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Disfunção Sexual Masculina

Disfunção sexual masculina é qualquer distúrbio que interfere com o ciclo de resposta sexual masculina e inclui distúrbios de desejo, eréteis e ejaculatórios. A disfunção sexual tem uma etiologia variada e pode ser devida a causas psicológicas, doenças endócrinas, disfunção neurogénica, doença médica crónica ou abuso de medicação/substâncias. Estes distúrbios causam frequentemente uma angústia significativa ao paciente e respetivo parceiro sexual. As opções de tratamento incluem psicoterapia, fisioterapia e farmacoterapia com base na causa da disfunção.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A disfunção sexual masculina é um grupo de perturbações que interferem com qualquer fase do ciclo de resposta sexual do homem e resultam na interrupção da função sexual normal.

Tabela: Etapas do ciclo de resposta sexual
Estadio Mudanças no sexo feminino Mudanças no sexo masculino Mudanças em ambos
Desejo
  • Motivação ou interesse na atividade sexual
  • Expresso por fantasias sexuais
Emoção/Excitação
  • Começa com a fantasia ou com o contacto físico
  • Lubrificação vaginal
  • Ereção do clitóris
  • Edema labial
  • Elevação do útero na pélvis (“tenting”)
  • Começa com a fantasia ou com o contacto físico
  • Ereção e aumento testicular
  • Ruborização
  • Ereção dos mamilos
  • Alterações hemodinâmicas (aumento do ritmo respiratório, pulso e PA)
Orgasmo Contrações vaginais e uterinas
  • Compressão do saco escrotal
  • Secreção de algumas gotas de líquido seminal
  • Ejaculação
  • Expressões faciais
  • Libertação de tensão
  • Ligeira turvação da consciência
  • Contrações involuntárias do esfíncter anal
  • Aumento agudo da PA e do pulso
Resolução As mulheres têm pouco ou nenhum período refractário. Os homens têm um período refratário de minutos a horas durante o qual não conseguem repetir o orgasmo.
  • Os músculos relaxam.
  • O estado cardiovascular volta ao estado basal.
  • Os órgãos sexuais voltam ao estado basal.

Epidemiologia

  • Diminuição da libido:
    • Afeta 5%–15% dos homens
    • A incidência aumenta com a idade.
  • Disfunção erétil:
    • Afeta 18% dos homens com 50-59 anos
    • A incidência aumenta com a idade.
  • Ejaculação prematura:
    • Distúrbio ejaculatório mais comum
    • Prevalência estimada 20%–30%

Função sexual masculina normal

A função sexual masculina normal é o resultado da interação entre múltiplos sistemas:

  • Vascular
  • Nervoso
  • Hormonal
  • Psicológico

Vascular

  • Óxido nítrico (NO):
    • Formado pela NO sintase via guanosina monofosfato cíclico (cGMP) – reação mediada
    • Atua como neurotransmissor local no espaço intracavernoso para facilitar o relaxamento das trabéculas intracavernosas.
    • O fluxo sanguíneo é maximizado, levando a um engurgitamento peniano.
  • Existe diminuição dos níveis de NO sintase intracavernosa em:
    • Fumadores
    • Pacientes diabéticos
    • Pacientes com deficiência de testosterona
  • Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5) (por exemplo, Viagra) atuam através de um mecanismo dependente de cGMP para aumentar o NO intracavernoso.
Anatomia vascular peniana

Anatomia vascular peniana

Imagem: “Anatomy, descriptive and applied” por Henry Gray. Licença: Public Domain

Nervoso

Inervação autonómica da resposta sexual masculina:

  • Ereção:
    • Regulado pelo sistema parassimpático
    • Nervos envolvidos: nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4)
  • Emissão:
    • Regulado pelo sistema nervoso simpático
    • Nervo envolvido: nervo hipogástrico (T11-L2)
  • Expulsão:
    • Regulado por nervos viscerais e somáticos
    • Nervo envolvido: nervo pudendo

Vias neurais para diferentes tipos de ereções:

