Divertículo De Meckel

Descripción General

Definición

Un divertículo de Meckel es un remanente persistente del conducto onfalomesentérico. Un divertículo de Meckel es un verdadero divertículo (contiene todas las capas de la pared intestinal), que surge de la superficie antimesentérica del íleon medio-distal.

Epidemiología

• La anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal
• Prevalencia: aproximadamente el 2% de la población
• Sexo: hombres > mujeres (2:1)
• Lo más habitual es que los síntomas se presenten entre los 2–4 años de edad
• Mayor incidencia en niños con malformaciones mayores que afectan:
  • Ombligo
  • Tracto gastrointestinal
  • Sistema nervioso
  • Corazón

Regla del 2

• 2% de la población
• 2 veces más frecuente en los hombres
• Se presenta con frecuencia a los 2 años de edad
• El 2% desarrolla síntomas/complicaciones
• 2 pulgadas de largo
• 2 pies de la válvula ileocecal

Etiología

• Conducto onfalomesentérico:
  • Conecta el intestino medio con el saco vitelino en el útero
  • Normalmente involuciona entre la 5ta y 6ta semana de gestación
• El conducto onfalomesentérico que no involuciona completamente puede dar lugar a:
  • Un divertículo de Meckel (remanente persistente más común)
  • Quistes onfalomesentéricos
  • Fístula onfalomesentérica (drenaje a través del ombligo)
  • Bandas fibrosas (pueden causar obstrucción intestinal)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Anatomía

• Divertículo verdadero: contiene todas las capas histológicas del tracto intestinal
• Situado en el íleon medio y distal (a 60 cm de la válvula ileocecal)
• Suele surgir de la superficie antimesentérica
• Revestimiento de la mucosa:
  • Se asemeja a un intestino delgado normal
  • Pero puede contener mucosa ectópica (heterotópica) (12%–44%):
    • Gástrica (más común)
    • Pancreática
    • Colónica
• Suministro de sangre: arteria vitelina (una rama de la arteria mesentérica superior)

Fisiopatología

• Hemorragia digestiva:
  • Se produce si un divertículo de Meckel contiene mucosa gástrica ectópica
  • La mucosa gástrica secreta ácido y se produce una ulceración → la ulceración es posterior o en la mucosa del intestino delgado adyacente → hemorragia
• Diverticulitis de Meckel:
  • Inflamación aguda de un divertículo de Meckel (similar a la apendicitis)
  • El orificio diverticular se obstruye (fecalito, alimento, cuerpo extraño, tumor), lo que provoca un sobrecrecimiento bacteriano y una inflamación.
  • Puede provocar isquemia y perforación en casos graves
• La obstrucción del intestino delgado puede ser el resultado de varios mecanismos:
  • Intususcepción:
    • Una parte del intestino se introduce en sí mismo.
    • El divertículo de Meckel actúa como un punto de entrada.
  • Vólvulo:
    • El divertículo de Meckel a veces tiene bandas fibrosas que se conectan al peritoneo/pared abdominal.
    • Los intestinos pueden retorcerse alrededor de las bandas fibrosas.
  • Torsión: giro del propio divertículo
  • Diverticulitis de Meckel: La inflamación puede estrechar la luz del intestino delgado adyacente.
  • Hernia de Littre: El divertículo se encarcela en una hernia.
  • Inversión: El divertículo se invierte en la luz del intestino y provoca una obstrucción intermitente.

Presentación Clínica

• Frecuentemente asintomático
• El 25%–50% de los pacientes sintomáticos tienen < 10 años de edad.
• En adultos (especialmente < 40 años de edad): Se sospecha de un divertículo de Meckel si no hay una fuente identificable de hemorragia digestiva.
• Presentación similar en niños y adultos:
  • Hemorragia digestiva baja indolora (la más común):
    • Aguda (hematoquecia masiva)
    • Crónica/lenta (melena; gelatina de grosella o heces granates en niños)
  • Obstrucción del intestino delgado:
    • Náuseas/vómitos
    • Dolor abdominal tipo cólico
    • Distensión abdominal
    • En los niños: más comúnmente en forma de invaginación recurrente
  • Diverticulitis de Meckel:
    • Síntomas similares a la apendicitis aguda
    • Con signos de irritación peritoneal si está perforado
    • La sensibilidad abdominal suele ser más en la línea media.

