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Distúrbios de Eliminação

Os distúrbios de eliminação que ocorrem mais frequentemente na infância são a enurese (incontinência urinária) e a encoprese (incontinência fecal em situações inapropriadas). A enurese é geralmente diagnosticada quando as crianças > 5 anos de idade continuam a molhar a cama. A enurese pode ocorrer tanto de dia (diurna) como de noite (noturna). A incidência de enurese noturna resolve-se espontaneamente a uma taxa de aproximadamente 15% ao ano. O tratamento da enurese noturna consiste principalmente em modificação de comportamentos e estilo de vida, mas pode incluir a desmopressina. O encoprese é mais frequentemente secundária à obstipação subjacente, embora também possam estar envolvidos fatores de stress emocional. O tratamento é feito principalmente através do tratamento da obstipação.

Última atualização: 1 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Enurese: Visão Geral

Definição

  • Incontinência urinária involuntária em crianças
  • Forma mais comum: enurese noturna monossintomática (molhar a cama em crianças > 5 anos de idade sem sinais de sintomas do trato urinário)

Epidemiologia

  • Enurese nocturna monossintomática
    • Ocorre em até 15% das crianças de 5 anos
    • Os rapazes têm o dobro da probabilidade de sofrer de incontinência urinária noturna.
    • A incidência resolve-se espontaneamente, com uma diminuição de aproximadamente 15% ao ano.
  • 75% das crianças com enurese têm incontinência noturna.
  • 25% das crianças com enurese têm incontinência diurna.

Classificação

  • Mono versus não-monossintomático
    • Monossintomático: ocorre em crianças sem antecedentes de problemas urinários e sem sintomas do trato urinário.
    • Polissintomático: ocorre em crianças com sintomas do trato urinário inferior
  • Primário versus secundário
    • Primário: Nunca teve continência urinária.
    • Secundário:
      • Teve continência urinária durante pelo menos 6 meses e o controlo é mais tarde perdido.
      • Muitas vezes associado a alterações significativas na vida da criança (nascimento de um irmão, divórcio dos pais) ou trauma emocional (abuso).
  • Temporização da enurese
    • Diurna: incontinência diurna
    • Noturna: incontinência noturna
    • Mista: incontinência noturna e diurna

Enurese: Diagnóstico e Tratamento

Avaliação clínica

O principal objetivo da avaliação é determinar se existe uma condição médica subjacente que possa explicar a incontinência (por exemplo, obstipação, diabetes mellitus, diabetes insípida).

  • História:
    • Aumento da frequência e/ou urgência urinária
    • Frequência da incontinência
    • Ingestão de líquidos durante a noite
    • Volume de urina perdida nos episódios
    • Duração dos “períodos secos” anteriores
    • Associação com tenesmo ou risos
    • Mudanças recentes e stressantes no lar
    • Avaliações formais:
      • Score de esvaziamento urinário disfuncional (“Dysfunctional voiding scoring system”)
      • Score de sintomas de Vancouver (“Vancouver Symptom Score”) na síndrome de eliminação disfuncional
  • Exame objetivo:
    • Hipertensão arterial (risco de nefropatia)
    • Abdómen doloroso à palpação devido à retenção de fezes (obstipação)
    • Anormalidades no exame neurológico perineal e/ou extremidades inferiores (anomalias da medula espinhal)
    • Marcos de desenvolvimento atrasados (autismo)
    • Outras mudanças de comportamento (abuso)

Diagnóstico

O diagnóstico de enurese é feito principalmente através da história clínica, exame físico e da sumária de urina.

  • Sumária de urina:
    • Geralmente da primeira urina do dia
    • Ferramenta de rastreio para:
      • Estado de hidratação
      • Proteinúria
      • Hematúria
      • Cetoacidose diabética
      • Diabetes insípida
      • Intoxicação da água
      • Infeção do tracto urinário
  • Ecografia renal e cistouretrografia miccional:
    • Se a criança:
      • É muito sintomática durante o dia
      • Tem antecedentes de infeções do trato urinário
      • É suspeita de apresentar anomalias estruturais renais
    • Muitas vezes usado em conjunto com a ecografia para determinar o volume residual pós-miccional

