Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome ganglionar mucocutáneo o poliarteritis infantil, es una vasculitis febril necrotizante de tamaño medio que afecta a los niños < de 5 años de edad. Los sistemas implicados son múltiples, pero lo más grave es la predilección por las arterias coronarias. El tratamiento incluye inmunoglobulina intravenosa y dosis altas de aspirina. El seguimiento requiere ecocardiogramas seriados para controlar la presencia de aneurismas en las arterias coronarias.

Última actualización: 28 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Una de las vasculitis más comunes durante la infancia
  • Afecta más comúnmente a niños que a niñas.
  • 80%–90% de los casos tienen lugar en niños menores de 5 años.
  • Variación geográfica
    • Incidencia más alta en niños que viven en Asia Oriental o de ascendencia asiática que viven en otras partes del mundo
    • Incidencia anual de 20 por cada 100 000 niños menores de 5 años en Estados Unidos
  • ¼ de los casos en adultos se dan en pacientes con VIH.

Etiología

La etiología de la enfermedad de Kawasaki es desconocida. Hay varias teorías:

  • Teoría de la respuesta inmunológica
    • Las células inflamatorias se encuentran infiltradas en las arterias de tamaño medio: neutrófilos, células T CD8+, eosinófilos, células plasmáticas IgA, macrófagos.
    • La expresión de genes inflamatorios a través de la adrenomedulina, la grancalcina y la granulina es elevada durante la fase aguda de la enfermedad.
    • Se desconoce el estímulo de esta expresión génica y de la infiltración inflamatoria.
  • Teoría de la infección
    • Similitudes con otras afecciones infecciosas pediátricas: exantema febril con linfadenitis y mucositis, incidencia durante el invierno y el verano, ocurre en epidemias, niños > niñas, incidencia en niños pequeños
    • Virales: adenovirus, citomegalovirus, rotavirus
    • Bacteriana: micoplasma
  • Teoría de la predisposición genética
    • Pleomorfismo de la acetilhidrolasa del factor activador del plasma en la resistencia a las inmunoglobulinas
    • Genes implicados: polimorfismos de un solo nucleótido del gen ITPKC (inositol 1,4,5-trifosfato 3-cinasa C) (un regulador negativo de la activación de las células T)
  • Teoría de los factores ambientales
    • Se ha planteado la hipótesis de que el mercurio, los ácaros del polvo, el champú para alfombras y la liberación de polen son factores desencadenantes de la enfermedad de Kawasaki, pero no hay pruebas que lo demuestren.

Fisiopatología

  • La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad sistémica e inflamatoria que afecta a las arterias de tamaño medio, especialmente a las coronarias.
  • Están implicados múltiples órganos y tejidos, pero las secuelas a largo plazo sólo se producen en las arterias.
  • El daño a los vasos sanguíneos es consecuencia de la infiltración de células inflamatorias en los tejidos vasculares.
    • Fase inicial: la media vascular y el endotelio se vuelven edematosos
    • Fase tardía: afluencia de neutrófilos seguida de la proliferación de células plasmáticas IgA y células T CD8+.
      • Los eosinófilos y los macrófagos también pueden ser importantes
      • Las células inflamatorias secretan múltiples citoquinas y metaloproteinasas de matriz que provocan daños vasculares.
      • El tejido conectivo fibroso dentro de la pared vascular puede desarrollarse y causar un engrosamiento de la íntima, el estrechamiento de la luz del vaso y la formación de un trombo.
      • La destrucción de las fibras de elastina y colágeno puede causar una pérdida de la integridad estructural de la pared arterial que conduce a la dilatación y a la formación de aneurismas.

Presentación Clínica

Síntomas que se presentan comúnmente

  • Fiebre (la manifestación más constante de la enfermedad de Kawasaki)
  • Erupción
  • Malestar
  • Conjuntivitis bilateral no exudativa
  • Eritema de labios y mucosa oral (“lengua de fresa”)
  • Cambios en las extremidades (e.g., inflamación y/o eritema en palmas y plantas, descamación periungueal)
  • Linfadenopatía cervical (manifestación menos constante de la enfermedad de Kawasaki)
  • Pródromo inespecífico de síntomas respiratorios o gastrointestinales

Manifestaciones menos comunes

Sistema Manifestaciones
Gastrointestinal Diarrea, dolor abdominal, vómitos, disfunción hepática, pancreatitis, hidrops biliar, ascitis, infarto esplénico
Musculoesquelético Poliartritis, artralgia
Sistema cardiovascular Miocarditis, pericarditis, taquicardia, valvulopatía
Genitourinario Uretritis, prostatitis, cistitis, nefritis intersticial, síndrome nefrótico
Sistema nervioso central Letargo, seminoma, meningitis aséptica, sordera neurosensorial
Respiratorio Falta de aire, síntomas gripales, derrame pleural, tos, rinorrea
Piel Eritema e induración en el lugar de vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guérin), líneas de Beau, gangrena de dedos
General Irritabilidad, disminución de la ingesta, letargo