  • Ereções psicogénicas:
    • Estímulos: estímulos sexuais visuais ou auditivos
    • Os estímulos chegam ao cérebro → libertados no centro neural da medula espinhal localizado em T11-L2 (centro de ereção toracolombar)
    • Os impulsos fluem para o leito vascular pélvico → o sangue é redirecionado para os corpos cavernosos/corpo esponjoso
    • Saída venosa dos corpos cavernosos/corpo esponjoso através das veias emissárias impedida pelo efeito de massa do espaço intracavernoso expandido → mantém a ereção
    • Comum em homens mais jovens
  • Ereções reflexas:
    • Estímulos: estímulo táctil no pénis ou na zona genital
    • Os estímulos ativam o arco reflexo (raízes sacrais S2-S4, conhecidas como centro de ereção sacral).
    • Comum em idades mais avançadas
  • Ereções noturnas não-sexuais:
    • Ocorre durante o sono REM (ausente em homens deprimidos)
    • Presente ao longo da vida

Hormonal

  • Ereções noturnas da adolescência:
    • Hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) e hormona luteinizante (LH) → Secreção de testosterona das células de Leydig
  • Testosterona:
    • Importante para a libido e síntese de NO
    • A deficiência causa impotência.
    • A potência sexual retorna quando normaliza.
    • Aumenta os canais psicogénicos para aumentar a libido
    • Importante na manutenção dos níveis intracavernosos de NO sintase
  • Avaliação hormonal em homens com baixa libido:
    • Testosterona
    • Prolactina
    • Hormona estimulante da tiroide (TSH)
    • Estradiol

Distúrbio de Desejo

Características

  • Ausência ou défice de pensamentos, desejos ou fantasias sexuais
  • Duração: ≥ 6 meses
  • O distúrbio causa angústia psicológica clinicamente significativa.

Fatores de risco

  • Medicamentos:
    • Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs)
    • Antiandrogénicos
    • Inibidores da 5α-redutase
    • Analgésicos opiáceos
  • Alcoolismo crónico
  • Depressão
  • Fadiga
  • Drogas recreativas
  • Distúrbio de aversão sexual
  • Doença sistémica
  • Deficiência de testosterona

Tratamento

  • Modificação de fatores de risco
  • As opções de tratamento incluem:
    • Psicoterapia
    • Reposição de testosterona

Distúrbio Eréctil

Características

  • Dificuldade em obter ou manter a ereção, ou diminuição da rigidez erétil
  • Duração: ≥ 6 meses
  • O distúrbio causa angústia psicológica clinicamente significativa.
  • Também conhecida como disfunção erétil (DE) ou impotência

Fatores de risco

Tabela: Fatores de risco para distúrbio erétil
Medicamentos
  • Antidepressivos (SSRIs)
  • Antipsicóticos
  • Bloqueadores simpáticos (clonidina, guanetidina, ou metildopa)
  • Diuréticos tiazídicos
  • Medicamentos antiandrogénicos ou medicamentos com atividade antiandrogénica (por exemplo, espironolactona, cetoconazol)
Condições médicas crónicas
  • Doenças cardiovasculares
  • Doença renal crónica (DRC)
  • Apneia obstrutiva do sono
Condições Neurológicas
  • Neuropatia periférica (autonómica) (por exemplo, neuropatia diabética)
  • Esclerose múltipla
  • Lesões da coluna vertebral
Condições psicogénicas (DE psicogénica)
  • Stressores
  • Experiência traumática no passado
Condições endócrinas
  • Perturbações da tiróide
  • Hiperprolactinemia
  • Hipogonadismo
Exercício O uso intensivo da bicicleta e a pressão prolongada nos nervos pudendo e cavernoso aumentam o risco de DE. O exercício aeróbico regular não associado a compressão nervosa diminui o risco de DE.
Condições penianas Doença de Peyronie

Tratamento

  • Intervenções não farmacêuticas:
    • Modificação de fatores de risco
    • Mudanças no estilo de vida
    • Psicoterapia (útil em pacientes com ansiedade)
  • Intervenções farmacêuticas:
    • 1ª linha:
      • Inibidores de PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil)
      • Contraindicado em homens que tomam nitratos (causa hipotensão com medicamentos anti-hipertensores)
    • 2ª linha:
      • Dispositivos de vácuo
      • Drogas auto-injetáveis penianas (alprostadil)
      • Supositórios intrauretrais
      • Prótese peniana (cirúrgica)
    • Tratamento médico de qualquer patologia subjacente
    • Reposição de testosterona não está recomendada como monoterapia para DE
Tabela: Medicamentos utilizados para a disfunção eréctil
Medicamentos Mecanismo de ação Efeitos colaterais
  • Sildenafil
  • Vardenafil
  • Tadalafil (maior duração de ação)
  • Avanafil (início de ação mais rápido)
Inibidores da PDE5 → aumento de cGMP intracavernosa → aumento de NO intracavernoso
  • Hipotensão (pode acontecer com qualquer medicação anti-hipertensora)
  • Descoloração do azul na visão
  • Priapismo
  • Ruborização, cefaleias, perda de audição
Alprostadil Agonista PGE1 → aumento de cAMP, diminuição de Ca2+ → relaxamento do músculo liso
  • Dor ou reações no local da injeção
  • Secreções uretrais
PGE1: prostaglandina E1
Bomba de aumento peniano

