Doença de Lyme

A doença de Lyme é uma infeção transmitida por carraças, causada pela espiroqueta gram-negativa Borrelia burgdorferi. A doença de Lyme é transmitida pela carraça Ixodes de patas-negras (frequentemente conhecida como carraça dos veados), apenas encontrada em regiões geográficas específicas. A apresentação do paciente varia segundo o estadio da doença e pode incluir a erupção característica: o eritema crónico migratório / eritema migrans. Em fases posteriores, também são comuns as manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos e história de exposição a carraças, apoiado por testes serológicos. O tratamento inclui antibioterapia. Em áreas endémicas, a prevenção passa por evitar exposição a carraças.

Última atualização: 7 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Reconhecida pela primeira vez em 1977 como “artrite de Lyme” em Connecticut.
  • É a infeção transmitida por carraças mais comum na América do Norte e Europa
    • Áreas endémicas dos Estados Unidos: regiões do Nordeste e Centro-Oeste
    • Áreas endémicas na Europa: países da Europa Central e Oriental
    • A distribuição geográfica parece estar a aumentar e pode estar relacionada com:
      • Alterações climáticas
      • Práticas do uso do solo
      • Aumento das estirpes virulentas
  • > 30.000 casos relatados nos Estados Unidos anualmente
  • 5%–35% das carraças Ixodes estão infetadas com Borrelia.
  • A infeção pode ocorrer de março a outubro e atinge o pico nos meses de junho a julho.

Etiologia

  • Microorganismo:
    • Espiroqueta (bactéria gram-negativa)
    • A espécie mais comum na América do Norte: Borrelia burgdorferi
    • As espécies mais comuns na Europa:
      • B. afzelii
      • B. garinii
  • Hospedeiros-reservatório:
    • Pequenos mamíferos (rato-de-pés-brancos)
    • Veado-de-cauda-branca
  • Vetor de transmissão: carraça Ixodes
    • A transmissão ocorre por injeção de saliva enquanto a carraça se alimenta
    • Uma ligação mais longa associa-se a um maior risco de transmissão (tipicamente 36-72 horas)
  • Grupos de risco:
    • Pessoas em caminhadas
    • Trabalhadores da madeira
Ciclo de vida e reservatórios de b. Burgdorferi

Ciclo de vida, reservatórios e transmissão vetorial de B. burgdorferi

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

  • A carraça fixa-se e alimenta-se → Borrelia (que se encontra na saliva da carraça) é injetada na pele:
    • Pode ser eliminada pelo sistema imunitário.
    • Caso contrário, irá produzir uma lesão cutânea chamada eritema migrans
  • As espiroquetas disseminam-se pelo sangue e gânglios linfáticos regionais em dias a semanas.
  • Pode existir eventual propagação a outros órgãos (por exemplo, coração, articulações, sistema nervoso central, olhos)
  • As manifestações clínicas são secundárias à resposta imunológica do hospedeiro:
    • Produção de autoanticorpos contra antigénios neuronais e gliais
    • Reatividade cruzada dos anticorpos contra Borrelia com o tecido nervoso e conjuntivo
    • Resposta imunológica mediada por células T
  • Pode haver alguma atividade fraca semelhante a endotoxinas.
Fisiopatologia da doença de lyme

Progressão da doença de Lyme após picada de carraça

Imagem por Lecturio.

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Apresentação clínica

O período de incubação da doença de Lyme é de 3-30 dias (em média, 7 dias). As manifestações clínicas da doença de Lyme são divididas em 3 fases: doença localizada inicial, disseminada inicial e tardia.

Doença localizada inicial

Os sintomas surgem 1-5 semanas após a picada de carraça e resolvem em cerca de 30 dias.

  • Eritema migrans
    • Ocorre em cerca de 80% dos pacientes
    • Erupção cutânea com a morfologia clássica em “olho-de-boi”, com anel vermelho de expansão lenta e uma clareira central
    • Surge no local da picada da carraça
  • Febre
  • Mialgias
  • Artralgias
  • Fadiga
  • Linfadenopatias

Doença disseminada inicial

Os sintomas desenvolvem-se em semanas a meses em pacientes não tratados.

