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Doença de Altitude

A doença de altitude refere-se a um espectro de sintomas causados por alterações fisiológicas no corpo humano em altitudes superiores a 2,500 m. A doença de altitude inclui a doença aguda de montanha (AMS), edema cerebral de alta altitude (HACE) e edema pulmonar de alta altitude (HAPE). A hipoxia hipobárica é um gatilho fisiopatológico comum. A doença aguda das montanhas e o HACE representam 2 extremos de uma perturbação neurológica, desde benigna até ameaçadora de vida. O edema pulmonar de alta altitude é principalmente um problema pulmonar, não necessariamente precedido pela AMS ou HACE. O risco de doença de altitude pode ser reduzido através da subida gradual e outras medidas de precaução, incluindo medicamentos. Os sintomas da doença de altitude podem ser reduzidos com a oxigenoterapia hiperbárica.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Doença Aguda das Montanhas e Edema Cerebral de Alta Altitude

Definições

  • Doença aguda de montanha (AMS): síndrome neurológica, sem achados físicos > 6 horas após a ascensão a altitudes > 2.500 m (raramente, 1.500 m)
  • Edema cerebral de alta altitude (HACE): encefalopatia difusa sem défices neurológicos focais, sempre precedido pela AMS

Epidemiologia

  • Como a AMS se torna HACE, os fatores epidemiológicos são os mesmos.
  • Prevalência: 40%–90% com base na altitude
  • Fatores de risco:
    • Histórico anterior de doença de alta altitude
    • Taxa de subida
    • Esforço (a falta de aptidão física não é um factor de risco)
    • Irradiação do pescoço ou cirurgia danificando os corpos carotídeos
    • Idade > 50 anos reduz o risco.

Etiologia

Toda sintomatologia da AMS e HACE está relacionada com hipoxia. O sistema nervoso central (SNC) é o órgão mais sensível à hipoxia.

Apresentação clínica

  • AMS:
    • Sintomas:
      • Dor de cabeça (mais comum)
      • Náusea
      • Fadiga
      • Tonturas
      • Insónia
    • O exame físico geralmente não tem achados significativos.
  • HACE:
    • Sintomas e sinais:
      • Ataxia
      • Alteração do nível de consciência
    • Resultados de exames físicos:
      • Papiledema
      • ± hemorragia da retina
      • Nenhum achado neurológico focal

Fisiopatologia

  • O mecanismo exato não é bem compreendido.
  • AMS:
    • Alta altitude → diminuiu a pressão parcial de oxigénio no gás inspirado (hipoxia hipobárica)
    • Hipoxia hipobárica → baixa saturação arterial de oxigênio (SPA02 é > 90%)
    • Baixo SPA02 → aumento do fluxo sanguíneo cerebral:
      • Aumento da pressão intracraniana
      • Aumento da atividade simpática
      • Hipoventilação
      • Retenção de fluidos
      • Consequente extensão da perturbação das trocas gasosas
  • HACE:
    • Como acima, mas o inchaço progride, levando a um edema cerebral vasogénico.
    • O inchaço exerce pressão sobre o cérebro, resultando em..:
      • Papiledema
      • Sintomas neurológicos difusos
Anormalidades cerebrais reversíveis em pessoas sem sinais de doença de montanha durante a exposição a alta altitude

“Morphometric edge flow” significativo indicando inchaço do volume cerebral durante a exposição a alta altitude (Teste 2A) e 2 meses após o retorno ao nível do mar (Teste 3B) em comparação com a linha de base antes da subida a alta altitude (Teste 1)

Imagem: “Reversible Brain Abnormalities in People Without Signs of Mountain Sickness During High-Altitude Exposure” de Cunxiu Fan et al. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico

Tanto a AMS como o HACE são diagnosticados clinicamente através da observação dos sintomas característicos de um paciente que ascende a uma altitude elevada.

  • A oximetria de pulso, sinais vitais e exames laboratoriais não são marcadores úteis, pois muitas vezes são normais.
  • Os ensaios clínicos utilizam frequentemente o sistema de pontuação AMS do Lago Louise de 2018 para o diagnóstico:
    • Score ≥ 3, incluindo dor de cabeça, é considerado diagnóstico de AMS.
    • Não é usado rotineiramente para diagnóstico em clínicas, mas sistemas de pontuação como o AMS Lake Louise podem ser úteis para fins de triagem
Tabela: Autoquestionário AMS Lake Louise 2018
Dor de cabeça
  • Sem dor de cabeça: 0
  • Dor de cabeça ligeira: 1
  • Dor de cabeça moderada: 2
  • Dor de cabeça grave, incapacitante: 3
Sintomas gastrointestinais (GI)
  • Sem sintomas: 0
  • Perda de apetite ou náusea: 1
  • Náuseas ou vómitos moderados: 2
  • Náuseas e vómitos graves, incapacitantes: 3
Fadiga/fraqueza
  • Não cansado ou fraco de todo: 0
  • Fadiga ou fraqueza leve: 1
  • Fadiga ou fraqueza moderada: 2
  • Fadiga ou fraqueza severa, incapacitante: 3
Tonturas/sensação de cabeça leve
  • Sem tontura/sensação de cabeça-leve: 0
  • Tontura/sensação de cabeça-leve ligeira: 1
  • Tontura/sensação de cabeça leve moderada: 2
  • Tontura/sensação de cabeça leve grave, incapacitante: 3
Score funcional clínico AMS: em geral, se teve sintomas da AMS, de que forma eles afetaram as suas atividades?
  • De nenhuma forma: 0
  • Sintomas presentes, mas não forçaram qualquer mudança na atividade ou no itinerário: 1
  • Os meus sintomas forçaram-me a parar a subida ou a descer por minha própria iniciativa: 2
  • Tive de ser evacuado para uma altitude mais baixa: 3
Uma pontuação de 3 ou superior é sugestivo de AMS. Esta pontuação é utilizada mais para investigação clínica do que para diagnóstico por médicos.

