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Disfagia

A disfagia é a sensação subjetiva de dificuldade em deglutir. Os sintomas podem variar desde uma incapacidade total de deglutir até à sensação de que os alimentos sólidos ou líquidos ficam "presos". A disfagia é classificada como orofaríngea ou esofágica, sendo que a disfagia esofágica apresenta 2 subtipos: funcional e mecânica. Entre as causas comuns de disfagia funcional encontram-se a acalásia, a esclerodermia e o espasmo esofágico difuso (DES, pela sigla em inglês). As causas mecânicas de disfagia incluem os anéis, as membranas, as estenoses e o cancro esofágico. A disfagia orofaríngea pode ser decorrente de anomalias estruturais ou da função e coordenação neuromuscular. A investigação diagnóstica depende dos sintomas apresentados pelo doente, podendo incluir manometria, esofagograma baritado ou visualização direta através de laringoscopia nasofaríngea ou endoscopia. O tratamento varia conforme a causa subjacente.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A disfagia é uma condição em que há uma perturbação do processo de deglutição, geralmente interferindo na capacidade de comer e beber.

Fisiologia normal

A deglutição engloba 3 fases:

  1. Fase oral preparatória e de transporte:
    • Controlo voluntário da mastigação
    • O bolo alimentar é mastigado e direcionado para a parte posterior da língua.
  2. Fase faríngea:
    • Resposta involuntária de deglutição
    • O bolo alimentar é conduzido através da faringe.
  3. Fase esofágica:
    • Peristaltismo esofágico involuntário
    • O bolo alimentar é conduzido através do esófago.
Movimento dos alimentos através das fases oral e faríngea

Movimento do bolo alimentar ao longo das fases oral e faríngea da deglutição

Imagem de Lecturio.

Classificação

Existem 2 categorias de disfagia:

  • Disfagia orofaríngea:
    • Dificuldade em iniciar a deglutição devido a uma disfunção na fase oral ou faríngea.
    • Os doentes têm dificuldade em transferir os alimentos da boca para a faringe.
  • Disfagia esofágica:
    • Disfunção na fase esofágica da deglutição
    • Dificuldade em deglutir que se apresenta vários segundos após o início de uma deglutição
    • Pode estar associada à sensação de impactação alimentar
    • Dividida em 2 subcategorias:
      • Distúrbios funcionais e da motilidade
      • Distúrbios mecânicos e obstrutivos

Disfagia Orofaríngea

Epidemiologia

  • Prevalência em pessoas com ≥ 65 anos de idade:
    • 14%-33% na comunidade
    • Aproximadamente 40% em doentes hospitalizados
  • Ocorre em ⅓ dos doentes com Doença de Parkinson

Etiologia

  • Distúrbios da fase oral:
    • Dentição em mau estado
    • Diminuição da secreção das glândulas salivares:
      • Síndrome de Sjogren
      • Irradiação da cabeça e pescoço
      • Fármacos (anticolinérgicos, anti-histamínicos)
    • Lesões da mucosa orofaríngea:
      • Mucosite
      • Úlceras aftosas
      • Lesões herpéticas
      • Traumatismo
    • Disfunção da resposta neuromuscular:
      • AVC
      • Doença de Parkinson em estadio avançado
  • Distúrbios da fase faríngea:
    • Anomalias estruturais na orofaringe:
      • Malignidade (mais comum)
      • Barra cricofaríngea
      • Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker)
    • Disfunção da coordenação da resposta involuntária de deglutição:
      • AVC
      • Esclerose lateral amiotrófica
      • Miastenia gravis
      • Poliomielite e síndrome pós-poliomielite
      • Doença de Parkinson
      • Esclerose múltipla
      • Distrofia muscular
      • Dermatomiosite

Apresentação clínica

  • Sintomas:
    • Sensação de obstrução no pescoço
    • Tosse
    • Asfixia
    • Sialorreia
    • Regurgitação ao deglutir sólidos e líquidos
  • História e sintomas associados relevantes:
    • Pneumonia de aspiração recorrente
    • Sugestivos de malignidade:
      • Perda ponderal
      • Abuso de álcool ou tabaco
      • Sangue na boca
      • Otalgia
    • Produção inadequada de saliva:
      • Boca ou olhos secos
      • Radioterapia
    • Disfunção neuromuscular:
      • Tosse fraca
      • Disartria, disfonia ou fala nasalada
      • Descoordenação
      • Rouquidão
    • Anomalias estruturais:
      • Halitose (Divertículo de Zenker)
      • Sensação de plenitude no pescoço
  • Exame objetivo:
    • Alterações na cabeça e pescoço que devem ser procuradas:
      • Adenomegalias
      • Dentição em mau estado
      • Massas
      • Fraqueza dos músculos faciais
    • Alterações neurológicas a testar:
      • Pares cranianos sensitivos (V, IX, X)
      • Pares cranianos motores (V, VII, X, XII)
      • Perda do reflexo de vómito
      • Força muscular
      • Rigidez em roda dentada
      • Marcha arrastada

