Enfermedad de Crohn

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

• Incidencia: distribución bimodal
  • 15–25 años (media ligeramente más joven que en la colitis ulcerosa)
  • El pico más pequeño se produce entre los 50 y los 70 años de edad
• Los hombres y las mujeres están igualmente afectados
• Más común entre los blancos y los judíos de Europa del Este (asquenazíes)
• En 2017, hubo 6,8 millones de casos de enfermedad inflamatoria intestinal en todo el mundo.
• La prevalencia de la enfermedad de Crohn es de aproximadamente 200 por cada 100 000 adultos
• La incidencia de la enfermedad de Crohn es de aproximadamente 3–20 por cada 100 000 adultos al año

Factores de riesgo

• Tabaquismo (al contrario que la colitis ulcerosa)
• Genética:
  • HLA-B27 (codifica los genes del complejo mayor de histocompatibilidad [CMH])
  • NOD2 (afecta a la capacidad del organismo para reconocer y atacar a los patógenos luminales)
• Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
  • La tasa de concordancia entre gemelos es del 55%.
  • El 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un familiar de primer grado afectado
• Disminución de la actividad física
• Disminución de la ingesta de fibra
• Aumento de la ingesta de grasa en la dieta

Fisiopatología

Se desconoce la fisiopatología exacta, pero es probable que esté asociada a una combinación de desregulación del epitelio intestinal y del sistema inmunitario.

1. Mutaciones del gen NOD2 → defectos en la lámina propia y la barrera epitelial del tracto gastrointestinal → mayor penetración de patógenos en el tracto gastrointestinal → reclutamiento y activación de células citotóxicas
2. Activación de las células mediadoras de Th1 en la pared gastrointestinal → liberación de citoquinas proinflamatorias → inflamación intestinal
3. Falta de regulación negativa sobre la respuesta inmunitaria tras una infección o brote inicial → inflamación crónica → granulomas
4. Daño al tejido intestinal, incluyendo edema, ulceraciones, erosiones y necrosis
5. Dado que la inflamación es transmural, puede provocar una perforación intestinal y fístulas.
6. Episodios crónicos y repetitivos → cicatrización, fibrosis y obstrucción de la pared intestinal

Localización y patrón de inflamación:

• Puede incluir cualquier parte del tracto gastrointestinal
• El sitio más común es el íleon terminal y el colon proximal.
• Asociado a lesiones en parches
• El recto a menudo no está comprometido.

Presentación Clínica

La presentación típica de la enfermedad de Crohn es un trastorno recidivante que incluye:

• Manifestaciones gastrointestinales:
  • Diarrea crónica e intermitente que no suele ser sanguinolenta
  • Dolor abdominal tipo cólico (puede ser difuso o localizado en el cuadrante inferior derecho)
  • Odinofagia o disfagia (secundaria a la afectación del esófago)
  • Flatulencia e hinchazón
  • Incontinencia fecal
  • Signos de malabsorción, con deficiencias de vitamina B₁₂ y D y anemia por deficiencia de hierro
• Manifestaciones generales:
  • Fiebre de bajo grado
  • Signos de anemia: fatiga, palidez, disnea, palpitaciones
  • Pérdida de apetito
  • Pérdida de peso
  • Retraso en el desarrollo o en el crecimiento de los niños
• Manifestaciones extraintestinales:
  • Úlceras aftosas
  • Formación de cálculos biliares (secundaria a la disminución de la reabsorción de ácidos biliares)
  • Cálculos renales (generalmente de oxalato de calcio)
  • Pioderma gangrenoso: pápulas rojas y dolorosas rápidamente progresivas → pústulas → úlceras profundas con necrosis central
  • Eritema nodoso: nódulos rojos y dolorosos que suelen aparecer en la cara anterior de las piernas
  • Inflamación ocular (uveítis, iritis, epiescleritis)
  • Artritis periférica, espondilitis anquilosante u osteoporosis
  • Dedos en palillos de tambor
  • Colangitis esclerosante primaria (mucho más frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn)

La reactivación de la enfermedad de Crohn en un período asintomático puede ser desencadenada por el estrés físico o psicológico, los cambios bruscos o drásticos en la dieta y el tabaquismo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad de Crohn debe sospecharse si un paciente presenta los síntomas antes mencionados de dolor abdominal, diarrea crónica intermitente, fatiga y pérdida de peso. El examen inicial incluye lo siguiente:

Estudios de laboratorio

• El hemograma mostrará anemia, leucocitosis y trombocitosis.
• Panel metabólico completo para comprobar si la diarrea crónica ha causado un desequilibrio electrolítico
• Deficiencia de hierro y de vitamina B
• ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES) y Proteína C reactiva (PCR)

Estudios de heces

• Puede utilizarse para excluir otras causas de diarrea inflamatoria (e.g., infección)
• Estudios de la toxina de Clostridioides difficile en casos de uso reciente de antibióticos
• Puede mostrar rastros de sangre en las heces

Tomografía computarizada (TC) abdominal, resonancia magnética (RM) o radiografía con ingestión de bario

• Útil para evaluar la extensión y la gravedad de la enfermedad, así como cualquier complicación, si está presente (e.g., perforación, fístulas, abscesos, estenosis)
• Signos de inflamación intestinal: engrosamiento de la pared con realce de la mucosa, distorsión e hiperintensidad
• Úlceras en la mucosa que dan un aspecto “empedrado”
• El estrechamiento del lumen puede verse como el “signo de la cuerda”
• Las asas del intestino parecen estar muy separadas debido a la proliferación de grasa, conocida como “grasa rastrera”
• Pseudodivertículos: zonas de dilatación tras un lugar de contracción localizada debido a una úlcera

