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Doença de Crohn

A doença de Crohn é uma condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular que pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal. É um tipo de doença inflamatória intestinal (DII) assim como a colite ulcerosa (CU). O íleo terminal e o cólon proximal são geralmente afetados. A doença de Crohn geralmente apresenta-se com diarreia intermitente não sanguinolenta e cólica abdominal. As manifestações extraintestinais podem incluir cálculos renais de oxalato de cálcio, cálculos biliares, eritema nodoso e artrite. O diagnóstico é estabelecido por endoscopia com biópsia que mostra inflamação transmural, uma mucosa característica em “paralelepípedo” e granulomas não caseosos. O tratamento é baseado em  corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes anti-TNF (infliximab e adalimumab). As complicações incluem má absorção, desnutrição, obstrução intestinal ou fístula e risco aumentado de cancro do cólon.

Última atualização: 5 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

  • Incidência: distribuição bimodal
    • 15–25 anos (média ligeiramente mais jovem do que na colite ulcerosa [CU])
    • O pico menor ocorre entre os 50 e os 70 anos de idade
  • Os homens e as mulheres são igualmente afetados
  • Mais comum entre brancos e judeus da Europa Oriental (Ashkenazi)
  • Em 2017, existiam 6.8 milhões de casos de doença inflamatória intestinal (DII) em todo o mundo.
  • A prevalência da doença de Crohn (DC) é de aproximadamente 200 por 100,000 adultos
  • A incidência de DC é de aproximadamente 3 a 20 por 100,000 adultos por ano

Fatores de risco

  • Fumar (ao contrário da CU)
  • Genética:
    • HLA-B27 (codifica genes para o complexo principal de histocompatibilidade [MHC, pela sigla em inglês])
    • NOD2 (afeta a capacidade do corpo de reconhecer e atacar agentes patogénicos luminais)
  • História familiar de DII
    • A taxa de concordância em gémeos é de 55%
    • 15% dos doentes com DC têm um familiar de primeiro grau afetado
  • Diminuição da atividade física
  • Diminuição da ingestão de fibras
  • Aumento da ingestão de gordura na dieta

Fisiopatologia

A fisiopatologia exata é desconhecida, mas provavelmente associada a uma combinação de desregulação do epitélio intestinal e do sistema imunológico.

  1. Mutações do NOD2 gene → defeitos na lâmina própria e na barreira epitelial do trato gastrointestinal (GI) → mais agentes patogénicos penetram no trato GI → recrutamento e ativação de células citotóxicas
  2. Ativação de células mediadas por Th1 na parede GI → libertação de citocinas pró-inflamatórias → inflamação intestinal
  3. Falha da regulação negativa da resposta imune após uma infeção ou crise inicial → inflamação crónica → granulomas
  4. Danos nos tecidos intestinais, incluindo edema, ulcerações, erosões e necrose
  5. Como a inflamação é transmural, pode levar à perfuração intestinal e fístulas.
  6. Episódios crónicos e repetitivos → cicatrizes, fibrose e obstrução da parede intestinal

Localização e padrão de inflamação:

  • Pode incluir qualquer parte do trato GI
  • O local mais comum é o íleo terminal e o cólon proximal.
  • Associado a lesões de padrão irregular (“skip”)
  • O reto é frequentemente poupado.

Apresentação Clínica

A apresentação típica da doença de Crohn é uma doença recorrente que inclui:

  • Manifestações gastrointestinais:
    • Diarreia crónica e intermitente que geralmente não é sanguinolenta
    • Dor abdominal em cólica (pode ser difusa ou localizada no quadrante inferior direito)
    • Odinofagia ou disfagia (secundária ao envolvimento esofágico)
    • Flatulência e distensão abdominal
    • Incontinência fecal
    • Sinais de má absorção, com défices de vitamina B 12 e D e anemia ferropénica
  • Manifestações gerais:
    • Febre baixa
    • Sinais de anemia: fadiga, palidez, dispneia, palpitações
    • Perda de apetite
    • Perda de peso
    • Falha no crescimento ou atraso no crescimento em crianças
  • Manifestações extraintestinais:
    • Úlceras aftosas
    • Formação de cálculos biliares (secundária à diminuição da reabsorção de ácidos biliares)
    • Cálculos renais (geralmente de oxalato de cálcio)
    • Pioderma gangrenoso: pápulas vermelhas dolorosas rapidamente progressivas → pústulas → úlceras profundas com necrose central
    • Eritema nodoso: nódulos vermelhos e dolorosos que geralmente aparecem nas canelas
    • Inflamação ocular (uveíte, irite, episclerite)
    • Artrite periférica, espondilite anquilosante ou osteoporose
    • Baquetamento das pontas dos dedos
    • Colangite esclerosante primária (muito mais comum na CU do que na DC)

A reativação da DC em período assintomático pode ser desencadeada por stress físico ou psicológico, alterações bruscas ou drásticas na dieta e tabagismo.

