Doença de Lesões Mínimas

Descrição Geral

Definição

A doença de lesões mínimas (DLM) é uma doença glomerular primária de etiologia pouco clara que causa síndrome nefrótica. O termo “mínimas” refere-se às mínimas alterações estruturais dos glomérulos quando observados sob microscopia de luz.

Epidemiologia

• A DLM é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de síndrome nefrótica em crianças.
  • É responsável por 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças < 6 anos de idade
  • É responsável por 50% dos casos de síndrome nefrótica em crianças com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 10 anos de idade.
• Incidência: 2 em 100.000 crianças por ano
• A relação masculino-feminino é de 2:1 nas crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome novas.
• Incidência igual entre os sexos nos adolescentes

Etiologia

• Primário: 90% dos casos idiopáticos
• Causas secundárias:
  • AINEs
  • Doença maligna hematológica
  • Infeção
  • Vacinação
  • Reações alérgicas
  • Doenças auto-imunes

Fisiopatologia

• Os principais sintomas da síndrome nefrótica:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Hiperproteinúria
  • Hipoalbuminemia
  • Hiperlipidemia
• Uma série de processos patológicos conduzem aos sinais e sintomas da DLM:
  • Secreção de citocinas de células T → dano dos podócitos glomerulares → perda de carga aniónica da membrana basal glomerular → ↑ permeabilidade glomerular → proteinúria seletiva → perda de albumina
  • ↓ albumina sérica → ↓ pressão coloide intravascular → perda de líquido intravascular → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • ↓ albumina sérica → ↑ produção hepática de lipoproteínas → ↑ colesterol e triglicéridos
  • Perda urinária de imunoglobulinas → ↑ risco de infeção com bactérias encapsuladas
  • Perda urinária de antitrombina III, proteína C e proteína S → estado de hipercoaguabilidade

Apresentação Clínica

• História:
  • Início súbito dos sintomas
  • Por vezes precedido por uma infeção do trato respiratório superior
  • Aumento da micção
  • Aumento de peso
• Exame: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema mole Mole Nevi (singular nevus), also known as “moles,” are benign neoplasms of the skin. Nevus is a non-specific medical term because it encompasses both congenital and acquired lesions, hyper- and hypopigmented lesions, and raised or flat lesions. Nevus/Nevi, depressível:
  • Periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis
  • Periférico
  • Escrotal
  • Labial
  • Ascite
  • Derrame pleural
  • Derrame pericárdico
• Tipicamente normotenso (90% dos pacientes)

Diagnóstico

• Urina:
  • Tira-teste da primeira urina da manhã com proteínas 3+ ou 4+
  • Rácio proteínas:creatinina em urina ocasional > 2
  • Proteinúria em urina 24-horas > 40 mg/m²/hora
  • Hematúria microscópica negativa
  • Microscopia com cilindros de gordura
• Sangue:
  • Albumina < 2.5 g/dL
  • Colesterol total e triglicéridos > 200 mg/dL
  • Creatinina normal a elevada
  • Sódio normal a baixo
  • Hemoconcentração
  • Trombocitopenia
  • Níveis de complemento C3 e C4 normais
• Biópsia renal:
  • Realiza-se se não houver resposta ao tratamento ou perante apresentação atípica de DLM
  • Microscopia de luz: proliferação mesangial normal a mínima
  • Imunofluorescência: negativa para deposição de complexos de anticorpos
  • Microscopia eletrónica: mostra fusão e apagamento de podócitos

Tratamento

Tratamento

• Alterações do estilo de vida:
  • Restrição de sódio < 3 g/dia
  • Restrição de fluidos
  • Adequação da ingestão de proteínas na dieta
  • Dieta com baixo teor de colesterol
• Farmacoterapia:
  • Corticosteroides:
    • Prednisona oral
    • Metilprednisolona IV
    • O objetivo é a remissão da proteinúria.
  • Diuréticos:
    • Utilizados frequentemente em adultos
    • Raramente usado nas crianças, apenas em casos de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema grave

Classificação baseada na resposta aos corticosteroides

• Responsivo aos corticoides:
  • > 90% dos casos
  • Melhor prognóstico
  • Remissão com curso de corticosteroides
  • Desmame lento para descontinuar os corticoides
  • Possibilidade de recidiva:
    • Sem recidiva em aproximadamente 30%
    • Recidiva infrequente em aproximadamente 30% → repetir curso de corticosteroides
    • Recidiva frequente em aproximadamente 40% → dependente de corticoides
• Dependente de corticoides: remissão inicial com recidiva durante o curso de corticoides ou dentro de 2 semanas após a conclusão do curso
• Resistente aos corticoides:
  • Pior prognóstico
  • Falência em conseguir a remissão após 8 semanas de curso de corticosteroides
  • Necessidade de investigar outras causas de síndrome nefrótica que não a DLM:
    • Biópsia
    • Testes Testes Gonadal Hormones genéticos

Complicações

• Renais:
  • Lesão renal aguda
  • Doença renal crónica (DRC)
• Eventos tromboembólicos:
  • Tromboembolismo pulmonar (TEP)
  • Trombose da veia renal
  • Prevenção com deambulação e anticoagulantes
• Infeções:
  • Peritonite bacteriana espontânea
  • Bacteriemia
  • Celulite
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Proteger com vacinação:
    • Vacina anti-Pneumocócica 23 valente
    • Vacina para a gripe ( Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza)
• Relacionados com a farmacoterapia:
  • Efeitos da administração prolongada de corticosteroides
  • Progressão para a dependência de corticoides
  • Requer transição para outros imunossupressores:
    • Levamisole
    • Micofenolato
    • Ciclosporina

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome nefrítica: uma forma de doença renal causada por inflamação imuno-mediada e lesão dos glomérulos. A apresentação clínica é caracterizada pela combinação de hematúria, proteinúria, hipertensão arterial e insuficiência renal. Exemplos incluem a glomerulonefrite pós-estreptocócica e a púrpura de Henoch-Schonlein. O tratamento depende da causa específica.
• Insuficiência hepática: termo geral que se refere ao comprometimento da função hepática por várias causas. A hipoalbuminemia e o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema são achados clínicos comuns. A falta de aumento da excreção de proteínas urinárias diferencia a insuficiência hepática da DLM como causa da síndrome nefrótica.
• Insuficiência cardíaca: termo geral que se refere ao comprometimento da função cardíaca por várias causas. O edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema é uma característica clínica comum. Outros achados clínicos, incluindo sopros, galopes e dispneia, diferenciam a insuficiência cardíaca da DLM como causa da síndrome nefrótica.
• Desnutrição proteica: kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries e redução da ingestão de proteínas podem correlacionar-se com uma síntese reduzida de proteínas, redução da albumina sérica e redução dos níveis de proteínas totais.
• Síndrome nefrótica congénita e infantil: a apresentação precoce desta forma de síndrome nefrótica antes dos 12 meses de idade diferencia-a da DLM. O início precoce deve levantar a suspeita de etiologia genética.