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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se debe a un reflujo patológico que provoca síntomas y complicaciones, como la esofagitis erosiva. Los síntomas habituales son ardor de estómago, saciedad precoz, distensión abdominal y eructos. El diagnóstico se realiza clínicamente y requiere endoscopia en adultos mayores de 55 años que no responden al tratamiento empírico con bloqueo del ácido o en los que presentan síntomas de alarma. La ERGE no complicada puede tratarse con cambios en el estilo de vida y medicamentos sin receta médica. Las complicaciones son la esofagitis erosiva, la estenosis y el esófago de Barrett, que pueden aumentar el riesgo de cáncer de esófago. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida y la dieta, medicamentos para reducir la acidez y, en algunos casos, cirugía.

Última actualización: Mar 20, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Definición

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el paso del contenido gástrico al esófago que provoca síntomas o complicaciones.

Epidemiología

  • Prevalencia del 19%–28% en América del Norte
  • Más común en el hemisferio occidental
  • Factores de riesgo:
    • Obesidad
    • Tabaquismo
    • Cafeína
    • Alcohol
    • Falta de actividad física
    • Ansiedad/depresión
    • Estrés
    • Hábitos alimenticios (comidas copiosas, comer antes de acostarse)
    • Embarazo
    • Medicamentos (nitratos, bloqueadores de los canales de calcio)
    • Esclerodermia
    • Síndrome de Zollinger-Ellison, que provoca un aumento de la secreción de ácido

Etiología

  • Aumento de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior
  • Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI)
  • Alteración de la motilidad esofágica
  • Retardo en el vaciado gástrico
  • Hernia hiatal

Hernia hiatal

  • Una porción del estómago sobresale a través del hiato del diafragma hacia la cavidad torácica.
  • Puede clasificarse como:
    • Hernia axial (casi el 90% de los casos)
    • Hernia paraesofágica
    • Mixta
  • Fisiopatología:
    • La unión gastroesofágica se encuentra dentro del hiato diafragmático.
    • Dos facetas de los músculos situados en el centro del diafragma rodean el esófago para formar una unidad con el esfínter esofágico.
    • El aumento de la presión intraabdominal conduce a la formación de la barrera del reflujo de forma fisiológica.
    • Los fondos esofágicos y gástricos deben formar un ángulo agudo entre sí (unos 50 grados, el llamado ángulo de His) para que la función de barrera sea óptima.
    • La hernia del fondo gástrico conduce a una disminución de la función de barrera, lo que da lugar a la ERGE.
Schematic diagram of different types of hiatal hernia

Diagrama esquemático de los diferentes tipos de hernia hiatal. A: Anatomía normal. B: Pre-estadio (nótese el ensanchamiento del ángulo esofagogástrico). C: Hernia hiatal deslizante. D: Hernia hiatal paraesofágica.

Imagen: “Hiatus hernia” por Mysid. Licencia: CC0 1.0

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiología

  • EEI:
    • Una estructura muscular lisa de 3–4 cm en la unión gastroesofágica
    • Mantiene una zona de alta presión entre el esófago y el estómago
    • Se relaja transitoriamente en respuesta a las comidas
  • Es normal que se produzca un cierto reflujo del contenido gástrico, pero se elimina con las contracciones del esófago.

Fisiopatología

Factores que conducen a una mayor exposición de la mucosa esofágica con el ácido/contenido gástrico:

  • Aumento de la frecuencia y duración de los episodios de reflujo
    • EEI incompetente (presión basal más baja)
    • Aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI
    • Hernia hiatal (un EEI más corto y débil)
    • Aumento de la presión intragástrica (retraso en el vaciado gástrico)
  • Disminución de la eliminación del material refluido: trastornos de la motilidad esofágica
Reflujo esofágico

Fisiopatología del reflujo gastroesofágico (ERGE):
Imagen izquierda (normal): El EEI, una estructura en la unión gastroesofágica, mantiene una zona de alta presión entre el esófago y el estómago. Esto evita el reflujo del contenido gástrico. El EEI se relaja transitoriamente en respuesta a las comidas.
Imagen derecha (ERGE): La incompetencia del EEI (menor presión basal) y el aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI son algunos de los factores causantes de la ERGE.

Imagen por Lecturio.

Presentación clínica

  • Síntomas esofágicos
    • Típicos:
      • Pirosis (más común)
      • Regurgitación (migración del contenido gástrico hacia la hipofaringe/boca)
    • Atípicos (ameritan mayor investigación):
      • Disfagia/odinofagia (secundaria a la irritación/daño de la mucosa)
      • Eructos, náuseas
      • Dolor torácico
      • Globus faríngeo («nudo en la garganta»)
  • Síntomas extraesofágicos (reflujo hacia la laringe, la boca y las vías respiratorias)
    • Laringitis
    • Tos
    • Disfonía
    • Dolor de garganta
    • Erosiones dentales
    • Salivación excesiva (hipersalivación)

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

  • Empírico (no es necesario hacer más pruebas)
    • Síntomas clásicos: pirosis +/- regurgitación
    • Los síntomas se resuelven con inhibidores de la bomba de protones; sin embargo, este hallazgo por si solo no es diagnóstico.
  • Si se presentan rasgos alarmantes o síntomas extraesofágicos, es necesario un estudio adicional.

