Distonia

Descrição Geral

Definição

A distonia é um grupo de distúrbios do movimento caracterizados por contrações musculares involuntárias que causam um controlo anormal do movimento e da postura. A distonia é um distúrbio hipercinético focal ou generalizado que se apresenta com uma contração muscular excessiva.

Epidemiologia

• Alta prevalência entre os distúrbios do movimento
• Estima-se que 500.000 adultos e crianças sejam afetados na América do Norte.
• Distúrbio heterogéneo com prevalência variável:
  • A distonia focal é mais prevalente do que a distonia generalizada.
  • A distonia cervical é a forma mais comum de distonia focal.
• Prevalência da distonia primária: aproximadamente 16 em 100.000 casos
• Prevalência de portadores de genes: cerca de 20 em 100.000 casos com penetrância variável

Etiologia

• Distonia primária (isolada):
  • Relacionada com mutações genéticas conhecidas:
    • DYT-TOR1A é a mutação genética mais comum e mais estudada.
    • Outras variantes causadoras de DYT foram identificadas.
  • Não deve ter outras causas conhecidas (além de mutações genéticas conhecidas)
  • Apresenta-se sem outros achados neurológicos, exceto tremores ou mioclonia
• Distonia secundária (adquirida):
  • Causado por um insulto ou trauma externos:
    • Lesão cerebral perinatal
    • Traumatismo craniano
    • Lesão cerebral hipóxica
    • Fármacos antidopaminérgicos
    • Encefalite do recetor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA)
  • Abrange diversas causas, incluindo distúrbios induzidos por fármacos, degenerativos e metabólicos
• Distonias idiopáticas:
  • Sem etiologia genética ou adquirida identificável
  • A maioria dos adultos com distonia focal ou segmentar tem etiologia idiopática.
• Síndromes de distonia-plus:
  • Sem etiologia genética ou adquirida identificável
  • Apresenta-se com distonia E outros sintomas neurológicos

Fisiopatologia

• Nenhum achado consistente no exame patológico na distonia primária
• Nenhuma evidência de degeneração celular no exame patológico
• Sem defeitos nos neurotransmissores consistentes na distonia primária
• Os achados de imagem funcional variam entre os indivíduos afetados com distonia. As regiões envolvidas incluem:
  • Córtex motor
  • Gânglios da base
  • Tronco cerebral
  • Cerebelo
• Os mecanismos que podem estar envolvidos incluem:
  • Alterações no circuito neuronal:
    • Perturbação na comunicação neurotransmissora dos sistemas dopaminérgicos estriatais e colinérgicos
    • Perda da inibição mediada por GABA
  • Com base em modelos animais e de imagem
• Neurotransmissores provavelmente envolvidos:
  • Dopamina
  • Acetilcolina
  • GABA
  • Glutamato
• Distonias primárias:
  • Parecem ser distúrbios neurofuncionais sem perda de neurónios
  • Forte componente hereditário
  • A faixa etária em termos de início varia
• Distonias secundárias:
  • Os sintomas são considerados como resultado de danos cerebrais, especificamente nos gânglios da base
  • O circuito sensório-motor pode ser interrompido ainda mais por compostos tóxicos e stress fisiológico, entre outras causas.
  • Os stressores secundários combinam-se para transformar regiões cerebrais selecionadas em distonia.

Classificação

Distribuição corporal

• Focal: afeta 1 região corporal:
  • Músculos perioculares → blefaroespasmo
  • Mandíbula e língua → distonia oromandibular
  • Distonia laríngea → disfagia
  • Distonia braquial → “cãibra do escritor”
  • Distonia cervical → torcicolo espasmódico
• Segmentar: afeta ≥ 2 regiões corporais adjacentes:
  • Periocular + oromandibular
  • Cervical + braquial
• Generalizada: afeta o tronco e ≥ 2 outros locais:
  • Envolvimento do tronco → postura anormal
  • O envolvimento dos membros é variável
• Multifocal:
  • Afeta ≥ 2 regiões corporais não adjacentes
  • Não preenche os critérios para distonia generalizada
  • Mais comummente observada na distonia de início precoce
• Hemidistonia:
  • Afeta várias regiões corporais no mesmo lado do corpo
  • Mais comummente, uma manifestação de insulto contralateral (distonia adquirida) aos gânglios da base

Tipos selecionados de distonias comuns

Apresentação Clínica

Contrações musculares excessivas e frequentes que levam a posturas anormais e / ou movimentos repetitivos são o hallmark da distonia.