Diagnóstico

O diagnóstico de doença de Crohn deve ser suspeitado se um doente apresentar os sintomas acima mencionados de dor abdominal, diarreia crónica intermitente, fadiga e perda de peso. A avaliação inicial inclui o seguinte:

Exames laboratoriais

  • O hemograma completo mostrará anemia, leucocitose e trombocitose.
  • Painel metabólico completo para verificar se a diarreia crónica causou desequilíbrio eletrolítico
  • Défice de ferro e de vitamina B
  • ↑ VS e PCR

Análise de fezes

  • Pode ser usada para excluir outras causas de diarreia inflamatória (e.g., infeção)
  • Estudos da toxina Clostridioides difficile em casos de uso recente de antibióticos
  • Pode mostrar vestígios de sangue nas fezes

Tomografia computadorizada (TC) abdominal, ressonância magnética (RMN) ou radiografia com deglutição de bário

  • Útil para avaliar a extensão e gravidade da doença, bem como quaisquer complicações, se presentes (e.g., perfuração, fístulas, abcesso, estenose)
  • Sinais de inflamação intestinal: espessamento da parede com realce da mucosa, distorção e hiperintensidade
  • Úlceras mucosas que dão uma aparência de “pedregulho”
  • O estreitamento do lúmen pode ser visto como o “sinal do cordão”
  • As ansas intestinais parecem estar amplamente separadas devido à proliferação adipocitária, conhecida como “gordura rastejante”
  • Pseudodivertículos: áreas de dilatação após um local de contração localizada devido a uma úlcera

Colonoscopia com biópsia

  • Achados macroscópicos:
    • Lesões irregulares em qualquer porção do trato GI, geralmente poupando o reto
    • Úlceras, fissuras e fístulas (aparência em pedras de calçada)
  • Achados microscópicos:
    • Granulomas não caseosos
    • Agregados linfoides da lâmina própria
    • Inflamação transmural

Tratamento

As terapêuticas médicas para a doença de Crohn dependem da gravidade da doença. Os dois principais objetivos terapêuticos são controlar uma exacerbação sintomática aguda e prevenir exacerbações recorrentes.

Em geral, o tratamento consiste no seguinte:

  • Medidas gerais:
    • Cessação tabágica
    • Vitamina B 12 e D na doença grave ou antes da resseção ileal
    • Evitar alimentos com lactose
    • Agentes antidiarreicos (e.g., loperamida, agentes de ligação aos ácidos biliares)
  • Terapêutica médica dirigida:
    • Antibióticos
      • Metronidazol ou ciprofloxacina
      • Usados em complicações como abcessos e fístulas
    • Corticoides
      • Usados em exacerbações, na doença aguda
      • A duração é limitada devido a complicações do seu uso a longo prazo
    • Imunomoduladores
      • Azatioprina ou mesalamina
      • Usados após a terapêutica de indução com corticosteroides para permitir a redução gradual e a suspensão dos corticosteroides
      • Também usados em combinação com agentes anti-TNF para induzir a remissão e reduzir a probabilidade de falência do tratamento
    • Terapêuticas com anti-TNF
      • Infliximab ou adalimumab
      • Para indução e manutenção da remissão
  • Intervenção cirúrgica:
    • Resseção intestinal, reservada para falências do tratamento médico
    • Também pode ser necessária em caso de complicações como fístulas, perfuração ou obstrução
  • Preventiva: colonoscopia para rastreio de cancro colorretal (maior risco em doentes com CU)
    • 8 10 anos após o diagnóstico inicial
    • A cada 12 anos após