Monitoreo ambulatorio del pH

  • La monitorización ambulatoria del pH durante 24 horas se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE.
  • Se utiliza para confirmar el diagnóstico y comprobar la adecuación del tratamiento
  • Se realiza durante 24 o 48 horas
  • Mide la frecuencia con la que el pH desciende por debajo de < 4,0 (suele coincidir con los síntomas).
  • Detecta de forma fiable:
    • Exposición ácida patológica
    • Frecuencia de los episodios de reflujo
    • Correlación de los síntomas con los episodios de reflujo
  • Para pacientes con síntomas extraesofágicos
  • Para la ERGE refractaria a los medicamentos
  • Para pacientes sin hallazgos endoscópicos
Monitorización del ph del esófago

Monitoreo ambulatorio del pH esofágico: Esta prueba ayuda al diagnóstico de la ERGE y evalúa la idoneidad del tratamiento en aquellos con síntomas persistentes. En esta imagen, el dispositivo con un sensor de pH se coloca por vía transnasal y está conectado a un registrador de datos portátil.

Imagen por Lecturio.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

  • No es necesario para una presentación típica de la ERGE
  • Puede utilizarse para evaluar los síntomas histológicos junto con la visualización
  • Para manifestaciones alarmantes (si se sospecha de complicaciones de ERGE/malignidad):
    • Disfagia/odinofagia
    • Dolor torácico
    • Síntomas de larga duración (> 5 años)
    • Edad > 50 años
    • Anemia/melena/hematemesis
    • Pérdida de peso
    • Vómitos persistentes
    • Cáncer gastrointestinal en un familiar de primer grado
  • Resultados:
    • Visuales:
      • Los hallazgos de la endoscopia superior pueden ser normales.
      • Los hallazgos típicos son múltiples áreas de ulceración de forma irregular y aproximadamente lineal.
      • La esofagitis es común.
      • Estrechamiento
      • Metaplasia y carcinoma
    • Histológico:
      • Los cambios histológicos pueden estar presentes en áreas sin cambios visuales, pero no son específicos de la ERGE.
      • Penetración de células inflamatorias (eosinófilos, neutrófilos)
      • Dilatación del espacio intracelular
      • Engrosamiento de la capa celular basal
Esófago de barrett

Esofagogastroduodenoscopia de un paciente con ERGE persistente: La imagen muestra la sustitución del epitelio escamoso por epitelio columnar (esófago de Barrett).

Imagen: “Barrett esophagus” por US National Library of Medicine. Licencia: CC BY 2.0

Serie gastrointestinal (GI) superior (trago de bario)

  • Se ingiere el medio de contraste y se toman radiografías en serie para delinear la anatomía.
  • Uso limitado en el diagnóstico de la ERGE en sí misma
  • Puede mostrar estenosis, tumores, hernias hiatales y esofagitis grave

Manometría esofágica

  • Se pasa una sonda sensora de presión en el tracto gastrointestinal superior y se toman mediciones en serie.
  • Para descartar trastornos de la motilidad esofágica
  • Suele hacerse antes de la cirugía antirreflujo si se considera realizar la cirugía

Tratamiento

Tratamiento no invasivo

  • Modificación del estilo de vida
    • Evitar comer < 3 horas antes de acostarse.
    • Pérdida de peso (en caso de obesidad)
    • Elevar la cabecera de la cama (si hay síntomas nocturnos).
    • Evitar los desencadenantes (e.g., el alcohol, el café, las especias).
    • Dejar de fumar
  • Terapia médica
    • Antiácidos:
      • No tratan la enfermedad, equilibra el pH
      • Solamente son útiles en enfermedad intermitente
      • Ejemplos: carbonato de calcio, hidróxido de aluminio
    • Antagonistas de los receptores de la histamina (H2):
      • Disminuyen la secreción de ácido al bloquear receptores H2 en las células parietales gástricas
      • Puede añadirse a la hora de acostarse para los pacientes que toman IBP con síntomas nocturnos
      • Ejemplos: famotidina, cimetidina
    • Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
      • La terapia más eficaz
      • Terapia de mantenimiento más común
      • Logra curar la esofagitis, si está presente
      • Ejemplos: omeprazol, pantoprazol