Colonoscopia con biopsia

• Hallazgos macroscópicos:
  • Lesiones en parches en cualquier parte del tracto gastrointestinal, normalmente evitando el recto
  • Úlceras, fisuras y fístulas (aspecto empedrado)
• Hallazgos microscópicos:
  • Granulomas no caseificantes
  • Agregados linfoides de la lámina propia
  • Inflamación transmural

Tratamiento

Las terapias médicas para la enfermedad de Crohn dependen de la gravedad de la enfermedad. Los 2 objetivos terapéuticos principales son poner fin a un ataque agudo y sintomático y prevenir los ataques recurrentes.

En general, el tratamiento consiste en lo siguiente:

• Medidas generales:
  • Dejar de fumar
  • Vitamina B₁₂ y D para la enfermedad grave o antes de la resección ileal
  • Evitar los alimentos que contienen lactosa
  • Agentes antidiarreicos (e.g., loperamida, agentes fijadores de ácidos biliares)
• Terapia médica dirigida:
  • Antibióticos
    • Metronidazol o ciprofloxacina
    • Se utiliza para complicaciones como abscesos y fístulas
  • Corticosteroides
    • Se utiliza para los brotes agudos de la enfermedad
    • La duración es limitada debido a las complicaciones del uso a largo plazo
  • Inmunomoduladores
    • Azatioprina o mesalamina
    • Se utiliza después de la terapia de inducción con corticosteroides para permitir la reducción y la retirada de los corticosteroides
    • También se utiliza en combinación con agentes anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF, por sus siglas en inglés) para inducir la remisión y reducir la probabilidad de fracaso del tratamiento
  • Terapias anti-TNF
    • Infliximab o adalimumab
    • Para la inducción y el mantenimiento de la remisión
• Intervención quirúrgica:
  • Resección intestinal, reservada para el fracaso del tratamiento médico
  • También puede ser necesario en caso de complicaciones como fístulas, perforaciones u obstrucciones
• Preventivo: colonoscopia para tamizaje de cáncer colorrectal (mayor riesgo en pacientes con colitis ulcerosa)
  • 8–10 años después del diagnóstico inicial
  • A partir de entonces, cada 1–2 años

Complicaciones

• Obstrucción del intestino delgado o grueso:
  • Se produce por inflamación transmural, estrechamiento de la luz y formación de estenosis
  • Presenta hinchazón postprandial, dolor abdominal tipo cólico y ruidos intestinales agudos
• Perforación intestinal: generalmente causado por la realización de una colonoscopia durante un brote agudo
• Fístula:
  • Ocurre de forma secundaria a la inflamación transmural y a la perforación de la pared intestinal
  • Los síntomas varían en función de los órganos afectados. Pueden formarse fístulas entre:
    • Asas intestinales (eneteroentéricos)
    • Intestino y vejiga (enterovesical); asociada a infecciones urinarias recurrentes y neumaturia
    • Intestino y piel (enterocutáneo)
    • Intestino y vagina (enterovaginal)
• Absceso:
  • Puede penetrar a través de la pared intestinal dando lugar a un absceso intraabdominal o retroperitoneal
  • Asociado a fiebre, escalofríos, masa abdominal dolorosa y leucocitosis
• Hemorragia digestiva:
  • Puede ocurrir de forma aguda durante un brote o de forma crónica
  • Puede provocar anemia
• Enfermedad perianal:
  • Marcas en la piel
  • Fisuras y fístulas anales
  • Abscesos perianales
• Mayor riesgo de cáncer colorrectal

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la enfermedad de Crohn:

• Colitis infecciosa: se presenta con fiebre de inicio agudo y diarrea. Los patógenos entéricos causantes más comunes son Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7, Yersinia y C. difficile. Estas infecciones pueden ser autolimitadas o requerir tratamiento antibiótico y pueden confirmarse con cultivos de heces y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
• Enfermedad celíaca: se presenta con dolor abdominal y diarrea tras el consumo de gluten. Asociada a anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular. El diagnóstico se confirma con una biopsia intestinal que demuestra atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y linfocitosis intraepitelial.
• Síndrome del intestino irritable: se presenta con dolor abdominal recurrente; sin embargo, requiere 2 o más de las siguientes características: dolor abdominal que mejora con la defecación, cambio en la frecuencia de las heces o cambio en la consistencia de las mismas (con predominio de diarrea, con predominio de estreñimiento o mixto). El diagnóstico es clínico, y la condición no está asociada con anormalidades estructurales.
• Intolerancia a la lactosa: se presenta con dolor abdominal y diarrea; sin embargo, los síntomas también incluyen flatulencia y se asocian con el consumo de leche o productos lácteos. La intolerancia secundaria a la lactosa suele estar presente en pacientes con enfermedad de Crohn.
• Colitis ulcerosa: se presenta con diarrea sanguinolenta. La endoscopia y la biopsia muestran lesiones colónicas continuas, inflamación de la mucosa y de la submucosa, ulceraciones y absceso de la cripta. La pérdida de haustra también es visible.
  Una de las formas más eficaces de conocer la enfermedad de Crohn es compararla y contrastarla con la colitis ulcerosa, la otra forma de enfermedad inflamatoria intestinal. El siguiente cuadro ofrece una comparación.