Uma bomba peniana moderna, que utiliza um sistema de manga em volta do pénis associado a água, como um aparelho de aumento do pénis ou de rigidez peniana

Imagem: “A modern penis pump” por Arctic Sea Limited. Licença: CC BY 4.0

Distúrbios Ejaculatórios

Características

  • Ejaculação prematura (precoce):
    • A ejaculação ocorre antes ou no 1º minuto após a penetração.
    • Incapacidade de atrasar a ejaculação
    • Duração ≥ 6 meses
    • Causa uma angústia clinicamente significativa
  • Ejaculação retardada:
    • Atraso marcado ou ausência de ejaculação
    • Duração ≥ 6 meses
    • Causa uma angústia clinicamente significativa
  • Ejaculação retrógrada:
    • Durante a ejaculação, o sémen move-se de forma retrógrada para a bexiga, em vez de sair da uretra.
    • Ocorre frequentemente após cirurgia para hiperplasia benigna da próstata

Etiologia

  • Não é bem compreendida
  • Pode estar relacionado com:
    • Hipersensibilidade peniana
    • Fatores predisponentes genéticos
    • Fatores psicogénicos
    • Doenças médicas ou complicações cirúrgicas

Tratamento

  • Psicoterapia
  • Terapia comportamental (técnica parar e continuar (“stop-and-go”), técnica de aperto)
  • Medicamentos:
    • SSRIs: tratamento de 1ª linha
    • Antidepressivos tricíclicos (TCAs): tratamento de 2ª linha
    • Tramadol: tratamento de 3ª linha
    • Anestésicos tópicos (com ou sem terapêutica sistémica)

Relevância Clínica

  • Hipogonadismo: condição médica caracterizada por pouca ou nenhuma produção espontânea de hormonas sexuais. A causa do hipogonadismo pode ser primária (por exemplo, doença testicular) ou secundária (por exemplo, doenças hipofisárias ou hipotalâmicas). Esta patologia está associada à diminuição da libido, ginecomastia e atrofia testicular. O diagnóstico requer avaliação cuidadosa e doseamento do nível de prolactina, e pode ser ponderada a realização da ressonância magnética nas causas secundárias.
  • Doença de Peyronie: condição peniana que se apresenta com uma placa palpável e aumento anormal da curvatura do pénis quando ereto. A doença de Peyronie está associada a ereções dolorosas e/ou DE. Esta doença tem predisposição genética e pode ocorrer devido a trauma peniano. O tratamento inclui terapêutica médica (suplementação de vitamina E, colchicina, tamoxifeno, acetil-L-carnitina, bloqueadores dos canais de cálcio) e reparação cirúrgica.
  • Fisiologia sexual: a fisiologia e desenvolvimento sexual começa desde a primeira infância, representando um complexo processo de eventos que levam ao desenvolvimento final da orientação e comportamento sexual. O comportamento e as interações sexuais incluem várias mudanças que diferem muito entre os homens e as mulheres.
  • Disfunção sexual feminina: disfunção sexual em qualquer parte do ciclo de resposta sexual nas mulheres. As disfunções sexuais femininas incluem distúrbios de desejo, de excitação, orgásmicos e de dor. Estes distúrbios podem surgir de stress e conflitos interpessoais, bem como de doenças físicas ou do uso de medicamentos/substâncias e podem causar angústia significativa.

Referências

  1. Ganti L, et al. (2016). Sexual dysfunctions and paraphilic disorders. Chapter 16 of First Aid for the Psychiatry Clerkship, 4th ed., pp. 173–176. McGraw Hill Education.
  2. Wittmann D, Khera M, Trost L, Mulhall J. (2020). Contemporary considerations in the pathophysiology of low sex drive in men. J Sex Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115396/
  3. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. (2009). Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19884626/

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