Exemplos de anomalias do movimento

• Posturas anormais:
  • Pode ser sustentado
  • Pode ser intermitente
• Movimentos repetitivos
• Movimentos padronizados
• Movimentos de torção
• Tremores

Características de anomalias do movimento

Pode afetar qualquer parte do corpo:

• Focal: afeta 1 região corporal
• Segmentar: afeta ≥ 2 regiões corporais adjacentes
• Generalizada: afeta o tronco e ≥ 2 outros sites
• Multifocal: afeta ≥ 2 regiões corporais não adjacentes
• Hemidistonia: afeta várias regiões corporais unilateralmente

Piora pela ação voluntária:

• Tentativas de manter a postura normal
• Movimentos coordenados propositados (por exemplo, escrever → “cãibra do escritor”)

Na maioria das vezes ocorre em locais anatomicamente distintos:

• Pescoço
• Membros
• Rosto
• Tronco

Pode se manifestar no início da vida (distonia de início precoce):

• Pode começar em:
  • Infância precoce (0–2 anos)
  • Infância tardia (3–12 anos)
  • Adolescência (13-20 anos)
• Mais comummente começa como uma distonia focal do membro inferior
• Mais probabilidade de progredir para distonia generalizada
• Na maioria das vezes, etiologia genética ou idiopática

Pode se manifestar mais tarde na vida (distonia de início tardio):

• Pode começar em:
  • Idade adulta precoce (21-40 anos)
  • Idade adulta tardia (> 40 anos)
• Mais comummente começa como uma distonia focal ou segmentar da parte superior do corpo (por exemplo, cervical, facial, braço(s)):
  • A distonia generalizada isolada é rara em adultos.
  • Quando presente, a exposição a antidopaminérgicos é a causa mais comum.
• Alguns locais focais iniciais têm maior probabilidade de se propagar do que outros.

Pode ter domínio temporal:

• Flutuações na frequência ou intensidade com variação circadiana
• Piora à medida que o período de vigília progride
• Observa-se melhoria após um período de descanso.

Pode ter características dinâmicas:

• A distonia manifesta-se apenas com uma tarefa específica (ou seja, “cãibra do escritor”).
• Fenómeno de “overflow”:
  • Pode manifestar-se com um movimento distónico involuntário de um membro afetado que “espelha” o movimento voluntário do membro contralateral
  • Pode manifestar-se com um movimento distónico involuntário de uma região do corpo não adjacente ou distante com um movimento voluntário de um membro ou região do corpo
• Truque sensorial:
  • A estimulação sensorial de uma parte distónica do corpo diminui os movimentos distónicos.
  • Observado em cerca de 60% dos indivíduos com distonia
  • Pode ser útil no tratamento da distonia:
    • Os indivíduos afetados podem ser treinados para autoadministrar truques sensoriais.
    • Os indivíduos afetados podem até ser treinados para “imaginar” o truque sensorial para interromper os movimentos distónicos.

Pode apresentar-se com distúrbios de movimento comórbidos:

• Exemplos:
  • Parkinsonismo + distonia
  • Mioclonia + parkinsonismo
• Outros achados neurológicos podem estar presentes:
  • Ataxia
  • Fraqueza
  • Défice cognitivo
  • Crises
  • Paralisia ocular

Diagnóstico

A distonia é diagnosticada clinicamente com base numa história completa e exame físico, com foco particular nos achados do exame músculo-esquelético e do sistema nervoso.