Diagnóstico

  • Com base na história e nos sintomas do doente, deve ser iniciada uma investigação apropriada para diagnosticar uma etiologia subjacente (por exemplo, Sjogren, dermatomiosite, acidente vascular cerebral, miastenia gravis, doença de Parkinson).
  • Em seguida, os exames abaixo são utilizados para determinar a gravidade e o mecanismo da disfunção da deglutição:
    • Videofluoroscopia com estudo baritado modificado:
      • Permite testar os efeitos de diferentes consistências de bário
      • Analisa o movimento das estruturas anatómicas
      • Deteta a disfunção orofaríngea e determina a sua gravidade
      • Avalia a presença de aspiração
    • Manometria: avalia a pressão da contração faríngea e do esfíncter esofágico superior (função do EES)
  • Se não é encontrado, nem há suspeita, de nenhum processo sistémico como etiologia:
    • Laringoscopia nasofaríngea:
      • Permite avaliar a presença de uma lesão estrutural (tumores, divertículo de Zenker)
      • Visualiza a orofaringe, hipofaringe e laringe
    • Avaliação endoscópica da deglutição através de fibra ótica (FEES, pela sigla em inglês):
      • Semelhante à laringoscopia nasofaríngea, mas também permite avaliar a função
      • Visualiza diretamente os alimentos e os líquidos à medida que são deglutidos
      • Também permite a realização de testes sensitivos.

Tratamento

O tratamento é orientado pela investigação diagnóstica e tem como objetivo melhorar a transferência dos alimentos e prevenir a aspiração:

  • Tratar as doenças subjacentes
  • Reabilitação da deglutição:
    • Exercícios motores
    • Posicionamento da cabeça enquanto come
  • Modificações dietéticas:
    • Líquidos espessados
    • Mastigar pequenas porções de comida de cada vez.
    • Alternar sólidos e líquidos enquanto come
  • Suplementação nutricional
  • Considerar nutrição entérica se disfunção grave e risco de aspiração.
  • Cirurgia (Divertículo de Zenker)

Disfagia Esofágica: Distúrbios Funcionais e de Motilidade

Os distúrbios funcionais e de motilidade esofágicos geralmente ocorrem devido a patologia dos músculos do esófago, causando uma disfunção do peristaltismo. Todos os distúrbios funcionais e de motilidade apresentam disfagia para líquidos e sólidos desde o início.

Visão geral dos distúrbios funcionais e de motilidade

Visão geral dos distúrbios funcionais e de motilidade

Imagem de Lecturio.

Espasmo esofágico difuso (DES, pela sigla em inglês)

Distúrbio da motilidade esofágica caracterizado por contrações hiperdinâmicas e não propulsivas:

  • Etiologia: idiopático
  • Fisiopatologia:
    • Não totalmente compreendida
    • Disfunção da inervação inibitória dos músculos do esófago e ↓ síntese de óxido nítrico endógeno → contrações frequentes, de alta pressão e não peristálticas que ocorrem espontaneamente com o peristaltismo normal.
  • Apresentação clínica:
    • Pode ser assintomático
    • Disfagia intermitente não progressiva
    • Dor torácica não cardíaca
    • Pode ser agravado com líquidos quentes ou frios
    • Alguns doentes podem ter Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE) associada.
  • Diagnóstico:
    • Manometria: contrações simultâneas de múltiplos picos e de alta pressão com peristaltismo normal intermitente.
    • Esofagograma de bário: contrações graves não peristálticas com um padrão em “saca-rolhas”
  • Tratamento:
    • O objetivo do tratamento é o alívio sintomático.
    • Óleo de hortelã-pimenta para relaxar o músculo liso esofágico
    • Bloqueadores de canais de cálcio
    • Inibidores da bomba de protões (IBPs) para os sintomas de DRGE
    • Injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior (EEI) para os casos refratários

Esclerodermia

A esclerodermia é uma doença autoimune que pode causar atrofia e esclerose do esófago distal, resultando na diminuição (ou ausência) do peristaltismo e da pressão do EEI.