  • Musculoesquelético:
    • Artralgias migratórias
    • Mialgias
  • Cardíaco (em aproximadamente 8% dos pacientes):
    • Miocardite
      • Inflamação do miocárdio, afetando o sistema muscular e elétrico cardíacos.
      • Manifesta-se como dor torácica e dispneia.
      • Pode levar à insuficiência cardíaca congestiva
    • Pericardite
      • Inflamação do pericárdio
      • Manifesta-se subitamente com dor torácica aguda.
    • Bloqueio auriculoventricular (BAV)
      • Secundário à miocardite
      • Manifestação cardíaca mais comum
  • Neurológico (em aproximadamente 15% dos pacientes):
    • Paralisia dos nervos faciais (como a paralisia do Bell)
      • Tipicamente bilateral
      • Manifestação neurológica mais comum
    • Meningoradiculite (síndrome de Bannwarth):
      • Radiculopatia e parestesias
      • Segue a distribuição do dermátomo
    • Polineuropatia
    • Meningite linfocítica
    • Encefalite
  • Cutâneo:
    • Múltiplas lesões de eritema migrans secundário
      • Devido à “espiroquetemia” (presença de Borrelia na circulação sanguínea)
      • Não devido a múltiplas picadas de carraças
    • Linfadenose cutânea benigna (também conhecida como pseudolinfoma ou linfocitoma borrélico)
      • Raro, mais frequentemente observado na Europa
      • Edema vermelho-azulado, geralmente do lóbulo da orelha ou perto do mamilo
  • Ocular:
    • Conjuntivite (em 10% dos pacientes)
    • Manifestações raras:
      • Queratite (inflamação da córnea)
      • Vasculite retiniana
      • Neuropatia óptica
      • Uveíte (inflamação da úvea)

Doença tardia

Os sintomas desenvolvem-se meses a anos após a picada de carraça, em pacientes não tratados.

  • Poliartrite migratória (em 60% dos pacientes)
    • Afeta grandes articulações, particularmente o joelho
    • Edema e dor intermitentes das articulações
    • Podem formar-se quistos de Baker.
  • Sintomas neurológicos:
    • Encefalopatia de Lyme: alterações cognitivas, do humor e do sono subtis
    • Polineuropatia axonal crónica
      • Dor radicular espinhal
      • Parestesias distais
    • Encefalomielite crónica
      • Paraparésia espástica
      • Neuropatia craniana
      • Disfunção cognitiva
  • Acrodermatite crónica atrofiante
    • Mais comum na Europa por B. afzelii
    • Começa com descoloração e edema unilateral vermelho-azulado
    • Eventualmente desenvolve-se atrofia e a vasculatura torna-se mais proeminente.

Mnemónica

Os sintomas comuns da doença de Lyme podem ser lembrados pela mnemónica “a keyLyme pie to the FACE” (“uma tarte de lima na cara”, em português).

  • Facial nerve palsy (Paralisia dos nervos faciais)
  • Arthritis (Artrite)
  • Cardiac block (Bloqueio cardíaco)
  • Erythema migrans (Eritema crónico migratório / Eritema migrans)

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Diagnóstico da doença de lyme

Algoritmo de diagnóstico para a doença de Lyme

ELISA: Teste de imunoabsorção enzimática

Imagem por Lecturio.
  • O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se na apresentação clínica e apoiado por testes serológicos.
  • O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se no quadro clínico e apoiado por testes serológicos.
  • Não se justificam testes para doença de Lyme em:
    • Rastreio de pacientes assintomáticos
    • Pacientes com apenas sintomas inespecíficos (fadiga, mialgia)

Estudo laboratorial

Os estudos laboratoriais só têm interesse quando usados em conjunto com a história clínica, devido à elevada taxa de falsos positivos e falsos negativos.