História e exame físico

• A anamnese completa deve permitir distinguir a distonia primária da secundária:
  • Idade de início
  • Distribuição anatómica
  • Outros sintomas neurológicos
• A história deve excluir:
  • Trauma (especialmente traumatismo craniano)
  • Exposição a fármacos:
    • Fármacos antidopaminérgicos (agentes bloqueadores do recetor de dopamina)
    • Metoclopramida
    • Antipsicóticos de 1ª geração
    • Antipsicóticos de 2ª geração
  • Exposição a tóxicos
• A história familiar de distonia é, especialmente, um fator importante.
• Um exame físico detalhado é a chave para diagnosticar tipos específicos de distonia.
  • Presença dos seguintes achados observáveis ou palpáveis:
    • Contrações musculares
    • Movimentos anormais
    • Postura anormal
    • Tremores
    • Outros achados neurológicos
  • Observar a distribuição anatómica e a lateralidade dos achados.
• A ausência de achados neurológicos, para além de distonia e tremor, deve separar as distonias primárias das secundárias.
• Score AIMS:
  • Acrónimo para “Abnormal Involuntary Movement Scale”
  • Usado para determinar a pontuação de base antes de iniciar agentes bloqueadores da dopamina, como os antipsicóticos

Teste da levodopa

• Recomendado para indivíduos com distonia de início precoce de etiologia desconhecida
• Também deve ser considerado em adultos com distonia de etiologia desconhecida
• Ajuda a identificar os indivíduos afetados que podem beneficiar do tratamento com agonistas da dopamina

Avaliação laboratorial

• Não há marcadores laboratoriais de rotina específicos disponíveis para o diagnóstico de distonia.
• A análise laboratorial ajuda a excluir outras etiologias que podem apresentar-se de forma semelhante e na identificação de comorbilidades e condições contribuintes.
• A avaliação inclui:
  • Contagem de células
  • Eletrólitos
  • Testes de função renal e hepática
  • Anticorpos antinucleares
  • Ceruloplasmina sérica
  • Níveis de cobre
  • Cobre urinário de 24 horas
  • Avaliação lisossomal
  • Velocidade de sedimentação eritrocitária
  • Reagina plasmática rápida

Neuroimagem

• TC e/ou RMN cerebral
• Avaliar as lesões dos gânglios da base.

Teste genético

• Indicado na distonia primária, especialmente em indivíduos com uma forte história familiar ou em casos com início < 26 anos
• Mutações no locus DYT1 estão frequentemente associadas à distonia hereditária:
  • Estão disponíveis painéis específicos para testar variantes DYT.
  • Está recomendado o aconselhamento genético para os indivíduos afetados e para os seus familiares.

Tratamento

O tratamento é amplamente sintomático, pois não há cura para a distonia.

Farmacoterapia

• O objetivo é abordar deficiências no circuito neurotransmissor dopaminérgico e colinérgico e/ou a inibição mediada por GABA.
• As classes de fármacos incluem:
  • Anticolinérgicos (trihexifenidil)
  • Agentes dopaminérgicos (carbidopa/levodopa)
  • Agonistas GABA (baclofeno em dose alta)
  • Inibidores do transportador vesicular de monoamina do tipo 2 (VMAT2) (tetrabenazina):
    • Combinação de propriedades anticolinérgicas e antidopaminérgicas
    • Uso limitado devido aos efeitos laterais

Toxina botulínica

• Tratamento de escolha para a distonia cervical isolada
• Bloqueia a libertação de acetilcolina dos neurónios motores
• Administrado através de injeções IM nas áreas afetadas
• Visa reduzir os sintomas distónicos via bloqueio neuromuscular apenas na área afetada
• O uso generalizado não é viável devido ao potencial de toxicidade sistémica (botulismo iatrogénico).
• Alguns indivíduos perdem a capacidade de resposta à toxina botulínica ao longo do tempo:
  • Pode necessitar de ajustes de dose
  • Pode necessitar de injeções anatomicamente mais precisas
  • Pode necessitar de fisioterapia adjuvante
• Alguns recetores desenvolvem autoanticorpos contra a toxina botulínica, levando à sua ineficácia.