  • Fisiopatologia:
    • Atrofia e fibrose do músculo liso nos ⅔ distais do esófago → ↓ peristalse e perda do tónus do EEI
    • Pode levar ao desenvolvimento de DRGE, Esófago de Barrett, esofagite de refluxo e estenoses subsequentes.
  • Apresentação clínica:
    • Refluxo ácido
    • Sintomas sistémicos possivelmente associados:
      • Espessamento da pele, esclerodactilia, calcinose, telangiectasias
      • Fenómeno de Raynaud
      • Doença pulmonar intersticial ou fibrose
      • Hipertensão pulmonar, pericardite
      • Doença renal
  • Diagnóstico:
    • O diagnóstico de esclerodermia é baseado nas características clínicas e na deteção de anticorpos anti-Scl-70 (anti-topoisomerase), anticentrómero ou anti-RNA polimerase III.
    • Manometria: ↓ tónus EEI e ausência de peristaltismo no corpo do esófago
    • Endoscopia: esofagite de refluxo, esófago de Barrett ou estenose esofágica
  • Tratamento:
    • IBPs
    • Dilatação endoscópica das estenoses
    • Gastroplastia ou fundoplicatura para a DRGE refratária

Acalásia

Distúrbio neurogénico da motilidade esofágica, que resulta na disfunção do relaxamento do EEI e na diminuição do peristaltismo:

  • Etiologia:
    • Primária: idiopática (mais comum)
    • Secundária: devido a malignidade ou a Doença de Chagas
  • Fisiopatologia:
    • Degeneração das células ganglionares do plexo de Auerbach → falência do relaxamento do músculo liso do EEI → perda progressiva da função peristáltica no esófago distal
    • ↑ pressão do EEI → obstrução e dilatação esofágica secundária → retenção de alimentos e líquidos no esófago
  • Apresentação clínica:
    • Regurgitação de alimentos não digeridos ou saliva, principalmente durante a noite
    • Os sintomas de disfagia são progressivos e insidiosos.
    • Perda ponderal
  • Diagnóstico:
    • Manometria esofágica (teste preferencial): relaxamento incompleto do EEI, ↑ pressão do EEI em repouso e aperistalse dos ⅔ distais do esófago
    • Esofagograma de bário: achados sugestivos de esófago em “bico de pássaro”
    • Endoscopia com biópsia: para descartar causas secundárias, como malignidade e Doença de Chagas.
  • Tratamento:
    • O tratamento visa ↓ a pressão do EEI.
    • Alargamento mecânico das fibras musculares:
      • Dilatação com balão pneumático
      • Miotomia cirúrgica
    • Redução química da pressão do EEI:
      • Injeção de toxina botulínica no EEI
      • Nitratos orais
      • Bloqueadores de canais de cálcio

Disfagia Esofágica: Distúrbios Mecânicos e Obstrutivos

Os distúrbios mecânicos e obstrutivos do esófago geralmente ocorrem devido à obstrução do lúmen esofágico. Todos os distúrbios mecânicos e obstrutivos apresentam disfagia para sólidos com progressão para líquidos.

Visão geral de distúrbios mecânicos e obstrutivos

Visão geral dos distúrbios mecânicos e obstrutivos

Imagem de Lecturio.

Anéis e membranas esofágicas

Os anéis e as membranas são estreitamentos finos da mucosa que obstruem parcialmente o lúmen do esófago:

  • Definições:
    • Anel esofágico:
      • Tecido concêntrico que se projeta para o lúmen esofágico
      • Mais frequente no esófago distal
      • Geralmente da mucosa, mas pode dever-se à hipertrofia do músculo liso
    • Membrana esofágica:
      • Membranas excêntricas que se projetam para o lúmen esofágico
      • Ocorrem mais frequentemente no esófago proximal, anteriormente.
  • Fisiopatologia:
    • A etiologia é desconhecida.
    • Os anéis podem dever-se a danos crónicos causados por DRGE.
  • Apresentação clínica:
    • Geralmente assintomáticos
    • A disfagia é intermitente.
  • Diagnóstico:
    • Esofagograma baritado: os anéis e as membranas aparecem como estreitamentos finos, circunferenciais ou excêntricos, no esófago.
  • Doenças específicas:
    • Anel de Schatzki:
      • Associado a DRGE, esofagite eosinofílica e hérnia do hiato
      • Localizado no esófago distal (proximal ao EEI)
      • Mais comum em doentes > 40 anos
      • Tratamento: dilatação esofágica e IBPs
    • Síndrome de Plummer-Vinson:
      • Tríade clínica: anemia por deficiência de ferro, disfagia e membranas esofágicas cervicais
      • Mais comum em mulheres de meia-idade
      • Associado a um risco aumentado de carcinoma de células escamosas do esófago (SCC, pela sigla em inglês)
      • Tratamento: suplementação com ferro e dilatação esofágica (se obstrução significativa)