  • Teste de anticorpos
    • Teste de imunoabsorção enzimática (ELISA, da sigla em inglês)
      • Teste inicial
      • Deteta anticorpos através de um complexo acoplado de enzima-anticorpo, que produz uma mudança de cor
      • Podem surgir falsos positivos por outras infeções (por exemplo, sífilis) ou em doenças autoimunes.
      • Podem existir falsos negativos nas fases iniciais; portanto, não se deve realizar ELISA se for observada a erupção característica do eritema migrans.
    • Western blot
      • Teste de confirmação, se o ELISA for positivo
      • Deteta anticorpos para componentes proteicos individuais de B. burgdorferi através de eletroforese
  • Reação em cadeia da polimerase (PCR)
    • Pode ser realizada no líquido cefalorraquidiano e líquido sinovial nos pacientes com meningite ou artrite, respetivamente.
    • Tem uma taxa elevada de falsos negativos
    • Pode permanecer positivo durante anos após o tratamento
Western blotting de b. Burgdorferi

Western blotting de B. burgdorferi.
A, B, e C: controlos positivos para anticorpos monoclonais específicos
D e E: pacientes seropositivos para IgM
F: controlo positivo
G: controlo negativo
H: controlo branco
MW: peso molecular, da sigla em inglês

Imagem: “Western blotting of B. burgdorferi” por Department of Biomedicine and Biotecnology, Alcalá University, 28871 Alcalá de Henares, Spain. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

Tratamento

Antibióticos orais:

  • Doxiciclina
  • Amoxicilina
  • Cefuroxime
  • Usados todas as fases da doença de Lyme

Antibióticos intravenosos (IV):

  • Ceftriaxone
  • Usados:
    • Naqueles sem tolerância para antibioterapia oral
    • Na doença disseminada inicial com meningite, encefalomielite, ou manifestações cardíacas graves (como o BAV de 3º grau)
    • Na doença tardia com manifestações neurológicas
    • Na artrite recorrente, apesar da antibioterapia oral

Considerações adicionais:

  • BAV de 3º grau
    • Pode ser necessário pacing temporário
    • Com o tratamento, o BAV é geralmente de curta duração.
  • Reação de Jarisch-Herxheimer
    • Observada em 15% dos pacientes com doença de Lyme inicial
    • Agravamento transitório dos sintomas nas primeiras 24 horas de tratamento
    • Devido a uma resposta imunológica aos antigénios libertados pela eliminação de espiroquetas
Tabela: Resumo do tratamento das diferentes manifestações clínicas da doença de Lyme
Manifestações clínicas Tratamento
Um paciente assintomático após picada de carraça não necessita de tratamento profilático, a menos que:
  • Picada por Ixodes scapularis
  • Carraça fixa-se por ≥ 36 horas
  • Área endémica
Se cumprir estes critérios, deve ser administrada doxiciclina profilática nas 72 horas após a picada.
Doença disseminada inicial:
  • Eritema migrans
  • Risco de exposição
  • Doxiciclina
  • Amoxicilina ou cefuroxima
Paralisia dos nervos faciais ou envolvimento articular
  • Doxiciclina
  • Amoxicilina ou cefuroxima
Manifestações cardíacas e neurológicas Ceftriaxone intravenoso
Reinfeção Está recomendado o uso do mesmo antibiótico que na infeção primária

Síndrome pós-lyme (PLDS, da sigla em inglês) e doença de Lyme crónica

  • Sindromes controversas
  • Sintomas persistentes ou recorrentes, apesar do tratamento
  • Pensa-se que os sintomas crónicos subjetivos não são devidos a infeção persistente.
  • Estes pacientes devem ser reavaliados, visto que esta síndrome pode ser devida a:
    • Diagnóstico incorreto de doença de Lyme
    • Coinfeção por outra doença transmitida por carraças (Babesia, Anaplasma)
    • Outra doença concomitante (fibromialgia, depressão)
    • Dano tecidual permanente (particularmente por envolvimento neurológico)
  • Não está comprovado nenhum benefício com o uso de antibioterapia adicional

Prevenção e Profilaxia

  • Se a carraça for removida nas primeiras 12 horas, o risco de infeção é muito baixo.
  • Não se deve assumir que os pacientes desenvolvem imunidade após uma infeção anterior.
  • Não há necessidade de antibioterapia profilática em pessoas de áreas não endémicas, mas deve ser observado o local da carraça.

Precauções contra carraças

  • Roupa de proteção adequada
  • Repelentes
  • Procurar carraças no corpo após atividade ao ar livre
  • Remoção de carraças fixas o mais rápido possível, com uma pinça

Profilaxia com doxiciclina

A profilaxia com doxiciclina está indicada se forem cumpridos todos os seguintes critérios:

  • A carraça identificada é da espécie Ixodes scapularis.
  • A carraça esteve fixa durante ≥ 36 horas.
  • A profilaxia deve ser iniciada nas 72 horas após a remoção da carraça.
  • A taxa de infeção de B. burgdorferi em carraças na área é ≥ 20%.
  • Não existem contraindicações para a doxiciclina.