Complicações

  • Obstrução do intestino delgado ou cólon:
    • Ocorre devido à inflamação transmural, estreitamento do lúmen e formação de estenose
    • Apresenta-se com distensão pós-prandial, dor abdominal em cólica e ruídos intestinais timpânicos
  • Perfuração intestinal: geralmente causada pela realização de uma colonoscopia durante uma exacerbação aguda
  • Fístula:
    • Ocorre secundariamente à inflamação transmural e perfuração da parede intestinal
    • Os sintomas variam de acordo com os órgãos envolvidos. As fístulas podem formar-se entre:
      • Ansas do intestino (eneteroentérico)
      • Intestino e bexiga (enterovesical); associada a infeções recorrentes do trato urinário (ITU) e pneumatúria
      • Intestino e pele (enterocutâneo)
      • Intestino e vagina (enterovaginal)
  • Flegmão/abcesso:
    • Pode penetrar através da parede intestinal resultando em abcesso intra-abdominal ou retroperitoneal
    • Associado a febre, calafrios, massa abdominal dolorosa e leucocitose
  • Hemorragia GI:
    • Pode ocorrer agudamente durante uma exacerbação ou de forma crónica
    • Pode levar a anemia
  • Doença perianal:
    • Mariscas
    • Fissuras e fístulas anais
    • Abcessos perianais
  • Aumento do risco de cancro colorretal

Diagnóstico Diferencial

As condições seguintes são diagnósticos diferenciais da doença de Crohn:

  • Colite infeciosa: apresenta-se com febre de início agudo e diarreia. Agentes patogénicos entéricos etiológicos comuns incluem Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7, Yersinia e C. difficile. Essas infeções podem ser autolimitadas ou requererem tratamento antibiótico e podem ser confirmadas com cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês).
  • Doença celíaca: apresenta-se com dor abdominal e diarreia após o consumo de glúten. Associada a anticorpos IgA antitransglutaminase tecidual. O diagnóstico é confirmado com biópsia intestinal demonstrando atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e linfocitose intraepitelial.
  • Síndrome do intestino irritável (SII) : apresenta-se com dor abdominal recorrente; no entanto, requer 2 ou mais dos seguintes: dor abdominal que melhora com a defecação, alteração na frequência das fezes ou alteração na consistência das fezes (predominantemente diarreia, predominantemente obstipação ou mista). O diagnóstico é clínico e a condição não está associada a alterações estruturais.
  • Intolerância à lactose: apresenta-se com dor abdominal e diarreia; no entanto, os sintomas também incluem flatulência e estão associados ao consumo de leite ou produtos que contenham leite. A intolerância secundária à lactose está frequentemente presente em doentes com doença de Crohn.
  • Colite ulcerosa: apresenta-se com diarreia sanguinolenta. A endoscopia e a biópsia mostram lesões cólicas contínuas, inflamação da mucosa e submucosa, ulcerações e abcessos crípticos. A perda de haustras também é visível.
    Uma das formas mais eficazes de aprender sobre a doença de Crohn é compará-la e contrastá-la com a colite ulcerosa, a outra forma de DII. A tabela abaixo fornece uma comparação.
Tabela: Doença inflamatória intestinal
Doença de Crohn Colite ulcerosa
Padrão de envolvimento Lesões irregulares em qualquer parte do trato GI:
  • Mais frequentemente no íleo terminal e cólon proximal
  • Poupa o reto
Lesões contínuas:
  • Mais localizadas no cólon
  • Envolvimento retal
Sintomas gastrointestinais Geralmente diarreia não sanguinolenta, às vezes pode ser sanguinolenta Diarreia sanguinolenta
  • Pode apresentar muco às vezes
  • Frequência de defecação: CU >> CD
Manifestações extraintestinais Colelitíase e nefrolitíase com cálculos de oxalato de cálcio Colangite esclerosante primária
  • Eritema nodoso
  • Pioderma gangrenoso
  • Uveíte
  • Úlceras aftosas
  • Artrite
Complicações
  • Fístulas
  • Má absorção ou síndrome do intestino curto
  • Fissuras e fístulas perianais
  • Megacólon tóxico
  • Colite fulminante
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Perfuração intestinal
  • Obstrução intestinal
  • Cancro colorretal
Achados macroscópicos Inflamação transmural
  • Mucosa em pedra de calçada
  • Espessamento da parede intestinal (“sinal do cordão” no estudo da deglutição de bário)
Inflamação da mucosa e submucosa
  • Mucosa friável
  • Perda de haustras (aparência de “tubo de chumbo” na radiografia abdominal)
  • Úlceras de base ampla
Achados microscópicos
  • Granulomas não caseosos
  • Agregados linfóides na lâmina própria
  • Sem granulomas
  • Abcessos crípticos e úlceras
  • Metaplasia epitelial
  • Infiltração de neutrófilos
Tratamento
  • Corticosteroides
  • Antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol)
  • Imunomoduladores (azatioprina)
  • Agentes anti-TNF (infliximab, adalimumab)
  • Agentes 5-ASA (mesalamina)
  • Imunomoduladores (6-mercaptopurina)
  • Agentes anti-TNF (infliximab)
  • Colectomia

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