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

  • Fiebre de duración ≥ 5 días Y al menos 4 de los siguientes:
    • Conjuntivitis bilateral no exudativa
    • Cambios en la mucosa oral: labios fisurados, lengua de fresa, faringe inyectada
    • Cambios en las extremidades periféricas: eritema de las palmas/plantas, edema de las manos/pies, descamación periungueal
    • Erupción polimorfa eritematosa
    • Linfadenopatía cervical: al menos 1 ganglio > 1,5 cm de diámetro
  • Si solo 2–3 criterios → Kawasaki atípico, complementar con las pruebas de laboratorio de abajo
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad de kawasaki

Algoritmo diagnóstico para niños con fiebre/diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki

Imagen por Lecturio.

Estudios de laboratorio e imagenología

  • Hemograma con fórmula: recuento elevado de glóbulos blancos y plaquetas, anemia
  • Pruebas de función hepática: aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) elevadas, albúmina baja
  • Reactantes de fase aguda: elevación de la proteína c reactiva (PCR) y de la velocidad de eritrosedimentación (VES)
  • Análisis de orina: piuria estéril
  • Ecocardiograma:
    • Aumento del tamaño de la arteria descendente anterior izquierda o de la arteria coronaria derecha, aneurisma de la arteria coronaria observada, disminución de la función ventricular izquierda, regurgitación mitral, derrame pericárdico
    • Debe realizarse en todos los pacientes con enfermedad de Kawasaki
    • Establece un punto de referencia para el seguimiento longitudinal
    • Determina la eficacia del tratamiento
  • Angiografía:
    • Se utiliza para observar aneurismas ya detectados mediante ecocardiograma
    • No se utiliza para la detección o el diagnóstico inicial

Mnemotecnia

CRASH y Burn (en inglés):

C – Conjunctivitis (conjuntivitis)
R – Rash (erupción)
A – Adenopathy (adenopatía)
S – Strawberry tongue (lengua de fresa)
H – Hands and feet (manos y pies)
Burn – (quemadura): fiebre

Tratamiento

  • La enfermedad de Kawasaki es autolimitada.
  • El tratamiento tiene como objetivo prevenir las complicaciones y reducir los síntomas.
  • Pilar del tratamiento:
    • Inmunoglobulina intravenosa:
      • 2 g/kg administrados en infusión única durante 8–12 horas
      • Si se inicia en los 10 días siguientes a la aparición de la fiebre, reduce el riesgo de aneurismas de las arterias coronarias.
      • Observar durante 24 horas tras la finalización de la infusión de Inmunoglobulina intravenosa para confirmar la resolución de la fiebre.
      • Los pacientes con alto riesgo de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa son tratados adicionalmente con glucocorticoides sistémicos.
    • Aspirina:
      • 30–50 mg/kg diarios divididos en 4 dosis
      • Efectos antiinflamatorios y antiplaquetarios
      • Previene trombosis en las arterias coronarias
  • Seguimiento con ecocardiogramas seriados a las 2 y 6 semanas
Tabla: Otros medicamentos que pueden utilizarse
Medicamento Indicación
Ciclofosfamida, dipiridamol y otros medicamentos antiplaquetarios Si hay afectación de las arterias coronarias y un alto riesgo de formación de trombos
Heparina de bajo peso molecular, warfarina y otros anticoagulantes Pacientes con alto riesgo de formación de trombos y aneurismas
Infliximab Casos refractarios con aneurisma coronario
Corticosteroides Pacientes que no responden a los tratamientos y terapias estándar o que corren el riesgo de presentar resistencia a la inmunoglobulina intravenosa
Ulinastatina (un inhibidor de la elastasa de neutrófilos) Pacientes que sufren un shock circulatorio o pancreatitis; sin embargo, está en fase de ensayos clínicos.

