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Doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki (DK), também conhecida como síndrome do nódulo linfático mucocutâneo ou poliarterite infantil, é uma vasculite febril necrosante de vasos de médio calibre, que afeta as crianças < 5 anos de idade. São envolvidos múltiplos sistemas, mas o mais grave é a predileção pelas artérias coronárias. O tratamento envolve imunoglobulina intravenosa e aspirina de alta dose. O acompanhamento requer ecocardiogramas seriados, para monitorização de aneurisma da artéria coronária.

Última atualização: 7 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Uma das vasculites mais comuns da infância
  • Os rapazes são mais frequentemente afetados do que as raparigas.
  • 80%–90% dos casos em crianças com menos de 5 anos de idade.
  • Variação geográfica
    • Maior incidência em crianças da Ásia Oriental ou de ascendência asiática, a viver noutras partes do mundo
    • Incidência anual global de 20 por 100.000 crianças menores de 5 anos nos Estados Unidos
  • ¼ dos casos em adultos ocorrem em pacientes com HIV.

Etiologia

A etiologia da doença de Kawasaki (DK) é desconhecida. Existem várias teorias:

  • Teoria da Resposta Imune
    • São encontradas células inflamatórias infiltradas nas artérias de médio calibre: neutrófilos, células T CD8+, eosinófilos, plasmócitos IgA, macrófagos.
    • A expressão génica inflamatória via adrenomedulina, grancalcina e granulina é alta durante a fase aguda da doença.
    • O estímulo para esta expressão génica e infiltração inflamatória é desconhecido.
  • Teoria da Infeção
    • Semelhanças com outras doenças infeciosas pediátricas: exantema febril com linfadenite e mucosite, incidência durante o inverno e o verão, ocorre em epidemias, rapazes > raparigas, incidência em crianças menores
    • Viral: adenovírus, citomegalovírus, rotavírus
    • Bacteriana: mycoplasma
  • Teoria da predisposição genética
    • Pleomorfismo do fator de ativação plaquetária acetil-hidrolase em resistência às imunoglobulinas
    • Genes implicados: polimorfismos de nucleótidos simples (PNSs) do gene ITPKC (inositol 1,4,5-trisfosfato 3-quinase C) (um regulador negativo da ativação das células T)
  • Teoria dos fatores ambientais
    • Mercúrio, ácaros, champô para tapetes e libertação de pólen têm sido considerados como uma hipótese para a DK, mas faltam estudos de apoio.

Fisiopatologia

  • A doença de Kawasaki é uma doença sistémica, inflamatória, que afeta as artérias de médio calibre, sobretudo as artérias coronárias.
  • São envolvidos vários órgãos e tecidos, mas as sequelas a longo prazo ocorrem apenas nas artérias.
  • As lesões nos vasos sanguíneos resultam da infiltração de células inflamatórias nos tecidos vasculares.
    • Fase inicial: túnica média vascular e o endotélio tornam-se edematosos
    • Fase final: um influxo de neutrófilos seguido pela proliferação de células plasmáticas IgA e células T CD8+.
      • Também podem ser proeminentes eosinófilos e macrófagos.
      • Múltiplas citoquinas e metaloproteinases de matriz são secretadas por células inflamatórias, resultando em danos vasculares.
      • O tecido conjuntivo fibroso dentro da parede vascular pode desenvolver-se e levar ao espessamento da íntima, estreitamento do lúmen do vaso e formação de um trombo.
      • A destruição das fibras de elastina e colagénio pode gerar uma perda da integridade estrutural da parede arterial, levando à dilatação e formação de aneurisma.

Apresentação Clínica

Sintomas frequentemente presentes

  • Febre (manifestação mais consistente da DK)
  • Exantema
  • Mal-estar
  • Conjuntivite bilateral não exsudativa
  • Eritema dos lábios e da mucosa oral (“língua em morango”)
  • Alterações das extremidades (por exemplo, edema e/ou eritema nas palmas das mãos e plantas dos pés, descamação periungueal)
  • Linfadenopatia cervical (manifestação menos consistente da DK)
  • Pródromos não específicos de sintomas respiratórios ou gastrointestinais (GI)