Tratamento

  • A abordagem terapêutica inicial inclui o tratamento de quaisquer condições médicas subjacentes.
  • Terapia comportamental:
    • Reassegurar os pais e estabelecer objetivos razoáveis.
    • Educar os pais a não repreenderem quando a criança molha a cama.
    • Reduzir o impacto de molhar a cama.
    • Acordar a criança à noite para que ela possa ir à casa de banho em horários programados.
    • Utilizar alarmes para urinar (alarme de enurese).
  • Modificações no estilo de vida:
    • Diário de micção
    • Limitar a ingestão de líquidos após as 18 ou 19 horas
    • Limitar o consumo de açúcar e cafeína depois das 17h
    • Incentivar a micção antes de ir para a cama
  • Terapia médica:
    • Primeira linha: desmopressina
    • Segunda linha: antidepressivos tricíclicos

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Encoprese: Visão Geral

Definição

Encoprese é a passagem involuntária ou não intencional de fezes em situações inadequadas em crianças com mais de 4 anos de idade, na ausência de doença neuromuscular.

Epidemiologia

  • Ocorre em 1%–4% das crianças de 4 anos
  • Mais comum em rapazes do que em raparigas (4-6:1)

Classificação

Tipo Explicação
Retentiva Com obstipação e transbordamento secundário em torno da obstrução; mais comum
Não retentiva Sem obstipação
Primária Vista em meninos desde a infância; frequentemente associado a atraso do desenvolvimento global e enurese
Secundária Vista em crianças após treino bem-sucedido na casa de banho; frequentemente de natureza funcional, marcada pelo nível mais elevado de stressores e distúrbios psicológicos

Etiologia

  • Aproximadamente 80% dos casos podem ser atribuídos à obstipação(retentiva). Há 3 momentos na vida em que as crianças estão particularmente suscetíveis:
    • Introdução de alimentos sólidos
    • Treino do penico
    • Início das aulas
  • Tanto o encoprese retentiva quanto a não retentiva podem estar associados a fatores emocionais ou ambientais, inclusive:
    • Dificuldade prematura ou não planeada com o treino do penico
    • Alterações na rotina da criança, incluindo dieta, início da escola e treino do penico.
    • Nascimento de outro filho ou divórcio parental

Encoprese: Diagnóstico e Tratamento

Avaliação clínica

É importante uma história clínica cuidadosa para determinar se existe uma condição subjacente ou se há algum fator de stresse recente na vida da criança.

  • A encoprese ou obstipação funcional pode ser diagnosticada pelos critérios de Roma IV. Uma criança deve apresentar dois dos seguintes critérios, pelo menos uma vez por semana, durante no mínimo um mês:
    • Um episódio de incontinência fecal
    • Postura de retenção ou retenção de fezes propositada
    • Evidência de grande volume de fezes no reto
    • Episódios de fezes abundantes que podem entupir a retrete
    • Movimentos intestinais dolorosos
    • Duas ou menos defecações por semana
  • Retentivo:
    • Os pais podem relatar um grande volume de fezes, aquando da dejeção.
    • A defecação pode ser descrita como dolorosa.
    • A dor abdominal é uma queixa comum, frequentemente associada.
    • Uma história alimentar cuidadosa pode dar pistas sobre as causas da obstipação:
      • Consumo excessivo de leite
      • Insuficiente ingestão de fibras
  • Não retentivo: muitas vezes associado à incontinência urinária
  • Ambos:
    • História de problemas concomitantes de comportamento ou uma mudança recente no desempenho escolar, devido ao bullying dos colegas
    • História recente de mudanças potencialmente traumáticas em casa
    • Nascimento recente de um novo irmão, especialmente em filhos únicos.

Exame físico

  • Retentivo
    • Geral: manchas de fezes na roupa interior
    • Exame retal:
      • Irá revelar grande quantidade de massa fecal em pacientes com obstipação funcional
      • Pode ajudar na avaliação do tónus do esfincter para excluir doença neurológica
    • O exame abdominal pode indicar obstipação:
      • Pode estar distendido e de alguma forma doloroso à palpação
      • Pode palpar-se fezes na região suprapúbica
  • Não retentivo: o exame físico geralmente não contribui
  • Ambos:
    • O exame físico é importante para excluir sinais de outras causas patológicas de obstipação/incontinência.
    • Inspeção geral:
      • Inspecionar a presença de ânus anterior.
      • Inspecionar sinais de espinha bífida oculta (sulco sacral ou tufos de cabelo na parte inferior das costas).
    • Exame neurológico: avaliar a existência de doença neuromuscular subjacente, por exemplo:
      • Tónus muscular geral
      • Reflexo de “pestanejo anal”
      • Reflexos dos membros inferiores

