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Trastornos de Eliminación

Los trastornos de eliminación que se dan con más frecuencia en la infancia son la enuresis (incontinencia urinaria) y la encopresis (incontinencia fecal en situaciones inadecuadas). La enuresis generalmente se diagnostica cuando los niños > 5 años de edad siguen mojando la cama. La enuresis puede producirse tanto de día (diurna) como de noche (nocturna). La incidencia de la enuresis nocturna se resuelve espontáneamente a un ritmo de aproximadamente 15% al año. El tratamiento de la enuresis nocturna consiste principalmente en modificaciones del comportamiento y del estilo de vida, pero puede incluir la desmopresina. La encopresis es, en la mayoría de los casos, secundaria a estreñimiento subyacente, aunque también pueden intervenir factores de estrés emocional. El tratamiento se basa principalmente en el tratamiento del estreñimiento.

Última actualización: 16 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Enuresis: Descripción General

Definición

  • Incontinencia urinaria involuntaria en niños
  • Forma más común: enuresis nocturna monosintomática (enuresis en niños > 5 años sin signos de síntomas de tracto urinario)

Epidemiología

  • Enuresis nocturna monosintomática
    • Ocurre hasta en el 15% de los niños de 5 años
    • Los varones tienen el doble de probabilidades de sufrir incontinencia urinaria nocturna.
    • La incidencia se resuelve espontáneamente, con una disminución aproximada de 15% al año.
  • El 75% de los niños enuréticos tienen incontinencia nocturna.
  • El 25% de los niños enuréticos tienen incontinencia diurna.

Clasificación

  • Monosintomática versus no monosintomática
    • Monosintomática: se da en niños sin antecedentes de problemas vesicales y sin signos de síntomas de tracto urinario
    • No monosintomática: se da en niños con signos o síntomas de tracto urinario inferior
  • Primaria versus secundaria
    • Primaria: nunca se ha conseguido la continencia urinaria.
    • Secundaria:
      • Se consigue la continencia urinaria durante al menos 6 meses y posteriormente se pierde el control.
      • A menudo asociada con cambios importantes en la vida de un niño (nacimiento de un hermano, divorcio de los padres) o trauma emocional (abuso)
  • Momento de la enuresis
    • Diurna: incontinencia diurna
    • Nocturna: incontinencia nocturna
    • Mixta: incontinencia nocturna y diurna

Enuresis: Diagnóstico y Tratamiento

Evaluación clínica

El objetivo principal de la evaluación es determinar si existe una afección médica subyacente que pueda explicar la incontinencia (e.g., estreñimiento, diabetes mellitus, diabetes insípida).

  • Antecedentes:
    • Aumento de la frecuencia y/o urgencia urinaria
    • Frecuencia de la incontinencia
    • Ingesta de líquidos por la noche
    • Volumen de orina perdido durante los episodios
    • Duración de los «períodos secos» anteriores
    • Asociación con tenesmo o risa
    • Cambios estresantes recientes en el hogar
    • Evaluaciones formales:
      • Sistema de puntuación del vaciado disfuncional
      • Vancouver Symptom Score para el síndrome de eliminación disfuncional
  • Examen físico:
    • Hipertensión (riesgo de nefropatía)
    • Abdomen doloroso a la palpación por heces retenidas (estreñimiento)
    • Anomalías en la exploración neurológica del periné y/o de las extremidades inferiores (anomalías de la médula espinal)
    • Retraso en los hitos del desarrollo (autismo)
    • Otros cambios de comportamiento (abuso)

Diagnóstico

El diagnóstico de la enuresis se realiza principalmente mediante los antecedentes, el examen físico y el análisis de orina.

  • Análisis de orina:
    • Generalmente de la primera orina del día
    • Herramienta de tamizaje para:
      • Estado de hidratación
      • Proteinuria
      • Hematuria
      • Cetoacidosis diabética
      • Diabetes insípida
      • Intoxicación hídrica
      • Infección de las vías urinarias
  • Ultrasonido renal y cistouretrograma miccional:
    • Si el niño:
      • Es muy sintomático durante el día
      • Tiene antecedentes de infecciones del tracto urinario
      • Se sospecha que tiene anomalías estructurales renales
    • A menudo se utiliza junto con el ultrasonido para determinar el volumen residual postmiccional

