Trastornos de Eliminación

Enuresis: Descripción General

Definición

• Incontinencia urinaria involuntaria en niños
• Forma más común: enuresis nocturna monosintomática (enuresis en niños > 5 años sin signos de síntomas de tracto urinario)

Epidemiología

• Enuresis nocturna monosintomática
  • Ocurre hasta en el 15% de los niños de 5 años
  • Los varones tienen el doble de probabilidades de sufrir incontinencia urinaria nocturna.
  • La incidencia se resuelve espontáneamente, con una disminución aproximada de 15% al año.
• El 75% de los niños enuréticos tienen incontinencia nocturna.
• El 25% de los niños enuréticos tienen incontinencia diurna.

Clasificación

• Monosintomática versus no monosintomática
  • Monosintomática: se da en niños sin antecedentes de problemas vesicales y sin signos de síntomas de tracto urinario
  • No monosintomática: se da en niños con signos o síntomas de tracto urinario inferior
• Primaria versus secundaria
  • Primaria: nunca se ha conseguido la continencia urinaria.
  • Secundaria:
    • Se consigue la continencia urinaria durante al menos 6 meses y posteriormente se pierde el control.
    • A menudo asociada con cambios importantes en la vida de un niño (nacimiento de un hermano, divorcio de los padres) o trauma emocional (abuso)
• Momento de la enuresis
  • Diurna: incontinencia diurna
  • Nocturna: incontinencia nocturna
  • Mixta: incontinencia nocturna y diurna

Enuresis: Diagnóstico y Tratamiento

Evaluación clínica

El objetivo principal de la evaluación es determinar si existe una afección médica subyacente que pueda explicar la incontinencia (e.g., estreñimiento, diabetes mellitus, diabetes insípida).

• Antecedentes:
  • Aumento de la frecuencia y/o urgencia urinaria
  • Frecuencia de la incontinencia
  • Ingesta de líquidos por la noche
  • Volumen de orina perdido durante los episodios
  • Duración de los «períodos secos» anteriores
  • Asociación con tenesmo o risa
  • Cambios estresantes recientes en el hogar
  • Evaluaciones formales:
    • Sistema de puntuación del vaciado disfuncional
    • Vancouver Symptom Score para el síndrome de eliminación disfuncional
• Examen físico:
  • Hipertensión (riesgo de nefropatía)
  • Abdomen doloroso a la palpación por heces retenidas (estreñimiento)
  • Anomalías en la exploración neurológica del periné y/o de las extremidades inferiores (anomalías de la médula espinal)
  • Retraso en los hitos del desarrollo (autismo)
  • Otros cambios de comportamiento (abuso)

Diagnóstico

El diagnóstico de la enuresis se realiza principalmente mediante los antecedentes, el examen físico y el análisis de orina.

• Análisis de orina:
  • Generalmente de la primera orina del día
  • Herramienta de tamizaje para:
    • Estado de hidratación
    • Proteinuria
    • Hematuria
    • Cetoacidosis diabética
    • Diabetes insípida
    • Intoxicación hídrica
    • Infección de las vías urinarias
• Ultrasonido renal y cistouretrograma miccional:
  • Si el niño:
    • Es muy sintomático durante el día
    • Tiene antecedentes de infecciones del tracto urinario
    • Se sospecha que tiene anomalías estructurales renales
  • A menudo se utiliza junto con el ultrasonido para determinar el volumen residual postmiccional

Tratamiento

• El tratamiento inicial incluye el tratamiento de cualquier afección médica subyacente.
• Terapia conductual:
  • Tranquilizar a los padres y establecer objetivos razonables.
  • Educar a los padres para que no reprendan la enuresis.
  • Reducir el impacto de la enuresis.
  • Despertar al niño por la noche para que pueda ir al baño a horas previstas.
  • Utilizar alarmas de vaciado (alarma de enuresis).
• Modificación del estilo de vida:
  • Diario de vaciado
  • Limitar la ingesta de líquidos después de las 6 o 7 pm
  • Limitar el consumo de azúcar y cafeína después de las 5 pm
  • Fomentar la micción antes de acostarse
• Terapia médica:
  • Primera línea: desmopresina
  • Segunda línea: antidepresivos tricíclicos

Encopresis: Descripción General

Definición

La encopresis es la evacuación involuntaria o no intencionada de heces en situaciones inadecuadas en niños mayores de 4 años en ausencia de enfermedad neuromuscular.

Epidemiología

• Ocurre en 1%–4% de los niños de 4 años
• Más común en niños que en niñas (4–6:1)

Clasificación

Etiología

• Aproximadamente el 80% de los casos puede atribuirse al estreñimiento (retentivo). Hay 3 momentos de la vida en los que los niños son especialmente susceptibles:
  • Primera introducción de alimentos sólidos
  • Entrenamiento para ir al baño
  • Inicio de la escuela
• Tanto la encopresis retentiva como la no retentiva pueden estar asociadas a factores emocionales o ambientales, entre ellos:
  • Dificultades prematuras o imprevistas con el entrenamiento para ir al baño
  • Alteraciones en el horario del niño, incluyendo la dieta, el comienzo de la escuela y el entrenamiento para ir al baño
  • Nacimiento de otro hijo o divorcio de los padres

Encopresis: Diagnóstico y Tratamiento

Evaluación clínica

Es importante realizar una toma cuidadosa de los antecedentes para determinar si existe una afección subyacente o si hay algún factor de estrés reciente en la vida del niño.

