Enfermedad de Lyme

Descripción General

Epidemiología

• Reconocida por primera vez en 1977 como “artritis de Lyme” en Connecticut
• La infección más común transmitida por garrapatas en Norteamérica y Europa
  • Zonas endémicas de Estados Unidos: Regiones del noreste y del medio oeste
  • Zonas endémicas europeas: países de Europa central y oriental
  • La distribución geográfica parece estar aumentando y puede estar relacionada con:
    • Cambio climático
    • Prácticas de uso del suelo
    • Aumento de las cepas virulentas
• > 30 000 casos reportados en Estados Unidos cada año
• El 5%–35% de las garrapatas Ixodes están infectadas con Borrelia.
• La infección puede producirse de marzo a octubre y alcanza su punto máximo alrededor de junio–julio.

Etiología

• Organismo causante:
  • Espiroqueta (bacteria gramnegativa)
  • Especie más común en Norteamérica: Borrelia burgdorferi
  • Especie más común en Europa:
    • B. afzelii
    • B. garinii
• Huéspedes reservorios:
  • Mamíferos pequeños (ratón de patas blancas)
  • Ciervo de cola blanca
• Vector de transmisión: garrapata Ixodes
  • La transmisión se produce a través de la inyección de saliva durante la alimentación
  • La adhesión más prolongada se asocia con un más alto riesgo de transmisión (típicamente 36–772 horas)
• Grupos de riesgo:
  • Excursionistas
  • Carpinteros

Fisiopatología

• Fijación y alimentación de las garrapatas → Borrelia (que se encuentra en la saliva) es inyectada en la piel:
  • Puede ser eliminado por el sistema inmunológico
  • De lo contrario, producirá una lesión cutánea de eritema migratorio
• A continuación, las espiroquetas son diseminadas a la sangre y a los ganglios linfáticos regionales en cuestión de días o semanas.
• Posible propagación a múltiples órganos (e.g., corazón, articulaciones, sistema nervioso central, ojos)
• Las manifestaciones son secundarias a la respuesta inmunitaria del huésped:
  • Inducción de autoanticuerpos contra antígenos neuronales y gliales
  • Reactividad cruzada de los anticuerpos Borrelia con el tejido neural y conectivo
  • Respuesta inmunitaria mediada por células T
• Puede haber una actividad débil similar a la endotoxina.

Presentación Clínica

El periodo de incubación de la enfermedad de Lyme es de 3–30 días (media de 7 días). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme se dividen en 3 etapas: enfermedad temprana localizada, enfermedad temprana diseminada y enfermedad tardía.

Enfermedad temprana localizada

Los síntomas aparecen en 1–5 semanas y se resuelven en aproximadamente 30 días.

• Eritema crónico migratorio
  • Ocurre en aproximadamente el 80% de los pacientes
  • La clásica erupción en forma de “ojo de buey” con un anillo rojo que se expande lentamente y un aclaramiento central
    • El aclaramiento central suele producirse tras unos días de enfermedad.
    • La lesión puede ser homogénea (no tener aclaramiento central) hasta en el 59% de los casos.
• Aparece en el lugar de la picadura de la garrapata
• Fiebre
• Mialgia
• Artralgia
• Fatiga
• Linfadenopatía

Enfermedad temprana diseminada

Los síntomas se desarrollan en semanas o meses en pacientes no tratados.

• Hallazgos musculoesqueléticos:
  • Artralgias migratorias
  • Mialgias
• Cardíacos (aproximadamente el 8% de los pacientes):
  • Miocarditis
    • Inflamación del miocardio, que afecta al músculo y al sistema eléctrico del corazón
    • Se manifiesta como dolor en el pecho y dificultad para respirar
    • Puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva
  • Pericarditis
    • Inflamación del pericardio
    • Se manifiesta como una aparición súbita de dolor torácico agudo
  • Bloqueo auriculoventricular
    • Secundaria a la miocarditis
    • La manifestación cardíaca más común
• Neurológicos (aproximadamente el 15% de los pacientes):
  • Parálisis del nervio facial (parálisis de Bell)
    • Por lo general, es bilateral
    • La manifestación neurológica más común
  • Parálisis de otros nervios craneales (e.g., nervio abducens)
  • Meningoradiculitis (síndrome de Bannwarth):
    • Radiculopatía y parestesia
    • Sigue una distribución de dermatomas
  • Polineuropatía
  • Meningitis linfocítica
  • Encefalitis
• Cutáneos:
  • Múltiples lesiones secundarias de eritema crónico migratorio
    • Debido a la espiroquetemia (presencia de Borrelia en la sangre)
    • No por múltiples picaduras de garrapatas
  • Linfadenosis cutis benigna (también conocida como pseudolinfoma o linfocitoma borrelial)
    • Poco común, se ve más a menudo en Europa
    • Hinchazón de color rojo azulado, generalmente en el lóbulo de la oreja o cerca del pezón
• Oculares:
  • Conjuntivitis (10% de los pacientes)
  • Manifestaciones poco comunes:
    • Queratitis (inflamación de la córnea)
    • Vasculitis retiniana
    • Neuropatía óptica
    • Uveítis (inflamación de la úvea)

Enfermedad tardía

Los síntomas se desarrollan en meses o años en pacientes no tratados.