Cirurgia

• Estimulação cerebral profunda:
  • Tem como alvo o globo pálido
  • Evidência mista para a eficácia e incerta para o uso na distonia secundária
• Cirurgias lesionais foram usadas no passado, mas descontinuadas devido aos graves efeitos colaterais.

Terapêutica de reabilitação

• Fisioterapia para indivíduos cuja marcha ou escrita, entre outras ações, estão afetadas
• Terapia da fala para indivíduos nos quais a distonia afetou a fala ou a deglutição

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Parkinson: uma doença neurodegenerativa crónica, progressiva. Os indivíduos afetados apresentam clinicamente tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. A doença de Parkinson é diagnosticada clinicamente com base nos seus sinais e sintomas característicos. O tratamento inclui cuidados físicos e emocionais de suporte, para além de fármacos como a levodopa/carbidopa, inibidores da monoamina oxidase tipo B e agonistas da dopamina.
• Paralisia cerebral: grupo de condições que limitam a atividade física e resultam em deficiência motora, afetando o tónus e a postura. A paralisia cerebral é causada por uma lesão não progressiva do SNC no cérebro fetal ou infantil. A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tónus muscular, a sua distribuição e o tempo presumido da lesão. O diagnóstico baseia-se numa história detalhada, exame físico e RMN para confirmar o insulto ao SNC. As intervenções são multidisciplinares e o prognóstico depende do grau de deficiência.
• Síndrome de Tourette: uma forma grave de distúrbio neurocomportamental da infância, caracterizada por movimentos musculares estereotipados, repetidos, não rítmicos e súbitos, às vezes acompanhados de sons ou vocalizações. A síndrome de Tourette é diagnosticada clinicamente e o tratamento envolve terapia comportamental, antipsicóticos e tratamento das comorbilidades. A maioria das crianças supera os sintomas na idade adulta, embora uma minoria dos adultos continue a demonstrar tiques graves.
• Doença de Huntington: uma doença neurodegenerativa progressiva com um modo de hereditariedade autossómico dominante e mau prognóstico. A apresentação clínica mais comum na idade adulta é um distúrbio do movimento conhecido como coreia, caracterizado por movimentos abruptos e involuntários da face, tronco e membros. Características psiquiátricas e cognitivas também são comuns. O diagnóstico é principalmente clínico, frequentemente com história familiar positiva seguida de confirmação genética. O tratamento é de suporte e envolve uma equipa interdisciplinar que trabalha com o objetivo de manter a qualidade de vida.
• Doença de Wilson: um distúrbio autossómico recessivo caracterizado pelo metabolismo anormal do cobre resultante de mutações no gene ATP7B. O cobre acumula-se no fígado e no SNC, levando a uma disfunção orgânica progressiva. Os sintomas neurológicos estão quase sempre limitados ao sistema motor e incluem distonia, tremor, ataxia e perda do controlo motor. O diagnóstico baseia-se em achados laboratoriais, incluindo a ceruloplasmina sérica reduzida e níveis elevados de cobre. O tratamento consiste numa dieta pobre em cobre e no uso de agentes quelantes de cobre.
• Discinesia tardia: uma síndrome extrapiramidal secundária ao uso prolongado de fármacos, como os neuroléticos, que bloqueiam a atividade do recetor de dopamina. A discinesia tardia manifesta-se com distonia focal, especialmente torcicolo ou blefaroespasmo. O início é latente e ocorre em qualquer altura desde dias a anos após o uso de agentes bloqueadores da dopamina. O tratamento envolve a deteção precoce e a descontinuação/troca do fármaco agressor. Os fármacos mais recentes, como os inibidores VMAT2, são promissores.