Estenoses esofágicas (pépticas)

Uma estenose esofágica é um estreitamento anormal do lúmen esofágico:

  • Etiologia:
    • Inflamação crónica por DRGE de longa duração
    • Dano direto causado pela ingestão de substâncias ácidas ou alcalinas
  • Fisiopatologia:
    • Cicatrização e fibrose circunferencial → redução do lúmen do esófago → disfagia progressiva para sólidos
    • Frequentemente localizado no esófago distal
  • Apresentação clínica:
    • A disfagia é gradualmente progressiva.
    • História de DRGE
    • História remota de ingestão de agentes ácidos ou alcalinos
    • Pode estar associado a perda ponderal
  • Diagnóstico:
    • Esofagograma de bário: pode estabelecer a localização, o comprimento e o número de estenoses
    • Confirmado com endoscopia e biópsia (para descartar cancro)
  • Tratamento:
    • IBPs em alta dose
    • Dilatação esofágica periódica

Cancro do esófago

  • Etiologia:
    • SCC: cancro dos 2/3 superiores do esófago, com os seguintes fatores de risco:
      • Tabagismo
      • Ingestão de álcool
      • Acalásia
    • Adenocarcinoma: cancro do esófago distal, comummente visto em doentes mais velhos com esófago de Barrett
  • Fisiopatologia: sobrecrescimento do cancro → diminuição do lúmen esofágico → disfagia progressiva
  • Apresentação clínica:
    • Disfagia progressiva
    • Odinofagia (dor com a deglutição) em 20% dos doentes
    • Perda ponderal (caquexia)
    • Anemia ferropénica (por hemorragia digestiva alta crónica)
    • Tosse e rouquidão podem ser observados devido à disseminação local do tumor.
  • Diagnóstico:
    • Endoscopia com biópsia: para diagnóstico definitivo
    • Esofagograma de bário: lesão em “caroço de maçã”
  • Tratamento:
    • Estadiamento:
      • Tomografia por emissão de positrões (PET, pela sigla em inglês)
      • Tomografia computadorizada (TC)
    • A resseção é o único tratamento curativo.
    • Quimiorradioterapia
    • Tratamentos paliativos para a doença avançada

Referências

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  2. Lynch, K.L. (2020). Overview of esophageal and swallowing disorders. [online] MSD Manual Professional Version. Recuperado a 14 de novembro de 2020, em https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/overview-of-esophageal-and-swallowing-disorders
  3. Lynch, K.L. (2020). Diffuse esophageal spasm. [online] MSD Manual Professional Version. Recuperado a 1 de dezembro de 2020, em https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/diffuse-esophageal-spasm
  4. Lynch, K.L. (2020). Achalasia. [online] MSD Manual Professional Version. Recuperado a 1 de dezembro de 2020, em https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/achalasia
  5. Nevares, A.M. (2020). Systemic sclerosis. [online] MSD Manual Professional Version. Recuperado a 1 de dezembro de 2020, em https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/autoimmune-rheumatic-disorders/systemic-sclerosis
  6. Fass, R. (2020). Approach to the evaluation of dysphagia. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Recuperado a 14 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults
  7. Lembo, A.J. (2020). Oropharyngeal dysphagia: Etiology and pathogenesis. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Recuperado a 14 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-etiology-and-pathogenesis
  8. Lembo, A.J. (2020). Oropharyngeal dysphagia: Clinical features, diagnosis, and management. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Recuperado a 14 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-features-diagnosis-and-management
  9. Castell, D.O. (2019). Major disorders of esophageal hyperperistalsis: Clinical features diagnosis and management. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Recuperado a 1 de dezembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/major-disorders-of-esophageal-hyperistalsis-clinical-features-diagnosis-and-management
  10. Ergun, G.A., & Kahrilas, P.J. (2020). Esophageal rings and webs. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Recuperado a 1 de dezembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/esophageal-rings-and-webs
  11. Paik, N.J., & Dawodu, S.T. (2020). Dysphagia. In Moberg-Wolff, E.A. (Ed.), Medscape. Recuperado a 14 de novembro de 2020, em https://emedicine.medscape.com/article/2212409-overview

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