• Poliartritis migratoria (60% de los pacientes)
  • Articulaciones grandes, especialmente la rodilla
  • Inflamación y dolor articular intermitente
  • Pueden formarse quistes de Baker.
• Síntomas neurológicos:
  • Raro debido al tratamiento antibiótico adecuado durante las primeras etapas
  • Encefalopatía de Lyme: sutiles alteraciones cognitivas, del estado de ánimo y del sueño
  • Polineuropatía axonal crónica
    • Dolor radicular espinal
    • Parestesias distales
  • Encefalomielitis crónica
    • Paraparesia espástica
    • Neuropatía craneal
    • Deterioro cognitivo
• Acrodermatitis crónica atrofiante
  • Más común en Europa debido a B. afzelii
  • Comienza con una decoloración unilateral rojo-azulada e hinchazón
  • Con el tiempo se desarrolla una atrofia y la vasculatura aparece más prominente.

Mnemotecnia

Los síntomas comunes de la enfermedad de Lyme pueden recordarse con la frase mnemotécnica en inglés “a key Lyme pie to the FACE” (un pastel de limón en la cara).

• Parálisis del nervio Facial
• Artritis
• Bloqueo Cardíaco
• Eritema migratorio

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

• El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en el cuadro clínico y se apoya en las pruebas serológicas.
• Los síntomas clínicos dependen en gran medida del estadío de la enfermedad.
• Las pruebas de Lyme no están justificadas para:
  • Tamizaje de pacientes asintomáticos
  • Pacientes que sólo presentan síntomas inespecíficos (fatiga, mialgia)

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio sólo son significativas en conjunción con la historia clínica debido a una alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.

• Pruebas de anticuerpos
  • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
    • Prueba inicial
    • Detecta los anticuerpos mediante un complejo acoplado de enzima-anticuerpo, que produce un cambio de color
    • Pueden producirse falsos positivos debido a otras infecciones (por ejemplo, sífilis) o a enfermedades autoinmunes.
    • Pueden producirse falsos negativos en la fase inicial; por lo tanto, no se realiza la prueba ELISA si se observa la erupción eritema crónico migratorio característico.
  • Western blot
    • Prueba de confirmación si el ELISA es positivo
    • Detecta anticuerpos contra componentes proteicos individuales de B. burgdorferi mediante electroforesis
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
  • Puede realizarse a partir de líquido cefalorraquídeo y líquido sinovial en el caso de quienes presentan meningitis o artritis (Nota: Aunque la PCR es una opción, se sigue prefiriendo la determinación de anticuerpos en suero).
  • Alta tasa de falsos negativos
  • Puede seguir siendo positivo durante años después del tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Antibióticos orales:

• Doxiciclina
• Cefotaxima
• Penicilina G
• Se utiliza en todas las etapas de la enfermedad de Lyme

Antibióticos intravenosos:

• Ceftriaxona
• Se utiliza para:
  • Aquellos que no toleran los antibióticos orales
  • Enfermedad temprana diseminada con meningitis, encefalomielitis o manifestaciones cardíacas graves (bloqueo atrioventricular de 3er grado)
  • Enfermedad tardía con manifestaciones neurológicas
  • Artritis recurrente a pesar del tratamiento oral

Consideraciones adicionales:

• Bloqueo atrioventricular de 3er grado
  • Puede requerir una estimulación temporal
  • El bloqueo atrioventricular suele durar poco con el tratamiento.
• Reacción Jarisch-Herxheimer
  • Se observa en el 15% de los pacientes con enfermedad de Lyme temprana
  • Empeoramiento transitorio de los síntomas durante las primeras 24 horas de tratamiento
  • Debido a una respuesta inmunitaria a los antígenos liberados por las espiroquetas que están muriendo

Síndrome postenfermedad de Lyme y enfermedad de Lyme crónica

• Descripción:
  • Antecedentes de enfermedad de Lyme (temprana o tardía)
  • Manifestaciones de enfermeda de Lyme resuelta o estabilizada tras se tratada con un regimen aceptable.
  • Síntomas sugestivos (e.g., fariga, dolor musculoesquelético diseminado, reportes de dificultades cognitivas):
    • Comenzó dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico de la enfermedad de Lyme
    • Persisten (de forma continua o con recaídas) durante ≥ 6 meses después de finalizar el tratamiento
• Los síntomas son lo suficientemente graves como para causar una reducción sustancial de las actividades.
• No se cree que los síntomas crónicos subjetivos se deban a una infección persistente.
• Los pacientes deben ser reevaluados ya que esto puede ser debido a:
  • Diagnóstico incorrecto de Lyme
  • Coinfección con otra enfermedad transmitida por garrapata (Babesia, Anaplasma)
  • Otra afección concurrente (fibromialgia, depresión)
  • Daño tisular permanente (especialmente por afectación neurológica)
• No se ha demostrado el beneficio de los antibióticos adicionales
• No se ha demostrado efectividad de ningún tratamiento