Diagnóstico Diferencial

  • Babesiose: infeção transmitida por carraças, causada por Babesia. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os pacientes asplénicos, imunocomprometidos e idosos estão em risco de doença grave, com anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico é confirmado com esfregaço de sangue periférico, testes serológicos e PCR. O tratamento inclui antibioterapia, com atovaquona associada a azitromicina.
  • Erliquiose e anaplasmose: infeções transmitidas por carraças, causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasmosis phagocytophilum, respetivamente. Os sintomas incluem febre, cefaleias e mal-estar. É incomum a presença de erupção cutânea, mas pode surgir uma erupção petequial ou maculopapular. O diagnóstico baseia-se no teste PCR. O tratamento de ambas as doenças inclui doxiciclina.
  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada por Rickettsia rickettsii,e apresenta-se com febre, fadiga, cefaleias e uma erupção cutânea após picada de carraça. No entanto, esta doença está associada à carraça Dermacentor, e a erupção inicia-se nas extremidades distais e com progressão central. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento envolve antibioterapia, incluindo a doxiciclina.
  • Tifo epidémico: doença causada por Rickettsia prowazeki, apresentando-se com mialgias, artralgias, erupção cutânea e encefalite. A erupção cutânea inicia-se no tronco e progride perifericamente até às extremidades. O tifo epidémico é transmitido aos humanos por piolhos. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento envolve antibioterapia, incluindo a doxiciclina.
  • Mononucleose infecciosa: doença causada pelo vírus Epstein-Barr, caracterizada por febre, fadiga, linfadenopatia e faringite. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas e testes laboratoriais, tais como um teste de anticorpos heterófilos ou serologias. O tratamento é de suporte. O uso de amoxicilina pode causar uma erupção cutânea maculopapular característica.
  • Artrite idiopática juvenil: grupo de doenças reumáticas que provocam artrite, febre, erupção cutânea, adenopatias, esplenomegalia e iridociclite em crianças com menos de 16 anos. A erupção cutânea pode variar, mas pode parecer macular com uma clareira central. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e testes laboratoriais para pesquisa de doenças autoimunes, incluindo fator reumatóide (FR), anticorpos antinucleares (ANA), autoanticorpos contra peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e antigénio leucocitário humano (HLA)-B27. O tratamento inclui corticosteroides e medicamentos modificadores da doença (DMARDs, em inglês).
  • Artrite reumatoide: doença autoimune que afeta as articulações, provocando uma artrite inflamatória e destrutiva. Os doentes apresentam geralmente edema e dor nas articulações periféricas (por exemplo, mãos, punhos, joelhos, e tornozelos). As manifestações extra-articulares associadas incluem pericardite, linfadenopatias, episclerite ou mononeurite múltipla. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, marcadores inflamatórios, FR e autoanticorpos anti-CPP. O tratamento inicia-se geralmente com glucocorticoides, DMARDs e anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs).
  • Artrite reativa: uma espondiloartropatia, normalmente secundária a uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os doentes podem apresentar uma artrite assimétrica, na maioria das vezes nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode estar associada a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui AINEs, DMARDs e tratamento da infeção.

Referências

  1. Bush, L.M., and Vazquez-Pertejo, M.T. (2020). Lyme disease. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 5, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/spirochetes/lyme-disease
  2. Mead, P., and Schwartz, A. (2020). Epidemiology of Lyme disease. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-lyme-disease
  3. Hu, L. (2020). Clinical manifestations of Lyme disease in adults. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-lyme-disease-in-adults
  4. Hu, L. (2019). Diagnosis of Lyme disease. In Mitty, J. (Ed.), update. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-lyme-disease
  5. Hu, L. (2020). Treatment of Lyme disease. In Mitty, J. (Ed.), Uptodate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lyme-disease
  6. Meyerhoff, J.O., Steele, R.W., and Zaidman, G.W. (2019). Lyme disease. In Diamond, H.S. (Ed.), Medscape. Retrieved December 5, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/330178-overview

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