Divertículo de Meckel

Descrição Geral

Definição

O divertículo de Meckel é um remanescente persistente do ducto onfalomesentérico. O divertículo de Meckel é um divertículo verdadeiro (contém todas as camadas da parede intestinal), surgindo da superfície antimesentérica do íleo médio-distal.

Epidemiologia

• A anomalia congénita do trato gastrointestinal (GI) mais comum
• Prevalência: aproximadamente 2% da população
• Sexo: masculino > feminino (2:1)
• Apresenta-se mais frequentemente com sintomas aos 2-4 anos de idade
• Incidência aumentada em crianças com malformações major envolvendo:
  • Umbigo
  • Trato GI
  • Sistema nervoso
  • Coração

Regra dos 2(s)

• 2% da população
• 2 vezes mais comum em homens
• Frequentemente apresenta-se aos 2 anos de idade
• 2% desenvolvem sintomas/complicações
• 2 polegadas de comprimento
• A “2 pés” da válvula ileocecal

Etiologia

• Ducto onfalomesentérico:
  • Conecta o intestino médio ao saco vitelino no útero
  • Normalmente involui entre a 5ª e a 6ª semanas de gestação
• O ducto onfalomesentérico que não involui totalmente pode dar origem a:
  • Divertículo de Meckel (resíduo persistente mais comum)
  • Cistos onfalomesentéricos
  • Fístula onfalomesentérica (drenagem pelo umbigo)
  • Bandas fibrosas (podem causar obstrução intestinal)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Anatomia

• Divertículo verdadeiro: contém todas as camadas histológicas do trato intestinal
• Localizado no íleo médio para distal (“2 pés” da válvula ileocecal)
• Geralmente surge da superfície antimesentérica
• Revestimento da mucosa:
  • Assemelha-se a um intestino delgado normal
  • Mas pode conter mucosa ectópica (heterotópica) (12%–44%):
    • Gástrica (mais comum)
    • Pancreática
    • Cólica
• Suprimento sanguíneo: artéria vitelina (um ramo da artéria mesentérica superior)

Fisiopatologia

• Hemorragia GI:
  • Ocorre se no divertículo de Meckel existir mucosa gástrica ectópica
  • A mucosa gástrica secreta ácido e ocorre ulceração → a ulceração é a jusante ou na mucosa adjacente ao intestino delgado → hemorragia
• Diverticulite de Meckel:
  • Inflamação aguda do divertículo de Meckel (semelhante à apendicite)
  • A abertura diverticular fica obstruída (fecalito, alimento, corpo estranho, tumor), levando ao sobrecrescimento bacteriano e inflamação.
  • Pode resultar em isquemia e perfuração em casos graves
• A obstrução do intestino delgado (SBO, pela sigla em inglês) pode resultar de vários mecanismos:
  • Intussuscepção:
    • Parte do intestino encaixa-se em si mesmo.
    • O divertículo de Meckel atua como um ponto de ligação.
  • Vólvulo:
    • O divertículo de Meckel por vezes tem bandas fibrosas que se conectam ao peritoneu/parede abdominal.
    • Os intestinos podem torcer em torno das bandas fibrosas.
  • Torção: torção do próprio divertículo
  • Diverticulite de Meckel: A inflamação pode reduzir o lúmen do intestino delgado adjacente.
  • Hérnia de Littre: O divertículo fica encarcerado numa hérnia.
  • Inversão: O divertículo inverte-se no lúmen intestinal e causa obstrução intermitente.

Apresentação clínica

• Frequentemente é clinicamente silencioso
• 25%–50% dos doentes sintomáticos têm < 10 anos de idade.
• Em adultos (especialmente < 40 anos de idade): Suspeita-se de divertículo de Meckel se não existir uma fonte identificável de hemorragia GI.
• Apresentação semelhante em crianças e adultos:
  • Hemorragia GI inferior indolor (mais comum):
    • Aguda (hematoquézias maciças)
    • Crónica/lenta (melenas; geleia de morango ou fezes castanhas em crianças)
  • SBO:
    • Náuseas/vómitos
    • Dor abdominal em cólica
    • Distensão abdominal
    • Em crianças: mais frequentemente na forma de intussuscepção recorrente
  • Diverticulite de Meckel:
    • Sintomas semelhantes à apendicite aguda
    • Com sinais de irritação peritoneal se perfurado
    • A dor abdominal é geralmente mais na linha média.