Prevención y Profilaxis

• Si la garrapata se retira en las primeras 12 horas, el riesgo de infección es muy bajo.
• No hay que asumir que se ha desarrollado inmunidad tras una infección previa.
• En el caso de las personas procedentes de zonas no endémicas, no es necesario administrar antibióticos profilácticos, pero debe observarse el lugar donde se encuentra la garrapata.

Precauciones contra las garrapatas

• Ropa de protección
• Repelentes
• Exploración del cuerpo en busca de garrapatas después de estar al aire libre
• Retirar las garrapatas de los lugares de la picadura lo antes posible con una pinza

Profilaxis con doxiciclina

La profilaxis con doxiciclina está indicada si se cumplen todos los criterios siguientes:

• La garrapata se identifica como Ixodes scapularis.
• La garrapata ha estado adherida durante ≥ 36 horas.
• La profilaxis se iniciará en las 72 horas siguientes a la retirada de la garrapata.
• La tasa de infección por B. burgdorferi de las garrapatas en la zona es ≥ 20%.
• La doxiciclina no está contraindicada.

Diagnóstico Diferencial

• Babesiosis: infección transmitida por garrapatas y causada por Babesia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o desarrollar fiebre, fatiga, malestar y artralgias. Los pacientes asplénicos, inmunocomprometidos y de edad avanzada corren el riesgo de padecer una enfermedad grave, causando anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal y muerte. El diagnóstico se confirma con un frotis de sangre periférica, pruebas serológicas y PCR. El tratamiento incluye antibióticos, como la atovacuona más la azitromicina.
• Erliquiosis y anaplasmosis: infecciones transmitidas por garrapatas causadas por Ehrlichia chaffeensis y Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente. Los síntomas incluyen fiebre, cefalea y malestar general. La erupción es poco frecuente, pero puede ser petequial o maculopapular. El diagnóstico se realiza con una prueba PCR. El tratamiento de ambas enfermedades es con doxiciclina.
• Fiebre de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsiique se presenta con fiebre, fatiga, cefalea y sarpullido tras la picadura de una garrapata. Sin embargo, esta enfermedad está asociada a la garrapata Dermacentor, y la erupción comienza en las extremidades distales y se extiende centralmente. El diagnóstico se realiza con base en las características clínicas, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, incluida la doxiciclina.
• Tifus epidémico: enfermedad causada por Rickettsia prowazekii que se presenta con mialgias, artralgias, erupciones y encefalitis. La erupción comienza en el tronco y se extiende hacia las extremidades. El tifus epidémico se transmite a los humanos a través de los piojos. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, incluida la doxiciclina.
• Mononucleosis infecciosa: enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr que se caracteriza por fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. El diagnóstico se basa en las características clínicas y las pruebas, como la prueba de anticuerpos heterófilos o la serología. El tratamiento es de soporte. El uso de amoxicilina puede causar una erupción maculopapular característica.
• Artritis idiopática juvenil: grupo de enfermedades reumáticas que causan artritis, fiebre, erupciones, adenopatías, esplenomegalia e iridociclitis en niños menores de 16 años. La erupción puede variar, pero puede parecer macular con un claro central. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en un estudio autoinmune, que incluye el factor reumatoide (FR), los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos del péptido citrulinado anticíclico (anti-CCP) y el antígeno leucocitario humano (HLA)-B27. El tratamiento incluye corticosteroides y medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.
• Artritis reumatoide: enfermedad autoinmune de las articulaciones que provoca una artritis inflamatoria y destructiva. Los pacientes suelen tener inflamación y dolor en las articulaciones periféricas (e.g., manos, muñecas, rodillas, tobillos). Las manifestaciones extraarticulares asociadas incluyen pericarditis, linfadenopatía, epiescleritis o mononeuritis múltiple. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los marcadores inflamatorios, el FR y los anti-CCP. El tratamiento suele comenzar con glucocorticoides, antirreumáticos modificadores de la enfermedad y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Artritis reactiva: una espondiloartropatía que a menudo se precipita por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes pueden presentar una artritis asimétrica, típicamente de las extremidades inferiores. Esta artritis puede asociarse a fiebre, tendinitis, entesitis, úlceras mucocutáneas y conjuntivitis. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye AINE, antirreumáticos modificadores de la enfermedad y tratamiento de la infección.
• Meyerhoff, J. O., Steele, R. W., Zaidman, G.W. (2021). Lyme disease. Medscape. Retrieved June 18, 2022, from https://emedicine.medscape.com/article/330178-overview