Disfunção Sexual Masculina

Descrição Geral

Definição

A disfunção sexual masculina é um grupo de perturbações que interferem com qualquer fase do ciclo de resposta sexual do homem e resultam na interrupção da função sexual normal.

Epidemiologia

• Diminuição da libido:
  • Afeta 5%–15% dos homens
  • A incidência aumenta com a idade.
• Disfunção erétil:
  • Afeta 18% dos homens com 50-59 anos
  • A incidência aumenta com a idade.
• Ejaculação prematura:
  • Distúrbio ejaculatório mais comum
  • Prevalência estimada 20%–30%

Função sexual masculina normal

A função sexual masculina normal é o resultado da interação entre múltiplos sistemas:

• Vascular
• Nervoso
• Hormonal
• Psicológico

Vascular

• Óxido nítrico (NO):
  • Formado pela NO sintase via guanosina monofosfato cíclico (cGMP) – reação mediada
  • Atua como neurotransmissor local no espaço intracavernoso para facilitar o relaxamento das trabéculas intracavernosas.
  • O fluxo sanguíneo é maximizado, levando a um engurgitamento peniano.
• Existe diminuição dos níveis de NO sintase intracavernosa em:
  • Fumadores
  • Pacientes diabéticos
  • Pacientes com deficiência de testosterona
• Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5) (por exemplo, Viagra) atuam através de um mecanismo dependente de cGMP para aumentar o NO intracavernoso.

Nervoso

Inervação autonómica da resposta sexual masculina:

• Ereção:
  • Regulado pelo sistema parassimpático
  • Nervos envolvidos: nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4)
• Emissão:
  • Regulado pelo sistema nervoso simpático
  • Nervo envolvido: nervo hipogástrico (T11-L2)
• Expulsão:
  • Regulado por nervos viscerais e somáticos
  • Nervo envolvido: nervo pudendo

Vias neurais para diferentes tipos de ereções:

• Ereções psicogénicas:
  • Estímulos: estímulos sexuais visuais ou auditivos
  • Os estímulos chegam ao cérebro → libertados no centro neural da medula espinhal localizado em T11-L2 (centro de ereção toracolombar)
  • Os impulsos fluem para o leito vascular pélvico → o sangue é redirecionado para os corpos cavernosos/corpo esponjoso
  • Saída venosa dos corpos cavernosos/corpo esponjoso através das veias emissárias impedida pelo efeito de massa do espaço intracavernoso expandido → mantém a ereção
  • Comum em homens mais jovens
• Ereções reflexas:
  • Estímulos: estímulo táctil no pénis ou na zona genital
  • Os estímulos ativam o arco reflexo (raízes sacrais S2-S4, conhecidas como centro de ereção sacral).
  • Comum em idades mais avançadas
• Ereções noturnas não-sexuais:
  • Ocorre durante o sono REM (ausente em homens deprimidos)
  • Presente ao longo da vida

Hormonal

• Ereções noturnas da adolescência:
  • Hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) e hormona luteinizante (LH) → Secreção de testosterona das células de Leydig
• Testosterona:
  • Importante para a libido e síntese de NO
  • O défice causa disfunção erétil.
  • A potência sexual retorna quando normaliza.
  • Aumenta os canais psicogénicos para aumentar a libido
  • Importante na manutenção dos níveis intracavernosos de NO sintase
• Avaliação hormonal em homens com baixa libido:
  • Testosterona
  • Prolactina
  • Hormona estimulante da tiroide (TSH)
  • Estradiol

Distúrbio de Desejo

Características

• Ausência ou défice de pensamentos, desejos ou fantasias sexuais
• Duração: ≥ 6 meses
• O distúrbio causa angústia psicológica clinicamente significativa.

