Disfagia

Descripción General

Definición

La disfagia es una condición en la que hay una interrupción del proceso de deglución, lo que generalmente interfiere con la capacidad de comer y beber.

Fisiología normal

La deglución consta de 3 fases:

1. Fase oral preparatoria y de transporte:
   • Control voluntario de la masticación
   • El bolo alimenticio se mastica y se dirige a la parte posterior de la lengua.
2. Fase faríngea:
   • Respuesta de deglución involuntaria
   • El bolo alimenticio avanza a través de la faringe.
3. Fase esofágica:
   • Peristaltismo esofágico involuntario
   • El bolo alimenticio avanza a través del esófago.

Clasificación

Hay 2 categorías de disfagia:

• Disfagia orofaríngea:
  • Dificultad para iniciar una deglución debido a un trastorno en la fase oral o faríngea
  • Los pacientes tienen dificultad para transferir alimentos desde la boca a través de la faringe.
• Disfagia esofágica:
  • Trastorno en la fase esofágica de la deglución
  • Dificultad para tragar que se presenta varios segundos después de iniciar la deglución
  • Puede ir acompañado de la sensación de que la comida se “atasca”
  • Dividido en 2 subcategorías:
    • Trastornos funcionales y de la motilidad
    • Trastornos mecánicos y obstructivos.

Disfagia Orofaríngea

Epidemiología

• Prevalencia en ≥ 65 años:
  • 14%–33% en la comunidad
  • Aproximadamente el 40% en pacientes hospitalizados
• Ocurre en un-tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson

Etiología

• Trastornos de la fase oral:
  • Mala dentición
  • Disminución de la producción de glándulas salivales:
    • Síndrome de Sjogren
    • De la radiación de la cabeza y el cuello
    • Medicamentos (anticolinérgicos, antihistamínicos)
  • Alteraciones en la mucosa orofaríngea:
    • Mucositis
    • Úlceras aftosas
    • Lesiones herpéticas
    • Traumatismo
  • Interrupción en la respuesta neuromuscular:
    • Accidente cerebrovascular
    • Enfermedad de Parkinson en etapa tardía
    • Miastenia gravis
• Trastornos de la fase faríngea:
  • Anormalidades estructurales dentro de la orofaringe:
    • Malignidad (más común)
    • Barra cricofaríngea
    • Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker)
  • Alteraciones en la coordinación de la respuesta de deglución involuntaria:
    • Accidente cerebrovascular
    • Esclerosis lateral amiotrófica
    • Miastenia gravis
    • Polio y síndrome post-polio
    • Enfermedad de Parkinson
    • Esclerosis múltiple
    • Distrofia muscular
    • Dermatomiositis

Presentación clínica

• Síntomas:
  • Sensación de una obstrucción en el cuello.
  • Tos
  • Asfixia
  • Babeo
  • Regurgitación al tragar sólidos y líquidos
• Antecedentes relevantes y síntomas asociados:
  • Neumonía por aspiración recurrente
  • Sugerencias de malignidad:
    • Pérdida de peso
    • Abuso de alcohol o tabaco
    • Sangre en la boca
    • Otalgia
  • Producción salival inadecuada:
    • Boca u ojos secos
    • Radioterapia
  • Disfunción neuromuscular:
    • Tos débil
    • Disartria, afonía o habla nasal
    • Incoordinación
    • Disfonía
  • Anomalías estructurales:
    • Halitosis (divertículo de Zenker)
    • Plenitud en el cuello
• Examen físico:
  • Anomalías de la cabeza y el cuello para buscar:
    • Linfadenopatía
    • Mala dentición
    • Masas
    • Debilidad de los músculos faciales
  • Anomalías neurológicas para evaluar:
    • Nervios craneales sensoriales (V, IX, X)
    • Nervios craneales motores (V, VII, IX, X, XII)
    • Pérdida del reflejo nauseoso
    • Disminución de la fuerza muscular de la cabeza/cuello
    • Rigidez de rueda dentada
    • Marcha arrastrando los pies

Diagnóstico

• Con base en los antecedentes y los síntomas del paciente, se debe iniciar un estudio adecuado para diagnosticar una etiología subyacente (e.g., enfermedad de Sjogren, dermatomiositis, accidente cerebrovascular, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson).
• A continuación, los siguientes se utilizan para determinar la gravedad y el mecanismo de la disfunción de la deglución:
  • Videofluoroscopia con trago de bario modificado:
    • Puede probar los efectos de diferentes consistencias de bario
    • Analiza el movimiento de las estructuras anatómicas
    • Detecta la disfunción orofaríngea y determina la gravedad
    • Evalúa por aspiración
  • Manometría: evalúa la presión con contracción faríngea y en el esfínter esofágico superior (función del esfínter esofágico superior)
• Si no se sospecha o encuentra ningún proceso sistémico como etiología:
  • Laringoscopia nasofaríngea:
    • Puede evaluar una lesión estructural (tumores, divertículo de Zenker)
    • Visualiza la orofaringe, la hipofaringe y la laringe
  • Evaluación endoscópica con fibra óptica de la deglución (FEES, por sus siglas en inglés):
    • Similar a la laringoscopia nasofaríngea, pero también puede evaluar la función
    • Visualiza directamente los alimentos y los líquidos a medida que se tragan
    • También se pueden realizar pruebas sensoriales.