Tratamiento

  • El tratamiento inicial incluye el tratamiento de cualquier afección médica subyacente.
  • Terapia conductual:
    • Tranquilizar a los padres y establecer objetivos razonables.
    • Educar a los padres para que no reprendan la enuresis.
    • Reducir el impacto de la enuresis.
    • Despertar al niño por la noche para que pueda ir al baño a horas previstas.
    • Utilizar alarmas de vaciado (alarma de enuresis).
  • Modificación del estilo de vida:
    • Diario de vaciado
    • Limitar la ingesta de líquidos después de las 6 o 7 pm
    • Limitar el consumo de azúcar y cafeína después de las 5 pm
    • Fomentar la micción antes de acostarse
  • Terapia médica:
    • Primera línea: desmopresina
    • Segunda línea: antidepresivos tricíclicos

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Encopresis: Descripción General

Definición

La encopresis es la evacuación involuntaria o no intencionada de heces en situaciones inadecuadas en niños mayores de 4 años en ausencia de enfermedad neuromuscular.

Epidemiología

  • Ocurre en 1%–4% de los niños de 4 años
  • Más común en niños que en niñas (4–6:1)

Clasificación

Tipo Explicación
Retentiva Con estreñimiento y desbordamiento secundario y fugas alrededor de la obstrucción; más común
No retentiva Sin estreñimiento
Primaria Se observa en varones desde la infancia; a menudo se asocia a un retraso global del desarrollo y a enuresis
Secundaria Se observa en niños después de un entrenamiento exitoso para ir al baño; a menudo es de naturaleza funcional, marcado por un mayor nivel de estrés y trastornos psicológicos
Elimination disorders

En la encopresis retentiva, el estreñimiento subyacente puede provocar incontinencia por rebosamiento.

Imagen por Lecturio.

Etiología

  • Aproximadamente el 80% de los casos puede atribuirse al estreñimiento (retentivo). Hay 3 momentos de la vida en los que los niños son especialmente susceptibles:
    • Primera introducción de alimentos sólidos
    • Entrenamiento para ir al baño
    • Inicio de la escuela
  • Tanto la encopresis retentiva como la no retentiva pueden estar asociadas a factores emocionales o ambientales, entre ellos:
    • Dificultades prematuras o imprevistas con el entrenamiento para ir al baño
    • Alteraciones en el horario del niño, incluyendo la dieta, el comienzo de la escuela y el entrenamiento para ir al baño
    • Nacimiento de otro hijo o divorcio de los padres

Encopresis: Diagnóstico y Tratamiento

Evaluación clínica

Es importante realizar una toma cuidadosa de los antecedentes para determinar si existe una afección subyacente o si hay algún factor de estrés reciente en la vida del niño.

  • La encopresis o el estreñimiento funcional pueden diagnosticarse según los criterios de Roma IV. Un niño debe tener dos de los siguientes, al menos una vez a la semana durante mínimo un mes:
    • Un episodio de incontinencia fecal
    • Postura retentiva o retención intencionada de las heces
    • Evidencia de un gran volumen de heces en el recto
    • Episodios de heces de gran volumen que pueden obstruir el inodoro
    • Movimientos intestinales dolorosos
    • Dos o menos defecaciones a la semana
  • Retentiva:
    • Los padres pueden reportar un gran volumen de heces cuando se produce la defecación.
    • La defecación puede describirse como dolorosa.
    • El dolor abdominal es una queja común asociada.
    • Una toma cuidadosa de los antecedentes dietéticos puede dar pistas sobre las causas del estreñimiento:
      • Consumo excesivo de lácteos
      • Ingesta insuficiente de fibra
  • No retentiva: a menudo asociada a incontinencia urinaria
  • Ambas:
    • Antecedentes de problemas de conducta concurrentes o un cambio reciente en el rendimiento escolar debido a acoso de los compañeros
    • Antecedente reciente de cambios potencialmente traumáticos en el hogar
    • Nacimiento reciente de un nuevo hermano, especialmente en hijos únicos

Examen físico

  • Retentiva
    • General: manchas de heces en la ropa interior
    • Examen rectal:
      • Revela grandes masas fecales en pacientes con estreñimiento funcional
      • Puede ayudar a evaluar el tono del esfínter para descartar patología neurológica
    • El examen abdominal puede indicar estreñimiento:
      • Puede estar distendido y ser ligeramente sensible a la palpación
      • Las heces pueden ser palpadas en la región suprapúbica
  • No retentiva: generalmente, el examen físico no es significativo
  • Ambas:
    • El examen físico es importante para descartar signos de otras causas patológicas de estreñimiento/incontinencia.
    • Inspección general:
      • Descartar desplazamiento anterior del ano.
      • Evaluar si hay signos de espina bífida oculta (hoyuelo sacro o mechones de pelo en la parte baja de la espalda).
    • Examen neurológico: evaluar en busca de enfermedad neuromuscular subyacente, e.g.:
      • Tono muscular general
      • Reflejo del «guiño anal»
      • Reflejos de las extremidades inferiores