Fatores de risco

• Medicamentos:
  • Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs)
  • Antiandrogénicos
  • Inibidores da 5α-redutase
  • Analgésicos opiáceos
• Alcoolismo crónico
• Depressão
• Fadiga
• Drogas recreativas
• Doença sistémica
• Deficiência de testosterona

Tratamento

• Modificação de fatores de risco
• As opções de tratamento incluem:
  • Psicoterapia
  • Reposição de testosterona

Distúrbio Eréctil

Características

• Dificuldade em obter ou manter a ereção, ou diminuição da rigidez erétil
• Duração: ≥ 6 meses
• O distúrbio causa angústia psicológica clinicamente significativa.
• Também conhecida como disfunção erétil (DE) ou impotência

Fatores de risco

Tratamento

• Intervenções não farmacêuticas:
  • Modificação de fatores de risco
  • Mudanças no estilo de vida
  • Psicoterapia (útil em pacientes com ansiedade)
• Intervenções farmacêuticas:
  • 1ª linha:
    • Inibidores de PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil)
    • Contraindicado em homens que tomam nitratos (causa hipotensão com medicamentos anti-hipertensores)
  • 2ª linha:
    • Dispositivos de vácuo (bomba peniana)
    • Drogas auto-injetáveis penianas (alprostadil)
    • Supositórios intrauretrais
    • Prótese peniana (cirúrgica)
  • Tratamento médico de qualquer patologia subjacente
  • Reposição de testosterona não está recomendada como monoterapia para DE

Distúrbios Ejaculatórios

Características

• Ejaculação prematura (precoce):
  • A ejaculação ocorre antes ou no 1º minuto após a penetração.
  • Incapacidade de atrasar a ejaculação
  • Duração ≥ 6 meses
  • Causa uma angústia clinicamente significativa
• Ejaculação retardada:
  • Atraso marcado ou ausência de ejaculação
  • Duração ≥ 6 meses
  • Causa uma angústia clinicamente significativa
• Ejaculação retrógrada:
  • Durante a ejaculação, o sémen move-se de forma retrógrada para a bexiga, em vez de sair da uretra.
  • Ocorre frequentemente após cirurgia para hiperplasia benigna da próstata

Etiologia

• Não é bem compreendida
• Pode estar relacionado com:
  • Hipersensibilidade peniana
  • Fatores predisponentes genéticos
  • Fatores psicogénicos
  • Doenças médicas ou complicações cirúrgicas

Tratamento

• Psicoterapia
• Terapia comportamental:
  • Técnica parar e continuar (“stop-and-go”)
  • Técnica de aperto
• Medicamentos:
  • SSRIs: tratamento de 1ª linha
  • Antidepressivos tricíclicos (TCAs): tratamento de 2ª linha
  • Tramadol: tratamento de 3ª linha
  • Anestésicos tópicos (com ou sem terapêutica sistémica)

Relevância Clínica

• Hipogonadismo: condição médica caracterizada por pouca ou nenhuma produção espontânea de hormonas sexuais. A causa do hipogonadismo pode ser primária (por exemplo, doença testicular) ou secundária (por exemplo, doenças hipofisárias ou hipotalâmicas). Esta patologia está associada à diminuição da libido, ginecomastia e atrofia testicular. O diagnóstico requer avaliação cuidadosa e doseamento do nível de prolactina, e pode ser ponderada a realização da ressonância magnética nas causas secundárias.
• Doença de Peyronie: condição peniana que se apresenta com uma placa palpável e aumento anormal da curvatura do pénis quando ereto. A doença de Peyronie está associada a ereções dolorosas e/ou DE. Esta doença tem predisposição genética e pode ocorrer devido a trauma peniano. O tratamento inclui terapêutica médica (suplementação de vitamina E, colchicina, tamoxifeno, acetil-L-carnitina, bloqueadores dos canais de cálcio) e reparação cirúrgica.
• Fisiologia sexual: a fisiologia e desenvolvimento sexual começa desde a primeira infância, representando um complexo processo de eventos que levam ao desenvolvimento final da orientação e comportamento sexual. O comportamento e as interações sexuais incluem várias mudanças que diferem muito entre os homens e as mulheres.
• Disfunção sexual feminina: disfunção sexual em qualquer parte do ciclo de resposta sexual nas mulheres. As disfunções sexuais femininas incluem distúrbios de desejo, de excitação, orgásmicos e de dor. Estes distúrbios podem surgir de stress e conflitos interpessoais, bem como de doenças físicas ou do uso de medicamentos/substâncias e podem causar angústia significativa.