Tratamiento quirúrgico

  • Indicaciones:
    • Presencia de hernia hiatal junto con los síntomas de ERGE
    • Síntomas refractarios después de maximizar el tratamiento médico
    • Efectos secundarios de los medicamentos
    • Deseo de interrumpir la medicación
  • Terapia endoscópica:
    • Funduplicatura transoral sin incisión
    • Procedimiento de Stretta (aplicación de radiofrecuencia al EEI)
  • Cirugía:
    • Funduplicatura:
      • El fundus gástrico se envuelve alrededor del esófago inferior
      • Completa (Nissen, 360º)
      • Parcial (Toupet, 270º; Dor, 180º)
      • Reparación concomitante de la hernia hiatal, si está presente
    • Bypass gástrico si presenta obesidad (IMC > 35)

Complicaciones

Esofagitis erosiva

  • Ocurre en el 30% de los pacientes con ERGE no tratada
  • Ulceraciones múltiples irregulares o lineales en el esófago distal
  • Se clasifica en función de la gravedad (Clasificación de Los Ángeles de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico):
    • Grado A: erosiones de la mucosa < 5 mm de longitud
    • Grado B: al menos 1 erosión de la mucosa > 5 mm (no continua entre pliegues mucosos adyacentes)
    • Grado C: al menos 1 erosión de la mucosa (continua entre los pliegues de la mucosa, pero no circunferencial)
    • Grado D: La erosión de la mucosa implica al menos ¾ de la circunferencia luminal.

Estenosis esofágica

  • Resulta de la curación de la esofagitis erosiva
  • La deposición de colágeno y la contracción conducen a un estrechamiento luminal.
  • Causa disfagia a los sólidos/impactación de alimentos
  • Tratada con dilatación endoscópica y con IBP para prevenir la recurrencia
Serie gastrointestinal superior estenosis

Serie gastrointestinal superior: Se observa una estenosis severa de 85 mm a lo largo del eje longitudinal que se extendía desde el esófago torácico medio hasta el inferior, causada por esofagitis por reflujo

Imagen: «Upper gastrointestinal series» por Department of Gastroenterological Surgery, Tokai University School of Medicine, 143 Shimokasuya, Isehara, Kanagawa, 259–1193, Japan. Licencia: CC BY 4.0

Esófago de Barrett

  • Metaplasia intestinal columnar de la mucosa escamosa del esófago distal
  • Precursor del adenocarcinoma de esófago
  • Diagnosticado por endoscopia con biopsia
  • Mucosa de color salmón en la endoscopia de luz blanca
Esófago de barrett de segmento largo

Esófago de Barrett de segmento largo

Imagen: “Long segment Barrett esophagus” por Japan Esophageal Society. Licencia: CC BY 4.0

Adenocarcinoma de esófago

  • La ERGE y/o el esófago de Barrett son factores de riesgo bien establecidos.
  • Afecta al tercio distal del esófago
  • Aparece como masa, estenosis o una úlcera grande en la endoscopia
  • Los pacientes presentan disfagia, pérdida de peso y anemia.

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Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la ERGE/esofagitis por reflujo:

  • Esofagitis inducida por medicamentos: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia; sin embargo, los antecedentes de toma de medicamentos desencadenantes y la presencia de odinofagia desde las primeras fases de la enfermedad ayudan a diferenciar la esofagitis inducida por medicamentos de la esofagitis por reflujo. Frecuentemente, los síntomas se resuelven al suspender la medicación que los provoca.
  • Esofagitis infecciosa: suele presentarse con dolor retroesternal en pacientes inmunocomprometidos. La disminución de la inmunidad y la odinofagia al principio de la enfermedad ayudan a diferenciar la esofagitis infecciosa de la esofagitis por reflujo. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia.
  • Esofagitis eosinofílica: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia; sin embargo, la presencia de atopia o asma concurrentes ayuda a diferenciar la esofagitis eosinofílica de la esofagitis por reflujo. Para la confirmación, se requiere una EGD con biopsia.
  • Esofagitis corrosiva: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia. La enfermedad puede presentarse con lesiones en las estructuras adyacentes, como la mediastinitis. Los antecedentes de ingestión de un corrosivo y la presencia de odinofagia diferencian la esofagitis corrosiva de la esofagitis por reflujo.
  • Trastornos de la motilidad esofágica: se presentan frecuentemente con disfagia y dolor torácico. Estos trastornos son interrupciones del peristaltismo esofágico normal. Los trastornos de la motilidad esofágica se diagnostican con una manometría esofágica. Los trastornos pueden presentarse solos o coexistir con el reflujo.

Referencias

  1. Clarrette D.M. (2018). Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140167/
  2. Kahrilas P.J. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. Retrieved 22 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?search=GERD&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
  3. Kahrilas P.J. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Retrieved 22 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-gastroesophageal-reflux-disease-in-adults?search=GERD&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

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