Manifestações menos comuns

Sistema Manifestações
Gastrointestinal Diarreia, dor abdominal, vómitos, disfunção hepática, pancreatite, hidrópsia da vesícula biliar, ascite, enfarte esplénico.
Musculo-esquelético Poliartrite, artralgias
Sistema Cardiovascular Miocardite, pericardite, taquicardia, doença cardíaca valvular
Genitourinário Uretrite, prostatite, cistite, nefrite intersticial, síndrome nefrótico
Sistema nervoso central Letargia, seminoma, meningite assética, surdez neurossensorial
Respiratório Dispneia, doença influenza-like, derrame pleural, tosse, rinorreia
Pele Eritema e endurecimento no local de vacinação da BCG (bacille Calmette-Guérin), linhas de Beau, gangrena dos dedos
Geral Irritabilidade, diminuição do consumo de energia, letargia.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

  • Febre com duração de ≥ 5 dias E pelo menos 4 dos seguintes:
    • Conjuntivite bilateral, não exsudativa
    • Alterações da mucosa oral: lábios fissurados, língua em morango, faringite
    • Alterações das extremidades periféricas: eritema das palmas das mãos/pés, edema das mãos/pés, descamação periungueal
    • Rash eritematoso polimórfico
    • Linfadenopatia cervical: pelo menos 1 nódulo > 1,5 cm de diâmetro
  • Se apenas 2-3 critérios → Kawasaki atípico, completar com os exames laboratoriais abaixo
O algoritmo de diagnóstico da doença de kawasaki

Algoritmo de diagnóstico para crianças com febre/diagnóstico de doença de Kawasaki

Imagem por Lecturio.

Exames laboratoriais e de imagem

  • Hemograma com contagem diferencial: leucócitos e plaquetas elevados, anemia
  • Testes de função hepática (TFHs): aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) elevadas, albumina baixa
  • Reagentes de fase aguda: proteína c-reativa (PCR) e velocidade de sedimentação (VS) elevadas
  • Análise sumária de urina: piúria estéril
  • Ecocardiograma:
    • Aumento do tamanho da artéria descendente anterior esquerda ou da coronária direita, observação de aneurisma da artéria coronária, diminuição da função ventricular esquerda, regurgitação mitral, derrame pericárdico
    • Deve ser realizado em todos os pacientes com DK
    • Deve ser estabelecido um ponto de referência para um acompanhamento longitudinal
    • Determina a eficácia do tratamento
  • Angiografia:
    • Utilizado para observar aneurismas já detetados através de ecocardiograma
    • Não é utilizado para deteção ou diagnóstico inicial

Mnemónica

CRASH e Burn:

Conjuntivite
Rash
Adenopatia
Strawberry tongue (língua em morango)
Hands and feet (mãos e pés)
Burn(queimadura): febre

Tratamento

  • A doença de Kawasaki é autolimitada!
  • O tratamento tem como objetivo prevenir complicações e atenuar os sintomas.
  • Base do tratamento:
    • Imunoglobulina intravenosa (IGIV):
      • 2 g/kg administrados numa única infusão durante 8-12 horas
      • Iniciar dentro de 10 dias após o início da febre, de forma a reduzir o risco de aneurismas das artérias coronárias.
      • Confirmar a resolução da febre, durante 24 horas após a conclusão da infusão de IGIV.
      • Os pacientes com alto risco de resistência a IGIV são tratados complementarmente com glicocorticoides sistémicos.
    • Aspirina:
      • 30–50 mg/kg diários divididos em 4 doses
      • Efeitos anti-inflamatório e antiplaquetário
      • Previne a formação de trombos nas artérias coronárias
  • Acompanhamento com ecocardiogramas seriados às 2 e 6 semanas
Tabela: Outros fármacos que podem ser usados
Fármaco Indicação
Ciclofosfamida, dipiridamol e outros fármacos antiplaquetários Se envolvimento das artérias coronárias e alto risco de formação de trombos
Heparina, varfarina e outros anticoagulantes de baixo peso molecular Pacientes com alto risco de formação de trombo e aneurisma
Infliximab Casos refratários com aneurisma coronário
Corticosteroides Pacientes que não respondem aos tratamentos padrão ou que estão em risco de resistência à IGIV
Ulinastatina (inibidor de elastase neutrófila) Pacientes que sofrem de choque hipovolémico ou pancreatite; no entanto, ainda sob ensaios clínicos.