Imagiologia

  • Retentivo:
    • A radiografia abdominal não está recomendada na avaliação por rotina
    • Se o exame não for conclusivo devido ao hábito corporal ou cooperação do paciente, pode ser útil para documentar a massa fecal.
  • Não retentivo: A radiografia abdominal pode ser útil para provar que não há massa fecal.
  • Ambos: A radiografia abdominal revela o nível de impactação fecal e identifica se tem megacólon ou pseudo-obstrução intestinal.
Radiografia de distúrbio de eliminação

Radiografia abdominal em pé (A) e supino (B), mostrando uma grande quantidade de fezes no cólon ascendente e descendente, sigmoide, e reto. Também se observa a dilatação no segmento retossigmoide secundária à presença de fezes.

Imagem: “Radiografias de abdome em posição ortostática” por Traslaviña, G. A., Del Ciampo, L. A., & Ferraz, I. S. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Tratamento médico para a obstipação subjacente:
    • Polietilenoglicol (PEG)
    • Amaciadores de fezes
    • Catárticos orais (lactulose, hidróxido de magnésio) ou enemas (solução salina ± glicerina)
    • Terapia laxante crónica
  • Modificações no estilo de vida:
    • Regras de higiene: ir à causa de banho durante meia hora, duas vezes por dia, quer a criança tenha ou não de defecar
    • Incluir uma associação positiva com a intervenção (por exemplo, livros ou um tablet).
    • Recompense a criança por conseguir defecar com sucesso na retrete.
    • Não castigue a criança por tentativas infrutíferas.
  • Modificações dietéticas:
    • Dieta rica em fibras (rica em vegetais e frutas)
    • Aumento da ingestão de líquidos
    • Remoção do leite de vaca
  • Aconselhamento psicológico se a causa for psicológica

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Diagnóstico Diferencial

Enurese

Infeção do trato urinário (ITU): infeção do trato urinário por um agente patogénico, geralmente Escherichiacoli fecal. Nas crianças, as ITU podem apresentar-se como cistite, pielonefrite ou bacteriúria assintomática. O esvaziamento urinário disfuncional (bexiga neurogénica) e a disfunção intestinal (obstipação pediátrica) estão entre as causas mais comuns.

Encoprese

  • Diarreia pediátrica: definida como produção de fezes > 10 ml/kg/dia em bebés e > 200 g/dia em crianças maiores; pode ser aguda (< 2 semanas) ou crónica (> 2 semanas) e apresenta perda excessiva de líquidos e eletrólitos, e até mesmo má progressão estaturo-ponderal. As manchas de fezes na roupa interior vista em crianças com encoprese pode ser confundida com fezes diarreicas.
  • Disquesia infantil: esforço durante pelo menos 10 minutos, associada a sinais de desconforto (choro) em bebés antes defecar com sucesso. Pensa-se que seja devido à contração descoordenada dos músculos abdominais ou à incapacidade de relaxar os músculos do pavimento pélvico. A disquesia infantil tem resolução espontânea ao longo do tempo.

Referências

  1. Elder, J. S. (2020). Enuresis y disfunción miccional. In R. M. Kliegman MD et al. (Eds.), Nelson. tratado de pediatría (pp. 2816-2821). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491136842005586
  2. Traslaviña, G. A. et al. (2015). Retenção urinária aguda em pré-escolar feminina com constipação intestinal [Acute urinary retention in a pre-school girl with constipation]. Revista paulista de pediatria: orgao oficial da Sociedade de Pediatria de Sao Paulo, 33(4), 488–492. https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.03.007
  3. Kliegman, R. M. et al. (2020). Trastornos de la motilidad y enfermedad de hirschsprung. In R. M. Kliegman MD et al. Nelson. tratado de pediatría (pp. 1955-1958). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491136842003587
  4. Tu ND et al. Nocturnal enuresis in children: Etiology and evaluation. Torchia MM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Retrieved July 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/nocturnal-enuresis-in-children-etiology-and-evaluation

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