• La encopresis o el estreñimiento funcional pueden diagnosticarse según los criterios de Roma IV. Un niño debe tener dos de los siguientes, al menos una vez a la semana durante mínimo un mes:
  • Un episodio de incontinencia fecal
  • Postura retentiva o retención intencionada de las heces
  • Evidencia de un gran volumen de heces en el recto
  • Episodios de heces de gran volumen que pueden obstruir el inodoro
  • Movimientos intestinales dolorosos
  • Dos o menos defecaciones a la semana

• Retentiva:
  • Los padres pueden reportar un gran volumen de heces cuando se produce la defecación.
  • La defecación puede describirse como dolorosa.
  • El dolor abdominal es una queja común asociada.
  • Una toma cuidadosa de los antecedentes dietéticos puede dar pistas sobre las causas del estreñimiento:
    • Consumo excesivo de lácteos
    • Ingesta insuficiente de fibra
• No retentiva: a menudo asociada a incontinencia urinaria
• Ambas:
  • Antecedentes de problemas de conducta concurrentes o un cambio reciente en el rendimiento escolar debido a acoso de los compañeros
  • Antecedente reciente de cambios potencialmente traumáticos en el hogar
  • Nacimiento reciente de un nuevo hermano, especialmente en hijos únicos

Examen físico

• Retentiva
  • General: manchas de heces en la ropa interior
  • Examen rectal:
    • Revela grandes masas fecales en pacientes con estreñimiento funcional
    • Puede ayudar a evaluar el tono del esfínter para descartar patología neurológica
  • El examen abdominal puede indicar estreñimiento:
    • Puede estar distendido y ser ligeramente sensible a la palpación
    • Las heces pueden ser palpadas en la región suprapúbica
• No retentiva: generalmente, el examen físico no es significativo
• Ambas:
  • El examen físico es importante para descartar signos de otras causas patológicas de estreñimiento/incontinencia.
  • Inspección general:
    • Descartar desplazamiento anterior del ano.
    • Evaluar si hay signos de espina bífida oculta (hoyuelo sacro o mechones de pelo en la parte baja de la espalda).
  • Examen neurológico: evaluar en busca de enfermedad neuromuscular subyacente, e.g.:
    • Tono muscular general
    • Reflejo del «guiño anal»
    • Reflejos de las extremidades inferiores

Imagenología

• Retentiva:
  • La radiografía abdominal no se recomienda para la evaluación rutinaria
  • Si el examen no es concluyente debido al hábito corporal/cooperatividad del paciente, puede ser útil documentar la carga fecal.
• No retentiva: la radiografía de abdomen puede ser útil para comprobar que no hay carga fecal.
• Ambas: la radiografía abdominal muestra el nivel de impactación fecal e identifica si hay megacolon o pseudoobstrucción intestinal.

Tratamiento

• Tratamiento médico de estreñimiento subyacente:
  • Polietilenglicol
  • Ablandadores de las heces
  • Laxantes orales (lactulosa, hidróxido de magnesio) o enemas (solución salina ± glicerina)
  • Terapia crónica con laxantes

• Modificación del estilo de vida:
  • Normas para ir al baño: durante media hora, dos veces al día, tanto si el niño tiene que defecar como si no
  • Incluir una asociación positiva con la intervención (e.g., libros o una tableta).
  • Recompensar al niño por haber defecado con éxito en el inodoro.
  • No castigar al niño por los intentos fallidos.
• Modificaciones dietéticas:
  • Dieta rica en fibra (rica en verduras y frutas)
  • Aumento de la ingesta de líquidos
  • Eliminación de la leche de vaca
• Asesoramiento psicológico si la causa es psicológica

Diagnóstico Diferencial

Enuresis

Infección del tracto urinario (ITU): infección del tracto urinario por un patógeno, generalmente Escherichia coli fecal. En los niños, las ITU pueden presentarse como cistitis, pielonefritis o bacteriuria asintomática. La disfunción de vaciado (vejiga neurógena) y la disfunción intestinal (estreñimiento pediátrico) se encuentran entre las causas más comunes.

Encopresis

• Diarrea pediátrica: se define como la producción de heces > 10 ml/kg/día en lactantes y > 200 g/día en niños mayores; puede ser aguda (< 2 semanas) o crónica (> 2 semanas) y se caracteriza por la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, e incluso por el retraso en el crecimiento. Las manchas en la ropa interior que se observan en los niños con encopresis pueden confundirse con heces diarreicas.
• Disquecia del lactante: esfuerzo durante al menos 10 minutos con signos de incomodidad asociados (llanto) en lactantes antes de defecar con éxito. Se cree que se debe a la contracción descoordinada de los músculos abdominales o a la falta de relajación de los músculos del suelo pélvico. La disquecia del lactante se resuelve espontáneamente con el tiempo.