Diagnóstico

Pruebas para hemorragia digestiva

• Radiología:
  • La gammagrafía de Meckel:
    • Se utiliza como prueba de 1ra línea en pacientes hemodinámicamente estables y si la sospecha es alta (normalmente niños)
    • Estudio de medicina nuclear que utiliza tecnecio marcado radioactivamente que se une a la mucosa gástrica
    • La mucosa gástrica ectópica se identifica en la gammagrafía.
  • Arteriografía:
    • Si la hemorragia es lo suficientemente intensa como para necesitar una transfusión de sangre
    • Se puede identificar una rama anómala de la arteria mesentérica superior que alimenta al divertículo de Meckel.
    • Prueba invasiva
  • Angiografía por tomografía computarizada (TC):
    • Más sensible que la arteriografía para las hemorragias de menor riesgo
    • Detecta hemorragias lentas (0,3 mL/min)
• Endoscopia:
  • Cápsula endoscópica: puede visualizar un divertículo de Meckel normal, sangrante, invertido y ulcerado
  • Enteroscopia de doble balón:
    • Confirma el diagnóstico y las complicaciones mediante la visualización
    • El enteroscopio puede pasarse por la boca hasta el intestino delgado, o de forma retrógrada, a través del colon.
    • Requiere conocimientos especializados y más tiempo

Pruebas de obstrucción del intestino delgado y diverticulitis

• TC:
  • Identificará la obstrucción, presencia de cambios inflamatorios y/o perforación
  • El divertículo de Meckel se diagnostica correctamente en aproximadamente el 50% de los casos.
• Laparoscopia diagnóstica:
  • Se realiza si los estudios de imagenología son equívocos (es difícil distinguir un divertículo inflamado de una apendicitis en la imagenología)
  • Puede ser tanto terapéutica como diagnóstica

Tratamiento

Asintomático

• Un divertículo de Meckel encontrado incidentalmente en la imagenología: no es necesario un tratamiento
• Un divertículo de Meckel encontrado durante la cirugía (por otra afección):
  • Considerar:
    • Estado clínico (mayor riesgo perioperatorio en pacientes de edad avanzada)
    • Riesgo de complicaciones a lo largo de la vida (mayor en los niños)
    • Anomalías o características diverticulares (que aumentan el riesgo de complicaciones)
  • Se recomienda la resección:
    • En los niños
    • En personas sanas (< 50 años de edad) adultas: si el divertículo de Meckel es > 2 cm de longitud o se observan anomalías/bandas fibrosas palpables
    • En pacientes > 50 años de edad o con comorbilidades: si hay una anomalía palpable (mucosa heterotópica, posible tumor, bandas fibrosas)
  • No se recomienda la resección: si el paciente tiene > 50 años y no hay ninguna anomalía palpable
• Debe proporcionarse asesoramiento sobre los posibles síntomas futuros.

Sintomático

• De soporte:
  • Hidratación y reanimación intravenosa
  • Transfusión de sangre si es necesario (para la hemorragia digestiva)
  • Reposo intestinal, descompresión con sonda nasogástrica (para obstrucción del intestino delgado)
  • Antibióticos intravenosos (para la diverticulitis de Meckel)
• Cirugía (tratamiento definitivo):
  • De emergencia si hay signos de sepsis, peritonitis, perforación
  • Resección del divertículo de Meckel
  • Resección segmentaria del intestino delgado (incluyendo el divertículo de Meckel):
    • Incluir la mucosa ulcerada sangrante
    • Si el intestino delgado adyacente está gravemente inflamado/isquémico

Diagnóstico Diferencial

• Apendicitis aguda: se presenta con dolor abdominal y sensibilidad sobre todo en el cuadrante inferior derecho. Una TC puede ayudar a diferenciar entre un divertículo de Meckel y una apendicitis, pero no con una precisión del 100%. A veces el diagnóstico definitivo solo se hace en la cirugía.
• Intususcepción por otras causas: en bebés y niños pequeños, se presenta clásicamente como dolor abdominal cólico intermitente con heces de gelatina de grosella. Los adultos y los niños mayores presentan síntomas de obstrucción intestinal. La intususcepción en los niños pequeños suele ser idiopática, pero en los adultos, la intususcepción está frecuentemente asociada a tumores.
• Vólvulo (por malrotación): afección congénita que suele manifestarse en la infancia, pero a veces no hasta la edad adulta. La torsión del mesenterio provoca una isquemia intestinal. Un vólvulo se presenta con dolor abdominal intenso y heces con sangre en los casos avanzados. Un vólvulo requiere cirugía de urgencia.
• Diverticulosis colónica y malformaciones arteriovenosas: causas más comunes de hemorragia digestiva baja indolora en adultos mayores. La diverticulosis colónica y las malformaciones arteriovenosas pueden presentarse con hemorragias agudas (hematoquecia) o crónicas lentas (melena). El diagnóstico suele establecerse mediante colonoscopia o angiografía (en las malformaciones arteriovenosas que sangran activamente).