Nissen, 360º)
      • Parcial (Toupet, 270º; Dor, 180º)
      • Reparación concomitante de la hernia hiatal, si está presente
    • Bypass gástrico si presenta obesidad (IMC > 35)

Complicaciones

Esofagitis erosiva

  • Ocurre en el 30% de los pacientes con ERGE no tratada
  • Ulceraciones múltiples irregulares o lineales en el esófago distal
  • Se clasifica en función de la gravedad (Clasificación de Los Ángeles de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico):
    • Grado A: erosiones de la mucosa < 5 mm de longitud
    • Grado B: al menos 1 erosión de la mucosa > 5 mm (no continua entre pliegues mucosos adyacentes)
    • Grado C: al menos 1 erosión de la mucosa (continua entre los pliegues de la mucosa, pero no circunferencial)
    • Grado D: La erosión de la mucosa implica al menos ¾ de la circunferencia luminal.

Estenosis esofágica

  • Resulta de la curación de la esofagitis erosiva
  • La deposición de colágeno y la contracción conducen a un estrechamiento luminal.
  • Causa disfagia a los sólidos/impactación de alimentos
  • Tratada con dilatación endoscópica y con IBP para prevenir la recurrencia
Serie gastrointestinal superior estenosis

Serie gastrointestinal superior: Se observa una estenosis severa de 85 mm a lo largo del eje longitudinal que se extendía desde el esófago torácico medio hasta el inferior, causada por esofagitis por reflujo

Imagen: «Upper gastrointestinal series» por Department of Gastroenterological Surgery, Tokai University School of Medicine, 143 Shimokasuya, Isehara, Kanagawa, 259–1193, Japan. Licencia: CC BY 4.0

Esófago de Barrett

  • Metaplasia intestinal columnar de la mucosa escamosa del esófago distal
  • Precursor del adenocarcinoma de esófago
  • Diagnosticado por endoscopia con biopsia
  • Mucosa de color salmón en la endoscopia de luz blanca
Esófago de barrett de segmento largo

Esófago de Barrett de segmento largo

Imagen: “Long segment Barrett’s esophagus” por Japan Esophageal Society. Licencia: CC BY 4.0

Adenocarcinoma de esófago

  • La ERGE y/o el esófago de Barrett son factores de riesgo bien establecidos.
  • Afecta al tercio distal del esófago
  • Aparece como masa, estenosis o una úlcera grande en la endoscopia
  • Los pacientes presentan disfagia, pérdida de peso y anemia.

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Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la ERGE/esofagitis por reflujo:

  • Esofagitis inducida por medicamentos: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia; sin embargo, los antecedentes de toma de medicamentos desencadenantes y la presencia de odinofagia desde las primeras fases de la enfermedad ayudan a diferenciar la esofagitis inducida por medicamentos de la esofagitis por reflujo. Frecuentemente, los síntomas se resuelven al suspender la medicación que los provoca.
  • Esofagitis infecciosa: suele presentarse con dolor retroesternal en pacientes inmunocomprometidos. La disminución de la inmunidad y la odinofagia al principio de la enfermedad ayudan a diferenciar la esofagitis infecciosa de la esofagitis por reflujo. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia.
  • Esofagitis eosinofílica: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia; sin embargo, la presencia de atopia o asma concurrentes ayuda a diferenciar la esofagitis eosinofílica de la esofagitis por reflujo. Para la confirmación, se requiere una EGD con biopsia.
  • Esofagitis corrosiva: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia. La enfermedad puede presentarse con lesiones en las estructuras adyacentes, como la mediastinitis. Los antecedentes de ingestión de un corrosivo y la presencia de odinofagia diferencian la esofagitis corrosiva de la esofagitis por reflujo.
  • Trastornos de la motilidad esofágica: se presentan frecuentemente con disfagia y dolor torácico. Estos trastornos son interrupciones del peristaltismo esofágico normal. Los trastornos de la motilidad esofágica se diagnostican con una manometría esofágica. Los trastornos pueden presentarse solos o coexistir con el reflujo.

Referencias

  1. Clarrette D.M. (2018). Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140167/
  2. Kahrilas P.J. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. Retrieved 22 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?search=GERD&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
  3. Kahrilas P.J. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Retrieved 22 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-gastroesophageal-reflux-disease-in-adults?search=GERD&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

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