Complicações

  • Choque: A síndrome de choque da DK (KDSS: “shock syndrome KD”) é caracterizada por hipotensão sistólica sustentada ou sinais clínicos de má perfusão. A trombocitose, a idade mais jovem e as anomalias das artérias coronárias são altamente sugestivas de KDSS.
  • Complicações cardíacas: Dilatação da artéria coronária, aneurisma e/ou estenose, disfunção ventricular, regurgitação valvular e derrame pericárdico são complicações possíveis observadas na DK. Monitorização com ecocardiogramas seriados.
  • Síndrome de ativação de macrófagos: ativação e proliferação de macrófagos e células T. Pode levar a complicações com risco de vida, tais como coagulopatia intravascular disseminada, citopenias e trombose.
  • Isquemia, gangrena: A obstrução arterial periférica pode levar a isquemia das vísceras e gangrena dos membros.
  • Alterações urinárias: A piúria estéril é comum na DK, enquanto que a nefrite intersticial aguda, proteinúria leve e lesão renal aguda são manifestações incomuns.
  • Alterações gastrointestinais: A hidrópsia da vesícula biliar é um achado comum durante a fase aguda da DK, mas com resolução rápida após administração de IGIV.
  • Sistema nervoso central: A irritabilidade é uma característica comum da fase aguda da DK, possivelmente relacionada com a pleocitose do líquido cefalorraquidiano, observada em 40% das crianças com DK.
  • Perda auditiva neurossensorial: Pode ocorrer na fase aguda da DK, mas raramente persiste.

Diagnósticos Diferenciais

  • Escarlatina: doença que decorre da infeção por streptococcus do grupo A, também conhecido como Streptococcus Pyogene. Os sinais e sintomas incluem odinofagia, febre, cefaleia, adenopatias, uma erupção cutânea característica (vermelha e em forma de lixa) e língua vermelha/rugosa. A faringite exsudativa na DK pode ser confundida com a faringite estreptocócica.
  • Sarampo: infeção pelo paramyxovirus, que se manifesta com febre, conjuntivite, descamação e uma erupção polimórfica altamente contagiosa. As lesões intra-orais discretas presentes na DK podem ser confundidas com as manchas de Koplik do sarampo. O diagnóstico é obetido pela técnica de reação em cadeia da polimerase viral (PCR) e o tratamento é de suporte e envolve isolamento.
  • Doença de Lyme: Também conhecida como borreliose, doença infeciosa causada por Borrelia burgdorferi, que se propaga através de carraças. O sinal mais comum é o eritema migrans, que aparece no local da picada, cerca de uma semana após a sua ocorrência. Outros sintomas que podem estar presentes são artralgias, cefaleia forte, rigidez no pescoço, palpitações, etc.
  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas: Infeção bacteriana que se propaga por uma picada de um carrapato infetado. Os sintomas incluem vómitos, febre alta repentina em torno de 39,0°C-39,5°C (102°C-103°F), cefaleia, dor abdominal, rash e mialgias.
  • Rotavírus: O rotavírus é a causa mais comum de gastroenterite grave. Os pródromos de sintomas gastrointestinais (GI) inespecíficos, como diarreia, dor abdominal e vómitos também observados na DK, podem ser confundidos com uma infeção por rotavírus.
  • Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar, causada por infeção por bactérias, vírus ou fungos, considerada uma doença infantil comum. Os pródromos de sintomas respiratórios e gastrointestinais inespecíficos da DK podem ser confundidos com o diagnóstico de pneumonia.
  • Adenovírus: causa infeção respiratória ligeira das vias aéreas superiores em crianças pequenas. Os pródromos de sintomas respiratórios inespecíficos com conjuntivite exsudativa concomitante da DK podem ser confundido com uma infeção comum das vias respiratórias superiores por adenovírus.
  • Meningite: inflamação das meninges frequentemente causada por bactérias e vírus. A irritabilidade é uma manifestação em comum da DK e meningite.
  • Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): reação de hipersensibilidade mediada por imunocomplexos, que pode ser desencadeada por etiologias infeciosas ou pela utilização de anticonvulsivantes, antibióticos ou outros fármacos. A síndrome é caracterizada por necrólise epidérmica, separação da epiderme da derme e formação de bolhas na pele, incluindo na face, lábios, faringe e extremidades. A erupção bolhosa ou vesicular da DK pode ser confundida com a do SSJ.
  • Vírus Epstein-Barr: causa mononucleose infeciosa, associada ao linfoma de Burkitt, linfohistiocitose hemofagocítica e linfoma de Hodgkin. A linfadenopatia generalizada observada na DK pode ser confundida com a linfadenopatia generalizada da mononucleose infeciosa.

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