Prevenção

  • A subida gradual é a melhor.
  • Passar 1 noite em altitude intermédia antes de subir para as mais altas
  • Hidratação adequada, mas não sobre-hidratação
  • Acetazolamida para pacientes com história prévia de AMS ou quando é necessária uma descida rápida (por exemplo, missões de resgate)

Tratamento

  • AMS:
    • Ligeira:
      • Interromper a subida.
      • Descansar.
      • Inibidores de anidrase carbónica (acetazolamida)
      • O tratamento final é a descida.
    • Moderada:
      • Descida imediata
      • Oxigénio suplementar
      • Acetazolamida e/ou dexametasona
      • Terapia hiperbárica
  • HACE:
    • Descida imediata
    • Câmara hiperbárica portátil (quando a descida não é possível)
    • Oxigénio suplementar
    • Dexametasona

Edema Pulmonar de Alta Altitude

Definição

O edema pulmonar de alta altitude (HAPE) é um edema pulmonar não cardiogénico (pressão normal de encravamento capilar) que ocorre 2-4 dias após a chegada a alta altitude.

Epidemiologia

  • A incidência varia de 0.01%-15.5% com base na altitude.
  • Fatores de risco:
    • História anterior de HAPE
    • Subida rápida
    • Infecção do tracto respiratório
    • Temperaturas frias
    • Exercício
    • Alterações cardiopulmonares pré-existentes que levam à hipertensão pulmonar

Fisiopatologia

  • Hipoxia hipobárica de alta altitude → diminução de óxido nítrico e aumento da endotelina 1 na vasculatura pulmonar causando vasoconstrição
  • Vasoconstrição pulmonar “patchy” → superperfusão e aumento da pressão capilar
  • Aumento da pressão capilar pulmonar → extravazamento de fluido intersticial → HAPE

Apresentação clínica

  • Sintomas:
    • Tosse (mais comum, mas não específica)
    • Hemoptise
    • Fadiga
    • Dispneia em repouso
  • Sinais:
    • Taquipneia e taquicardia, especialmente em repouso (marcadores importantes)
    • Crepitações na auscultação pulmonar
    • Sinais de HACE

Diagnóstico

  • O diagnóstico é principalmente clínico; requer:
    • 2 ou mais dos seguintes sintomas:
      • Aperto ou dor no peito
      • Tosse
      • Dispneia em repouso
      • Diminuição da tolerância ao exercício
    • 2 ou mais dos seguintes achados do exame:
      • Cianose Central
      • Crepitações/sibilos
      • Taquicardia
      • Taquipneia
  • Os exames de imagem e os testes laboratoriais apoiam o diagnóstico:
    • Raio-X do tórax: opacidades “patchy”/localizadas e/ou edema intersticial “streaky”
    • Eletrocardiograma(ECG): sobrecarga e/ou hipertrofia do ventrículo direito
    • Exames laboratoriais: hipoxia, alcalose respiratória (a menos que sob acetazolamida)
    • Ultrassonografia: achados consistentes com edema pulmonar
Diagrama do edema pulmonar

Diagrama de edema pulmonar: No HAPE, os alvéolos se enchem de líquido, interrompendo a troca gasosa adequada.

Imagem de Lecturio.

Prevenção

  • A subida gradual é a melhor.
  • Pacientes com história prévia de HAPE ou quando é necessária uma descida rápida (por exemplo, missões de resgate):
    • Nifedipina de libertação prolongada
    • Salmeterol
    • Tadalafil
    • Dexametasona

Tratamento

  • Descida imediata
  • Câmara hiperbárica portátil (quando a descida não é possível)
  • Descanso e temperaturas quentes
  • Oxigenoterapia para > 90% de saturação
  • Nifedipina de libertação prolongada

Referências

  1. Hackett, P. H., & Davis, C. B. (2016). High-altitude disorders. In J. E. Tintinalli, J. S. Stapczynski, O. J. Ma, D. M. Yealy, G. D. Meckler, & D. M. Cline (Eds.), Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide, (8e). New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121514038
  2. Roach, R. C. et al. (2018). The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Altitude Medicine & Biology, 19(1), 4–6. https://doi.org/10.1089/ham.2017.0164
  3. Luks, A. M., Swenson, E. R., & Bärtsch, P. (2017). Acute high-altitude sickness. European Respiratory Review, 26(143). https://doi.org/10.1183/16000617.0096-2016

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