Tratamiento

El tratamiento se guía por la evaluación diagnóstica y se enfoca en mejorar el paso de alimentos y prevenir la aspiración:

• Tratamiento de cualquier trastorno subyacente.
• Rehabilitación de la deglución:
  • Ejercicios motores
  • Colocación de la cabeza al comer
• Modificaciones dietéticas:
  • Líquidos espesos
  • Bocados más pequeños de comida
  • Alternancia de sólidos y líquidos al comer
• Suplementación nutricional
• Puede ser necesario considerar la nutrición enteral para la disfunción grave y el riesgo de aspiración.
• Cirugía (divertículo de Zenker)

Disfagia Esofágica: Trastornos Funcionales y de la Motilidad

Los trastornos esofágicos funcionales y de la motilidad ocurren típicamente debido a una patología de los músculos del esófago, lo que provoca una interrupción en el peristaltismo. Todos los trastornos funcionales y de la motilidad presentan disfagia con líquidos y sólidos al inicio.

Espasmo esofágico difuso

Un trastorno de la motilidad esofágica caracterizado por contracciones hiperdinámicas y no propulsoras:

• Etiología: idiopática
• Fisiopatología:
  • No completamente entendida
  • Deterioro de la inervación inhibidora de los músculos del esófago y ↓ síntesis de óxido nítrico endógeno → contracciones frecuentes, de alta presión, no peristálticas que ocurren espontáneamente con peristaltismo normal
• Presentación clínica:
  • Puede ser asintomático
  • Disfagia intermitente no progresiva
  • Dolor torácico no cardíaco
  • Puede agravarse con líquidos fríos o calientes.
  • Algunos pacientes pueden tener enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) asociada.
• Diagnóstico:
  • Manometría: contracciones multi-pico simultáneas de alta presión con peristalsis normal intermitente
  • Esofagograma de bario: contracciones severas no peristálticas con un patrón de “sacacorchos”
• Tratamiento:
  • El objetivo de la terapia es el alivio sintomático.
  • Aceite de menta para relajar el músculo liso esofágico
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los síntomas de ERGE
  • Inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior para casos refractarios

Esclerodermia

La esclerodermia es un trastorno autoinmune que puede causar atrofia y esclerosis del esófago distal, lo que resulta en una disminución (o ausencia) del peristaltismo y la presión del esfínter esofágico inferior.

• Fisiopatología:
  • Atrofia y fibrosis del músculo liso en los dos-tercios distales del esófago → ↓ peristaltismo y pérdida del tono del esfínter esofágico inferior
  • Pueden desarrollarse ERGE, esófago de Barrett, esofagitis por reflujo y estenosis posteriores.
• Presentación clínica:
  • Reflujo ácido
  • Posibles síntomas sistémicos asociados:
    • Engrosamiento cutáneo, esclerodactilia, calcinosis, telangiectasias
    • Fenómeno de Raynaud
    • Enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis
    • Hipertensión pulmonar, pericarditis
    • Enfermedad renal
• Diagnóstico:
  • El diagnóstico de la esclerodermia se basa en las características clínicas y la detección de anticuerpos anti-Scl-70 (anti-topoisomerasa), anticentrómero o anti-ARN polimerasa III.
  • Manometría: ↓ tono de esfínter esofágico inferior y ausencia de peristaltismo en el cuerpo del esófago
  • Endoscopia: esofagitis por reflujo, esófago de Barrett o estenosis esofágica
• Tratamiento:
  • IBP
  • Dilatación endoscópica para estenosis
  • Gastroplastia o funduplicatura por ERGE refractaria

Acalasia

Un trastorno neurogénico de la motilidad esofágica que resulta en una alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior y una disminución del peristaltismo:

• Etiología:
  • Primaria: idiopática (más común)
  • Secundaria: por malignidad o enfermedad de Chagas
• Fisiopatología:
  • Degeneración de las células ganglionares en el plexo de Auerbach → falta de relajación del músculo liso en el esfínter esofágico inferior → pérdida progresiva de la función peristáltica en el esófago distal
  • ↑ Presión del esfínter esofágico inferior → obstrucción y dilatación esofágica secundaria → retención de alimentos y líquidos en el esófago
• Presentación clínica:
  • Regurgitación de comida o saliva no digerida, particularmente por la noche
  • Los síntomas de disfagia son progresivos e insidiosos.
  • Pérdida de peso
• Diagnóstico:
  • Manometría esofágica (prueba preferida): relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, ↑ presión del esfínter esofágico inferior en reposo y aperistalsis de los dos-tercios distales del esófago
  • Esofagograma con bario: hallazgos sugestivos de esófago en “pico de pájaro”
  • Endoscopia con biopsia: descartar causas secundarias, como malignidad y enfermedad de Chagas.
• Tratamiento:
  • El tratamiento está dirigido a ↓ la presión del esfínter esofágico inferior.
  • Estiramiento mecánico de las fibras musculares:
    • Dilatación neumática con balón
    • Miotomía quirúrgica
  • Reducción química de la presión del esfínter esofágico inferior:
    • Inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior
    • Nitratos orales
    • Bloqueadores de los canales de calcio

Disfagia Esofágica: Trastornos Mecánicos y Obstructivos

Los trastornos mecánicos y obstructivos esofágicos ocurren típicamente debido a la obstrucción de la luz esofágica. Todos los trastornos mecánicos y obstructivos presentan disfagia con sólidos con progresión a líquidos.

Anillos y membranas esofágicas

Los anillos y las membranas son estenosis mucosas delgadas que ocluyen parcialmente la luz esofágica:

• Definiciones:
  • Anillo esofágico:
    • Tejido concéntrico que sobresale en la luz esofágica
    • Más comúnmente en el esófago distal
    • Por lo general, mucosa, pero puede deberse a hipertrofia del músculo liso
  • Membrana esofágica:
    • Membranas excéntricas que sobresalen en la luz esofágica
    • Ocurre más comúnmente en la cara anterior del esófago proximal
• Fisiopatología:
  • Se desconoce la etiología.
  • Los anillos pueden deberse a daño crónico por ERGE.
• Presentación clínica:
  • Generalmente asintomático
  • La disfagia es intermitente.
• Diagnóstico:
  • Esofagograma de bario: los anillos y las membranas aparecen como un estrechamiento delgado, circunferencial o excéntrico en el esófago.
• Condiciones específicas:
  • Anillo Schatzki:
    • Asociado con ERGE, esofagitis eosinofílica y hernia de hiato
    • Situado en el esófago distal (proximal al esfínter esofágico inferior)
    • Más común en pacientes > 40 años de edad
    • Tratamiento: dilatación esofágica e IBP
  • Síndrome de Plummer-Vinson:
    • Tríada clínica: anemia por deficiencia de hierro, disfagia y membranas esofágicas cervicales
    • Más común en mujeres de mediana edad.
    • Asociado con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas de esófago
    • Tratamiento: suplementos de hierro y dilatación esofágica (para obstrucción significativa)

Estenosis esofágicas (pépticas)

Una estenosis esofágica es un estrechamiento anormal de la luz esofágica:

• Etiología:
  • Inflamación crónica por ERGE de larga data
  • Daño directo causado por la ingestión de agentes ácidos o alcalinos
• Fisiopatología:
  • Cicatrización circunferencial → reducción de la luz del esófago → disfagia progresiva de sólidos
  • A menudo se localiza en el esófago distal
• Presentación clínica:
  • La disfagia es gradualmente progresiva.
  • Antecedentes de ERGE
  • Antecedentes remotos de ingestión de agentes ácidos o alcalinos
  • Puede estar asociado con la pérdida de peso.
• Diagnóstico:
  • Esofagograma de bario: puede establecer la ubicación, la longitud y el número de estenosis
  • Confirmado con endoscopia y biopsia (para descartar cáncer)
• Tratamiento:
  • IBP en dosis altas
  • Dilatación esofágica periódica

Cáncer de esófago

• Etiología:
  • Carcinoma de células escamosas: cáncer de los 2/3 superiores del esófago, comúnmente visto en:
    • Fumadores
    • Consumo de alcohol
    • Acalasia
  • Adenocarcinoma: cáncer del esófago distal, comúnmente visto en pacientes mayores con esófago de Barrett
• Fisiopatología: crecimiento excesivo del cáncer → reducción de la luz del esófago → disfagia progresiva
• Presentación clínica:
  • Disfagia progresiva
  • Odinofagia (dolor al tragar) en el 20% de los pacientes
  • Pérdida de peso (caquexia)
  • Anemia por deficiencia de hierro (por pérdida crónica de hemorragia digestiva superior)
  • Se puede observar tos y disfonía debido a la diseminación local del tumor.
• Diagnóstico:
  • Endoscopia con biopsia: para el diagnóstico definitivo
  • Esofagograma con bario: lesión en “núcleo de manzana”
• Tratamiento:
  • Estadificación:
    • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)
    • Tomografía computarizada (TC)
  • La resección es la única terapia curativa.
  • Quimiorradiación
  • Tratamientos paliativos para la enfermedad avanzada