Diagnóstico

Exames para hemorragia GI

• Radiologia:
  • Varredura de Meckel:
    • Usada como teste de 1ª linha em doentes hemodinamicamente estáveis e se a suspeita for alta (geralmente crianças)
    • Varredura de medicina nuclear utilizando tecnécio marcado radioativamente que se liga à mucosa gástrica
    • A mucosa gástrica ectópica é identificada na cintigrafia.
  • Arteriografia:
    • Se a hemorragia for rápida o suficiente para necessitar de transfusão de sangue
    • Um ramo anómalo da artéria mesentérica superior que alimenta o divertículo de Meckel pode ser identificado.
    • Exame invasivo
  • Angiografia por tomografia computadorizada (TAC):
    • Mais sensível que a arteriografia para hemorragias menos intensas
    • Deteta sangramento lento (0,3 mL/min)
• Endoscopia:
  • Cápsula endoscópica: pode visualizar um divertículo de Meckel normal, a sangrar, invertido e ulcerado
  • Enteroscopia com balão duplo:
    • Confirma o diagnóstico e as complicações por visualização
    • O enteroscópio pode ser passado pela boca até ao intestino delgado, ou de forma retrógrada, através do cólon.
    • Requer capacidades especializadas e mais tempo

Exames para SBO e diverticulite

• TAC:
  • Irá identificar SBO, alterações inflamatórias, perfuração
  • O próprio divertículo de Meckel é diagnosticado corretamente em cerca de 50%.
• Laparoscopia diagnóstica:
  • Realizada se os exames de imagem forem ambíguos (difícil distinguir um divertículo inflamado de uma apendicite na imagem)
  • Pode ser terapêutica, bem como diagnóstica

Tratamento

Assintomático

• Divertículo de Meckel encontrado incidentalmente em exames de imagem: não é necessário nenhum tratamento
• Divertículo de Meckel encontrado durante a cirurgia (para outra condição):
  • Considerações:
    • Estado clínico (maior risco perioperatório em doentes mais velhos)
    • Risco de complicações ao longo da vida (maior em crianças)
    • Alterações diverticulares ou características (que aumentam o risco de complicações)
  • Resseção recomendada:
    • Em crianças
    • Se adultos saudáveis (<50 anos de idade): Se divertículo de Meckel >2 cm de comprimento ou se são observadas alterações palpáveis/faixas fibrosas
    • Em doentes > 50 anos ou com comorbilidades: se existir uma alteração palpável (mucosa heterotópica, possível tumor, bandas fibrosas)
  • Ressecção não recomendada: se o doente tiver > 50 anos de idade e não existir alteração palpável
• Deve ser fornecido aconselhamento sobre possíveis sintomas futuros.

Sintomática

• De suporte:
  • Hidratação e ressuscitação intravenosa
  • Transfusão de sangue, se necessária (se sangramento GI)
  • Repouso intestinal, descompressão nasogástrica (se SBO)
  • Antibióticos intravenosos (se diverticulite de Meckel)
• Cirurgia (tratamento definitivo):
  • Emergente se sinais de sépsis, peritonite ou perfuração
  • Resseção de divertículo de Meckel
  • Resseção segmentar do intestino delgado (incluindo divertículo de Meckel):
    • Incluir mucosa ulcerada hemorrágica
    • Se o intestino delgado adjacente estiver gravemente inflamado/isquémico

Diagnóstico Diferencial

• Apendicite aguda: apresenta-se com dor abdominal principalmente no quadrante inferior direito. Uma TAC pode ajudar a diferenciar entre um divertículo de Meckel e uma apendicite, mas não com 100% de precisão. Às vezes, o diagnóstico definitivo só é estabelecido na cirurgia.
• Intussuscepção por outras causas: em lactentes e crianças pequenas, apresenta-se classicamente como dor abdominal em cólica intermitente com fezes em geleia de morango. Adultos e crianças mais velhas apresentam sintomas de obstrução intestinal. A intussuscepção em crianças pequenas é frequentemente idiopática, mas em adultos, a intussuscepção está frequentemente associada a tumores.
• Vólvulo (devido a má rotação): condição congénita que geralmente se manifesta na infância, mas às vezes não se apresenta até a idade adulta. A torção do mesentério resulta em isquemia intestinal. O vólvulo apresenta-se com dor abdominal intensa e fezes com sangue em casos avançados. O vólvulo requer cirurgia de emergência.
• Diverticulose cólica e malformações arteriovenosas (AV): causas mais comuns de hemorragia GI inferior indolor em idosos. A diverticulose cólica e as malformações AV podem apresentar-se com hemorragia lenta aguda (hematoquézias) ou crónica (melenas). O diagnóstico geralmente é estabelecido por colonoscopia ou angiografia (em malformações AV com sangramento ativo).