Imagenología

  • Retentiva:
    • La radiografía abdominal no se recomienda para la evaluación rutinaria
    • Si el examen no es concluyente debido al hábito corporal/cooperatividad del paciente, puede ser útil documentar la carga fecal.
  • No retentiva: la radiografía de abdomen puede ser útil para comprobar que no hay carga fecal.
  • Ambas: la radiografía abdominal muestra el nivel de impactación fecal e identifica si hay megacolon o pseudoobstrucción intestinal.
Radiografía del trastorno de eliminación

Radiografías abdominales en bipedestación (A) y en posición supina (B), mostrando una gran cantidad de heces en el colon ascendente y descendente, sigmoide y recto. También puede observarse una dilatación en el segmento rectosigmoide, secundaria a la presencia de heces.

Imagen: “Radiografias de abdome em posição ortostática” por Traslaviña, G. A., Del Ciampo, L. A., & Ferraz, I. S. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

  • Tratamiento médico de estreñimiento subyacente:
    • Polietilenglicol
    • Ablandadores de las heces
    • Laxantes orales (lactulosa, hidróxido de magnesio) o enemas (solución salina ± glicerina)
    • Terapia crónica con laxantes
  • Modificación del estilo de vida:
    • Normas para ir al baño: durante media hora, dos veces al día, tanto si el niño tiene que defecar como si no
    • Incluir una asociación positiva con la intervención (e.g., libros o una tableta).
    • Recompensar al niño por haber defecado con éxito en el inodoro.
    • No castigar al niño por los intentos fallidos.
  • Modificaciones dietéticas:
    • Dieta rica en fibra (rica en verduras y frutas)
    • Aumento de la ingesta de líquidos
    • Eliminación de la leche de vaca
  • Asesoramiento psicológico si la causa es psicológica

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Diagnóstico Diferencial

Enuresis

Infección del tracto urinario (ITU): infección del tracto urinario por un patógeno, generalmente Escherichia coli fecal. En los niños, las ITU pueden presentarse como cistitis, pielonefritis o bacteriuria asintomática. La disfunción de vaciado (vejiga neurógena) y la disfunción intestinal (estreñimiento pediátrico) se encuentran entre las causas más comunes.

Encopresis

  • Diarrea pediátrica: se define como la producción de heces > 10 ml/kg/día en lactantes y > 200 g/día en niños mayores; puede ser aguda (< 2 semanas) o crónica (> 2 semanas) y se caracteriza por la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, e incluso por el retraso en el crecimiento. Las manchas en la ropa interior que se observan en los niños con encopresis pueden confundirse con heces diarreicas.
  • Disquecia del lactante: esfuerzo durante al menos 10 minutos con signos de incomodidad asociados (llanto) en lactantes antes de defecar con éxito. Se cree que se debe a la contracción descoordinada de los músculos abdominales o a la falta de relajación de los músculos del suelo pélvico. La disquecia del lactante se resuelve espontáneamente con el tiempo.

Referencias

  1. Elder, J. S. (2020). Enuresis y disfunción miccional. In R. M. Kliegman MD et al. (Eds.), Nelson. tratado de pediatría (pp. 2816-2821). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491136842005586
  2. Traslaviña, G. A. et al. (2015). Retenção urinária aguda em pré-escolar feminina com constipação intestinal [Acute urinary retention in a pre-school girl with constipation]. Revista paulista de pediatria: orgao oficial da Sociedade de Pediatria de Sao Paulo, 33(4), 488–492. https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.03.007
  3. Kliegman, R. M. et al. (2020). Trastornos de la motilidad y enfermedad de hirschsprung. In R. M. Kliegman MD et al. Nelson. tratado de pediatría (pp. 1955-1958). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491136842003587
  4. Tu ND et al. Nocturnal enuresis in children: Etiology and evaluation. Torchia MM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Retrieved July 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/nocturnal-enuresis-in-children-etiology-and-evaluation

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