Complicaciones

  • Shock: Síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki está dado por hipotensión sistólica sostenida o signos clínicos de mala perfusión. La trombocitosis acompañante, la edad temprana y las anomalías de las arterias coronarias son altamente sugestivas de síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki.
  • Complicaciones cardíacas: Dilatación, aneurisma y/o estenosis de las arterias coronarias, disfunción ventricular, regurgitación valvular y derrames pericárdicos son complicaciones que se observan en la enfermedad de kawasaki. Monitorizar con ecocardiogramas seriados.
  • Síndrome de activación de macrófagos: activación y proliferación de macrófagos y células T. Puede dar lugar a complicaciones potencialmente mortales como coagulopatía intravascular diseminada, citopenias y trombosis.
  • Isquemia, gangrena: La obstrucción arterial periférica puede provocar isquemia de las vísceras y gangrena de las extremidades.
  • Anomalías urinarias: La piuria estéril es frecuente en la enfermedad de Kawasaki, mientras que la nefritis intersticial aguda, la proteinuria leve y la lesión renal aguda son manifestaciones poco frecuentes.
  • Anomalías gastrointestinales: La hidropesía de la vesícula biliar es un hallazgo común durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, pero se resuelve rápidamente con la administración de Inmunoglobulina intravenosa
  • Sistema nervioso central: La irritabilidad es una característica común de la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki y se cree que está relacionada con la pleocitosis del líquido cefalorraquídeo que se observa en el 40% de los niños con la enfermedad.
  • Pérdida de audición neurosensorial: Puede ocurrir en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, pero rara vez persiste.

Diagnóstico Diferencial

  • Escarlatina: enfermedad que se produce como consecuencia de una infección por estreptococos del grupo A, también conocido como Streptococcus Pyogenes. Los signos y síntomas incluyen dolor de garganta, fiebre, cefaleas, inflamación de los ganglios linfáticos, una erupción característica (roja y parecida al papel de lija) y lengua roja/con grumos. La faringitis exudativa en la enfermedad de Kawasaki puede confundirse con la faringitis estreptocócica.
  • Sarampión: infección por el paramixovirus que se presenta con fiebre, conjuntivitis, descamaciones y una erupción polimorfa muy contagiosa. Las lesiones intraorales discretas de la enfermedad de Kawasaki pueden confundirse con las manchas de Koplik del sarampión. El diagnóstico se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) viral, y el manejo implica el aislamiento y el tratamiento de soporte.
  • Enfermedad de Lyme: También conocida como borreliosis, es una enfermedad infecciosa causada por la Borrelia burgdorferi, que se transmite a través de las garrapatas. El signo más común es el eritema migratorio que aparece en el lugar de la picadura de la garrapata aproximadamente una semana después de producirse. Otros síntomas son dolor en las articulaciones, cefalea intensa, rigidez nucal o palpitaciones, etc.
  • Fiebre de las Montañas Rocosas: Infección bacteriana que se transmite por la picadura de una garrapata infectada. Los síntomas incluyen vómitos, fiebre alta y repentina de unos 39,0°C–39,5°C (102°C–103°F), cefalea, dolor abdominal, sarpullido y dolores musculares.
  • Rotavirus: El rotavirus es una causa frecuente de gastroenteritis grave. El pródromo inespecífico de síntomas gastrointestinales, como diarrea, dolor abdominal y vómitos, que puede observarse en la enfermedad de Kawasaki puede confundirse con una infección por rotavirus.
  • Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar causada por una infección por bacterias, virus u hongos que se considera una enfermedad común de la infancia. El pródromo inespecífico de síntomas respiratorios y gastrointestinales de la enfermedad de Kawasaki puede confundirse con una neumonía.
  • Adenovirus: causa infecciones leves de las vías respiratorias superiores en los niños pequeños. El pródromo de síntomas respiratorios inespecíficos y la conjuntivitis exudativa que los acompaña en la enfermedad de Kawasaki pueden confundirse con una infección respiratoria superior común causada por adenovirus.
  • Meningitis: inflamación de las meninges causada generalmente por bacterias y virus. La irritabilidad es una manifestación frecuente de la enfermedad de Kawasaki y la meningitis.
  • Síndrome de Stevens-Johnson: reacción de hipersensibilidad mediada por el complejo inmunitario que puede ser desencadenada por etiologías infecciosas o por el uso de anticonvulsivos, antibióticos u otros medicamentos. El síndrome se caracteriza por la necrólisis epidérmica, la separación de la epidermis de la dermis y la formación de ampollas cutáneas y bullas en la cara, los labios, la garganta y las extremidades. La erupción bullosa o vesicular en la enfermedad de Kawasaki puede confundirse con el Síndrome de Stevens-Johnson.
  • Virus de Epstein-Barr: causa la mononucleosis infecciosa y se asocia con el linfoma de Burkitt, la linfohistiocitosis hemofagocítica y el linfoma de Hodgkin. La linfadenopatía generalizada observada en la enfermedad de Kawasaki puede confundirse con la linfadenopatía generalizada de la mononucleosis infecciosa.

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