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Disfagia

La disfagia es la sensación subjetiva de dificultad para tragar. Los síntomas pueden variar desde una incapacidad total para tragar hasta la sensación de que los sólidos o líquidos se “atascan”. La disfagia se clasifica como orofaríngea o esofágica, y la disfagia esofágica tiene 2 subtipos: funcional y mecánica. Las causas comunes de disfagia funcional incluyen acalasia, esclerodermia y espasmo esofágico difuso. Las causas mecánicas de disfagia incluyen anillos esofágicos, membranas, estenosis y cáncer. La disfagia orofaríngea puede deberse a anomalías estructurales o a una función y coordinación neuromuscular anormales. El estudio diagnóstico depende de los síntomas que presente el paciente, pero puede incluir manometría, esofagograma con bario o visualización directa con laringoscopia o endoscopia nasofaríngea. El tratamiento varía según la causa subyacente.

Última actualización: 12 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La disfagia es una condición en la que hay una interrupción del proceso de deglución, lo que generalmente interfiere con la capacidad de comer y beber.

Fisiología normal

La deglución consta de 3 fases:

  1. Fase oral preparatoria y de transporte:
    • Control voluntario de la masticación
    • El bolo alimenticio se mastica y se dirige a la parte posterior de la lengua.
  2. Fase faríngea:
    • Respuesta de deglución involuntaria
    • El bolo alimenticio avanza a través de la faringe.
  3. Fase esofágica:
    • Peristaltismo esofágico involuntario
    • El bolo alimenticio avanza a través del esófago.
Movimiento de los alimentos a través de las fases oral y faríngea

Movimiento de un bolo alimenticio a través de las fases oral y faríngea de la deglución

Imagen por Lecturio.

Clasificación

Hay 2 categorías de disfagia:

  • Disfagia orofaríngea:
    • Dificultad para iniciar una deglución debido a un trastorno en la fase oral o faríngea
    • Los pacientes tienen dificultad para transferir alimentos desde la boca a través de la faringe.
  • Disfagia esofágica:
    • Trastorno en la fase esofágica de la deglución
    • Dificultad para tragar que se presenta varios segundos después de iniciar la deglución
    • Puede ir acompañado de la sensación de que la comida se “atasca”
    • Dividido en 2 subcategorías:
      • Trastornos funcionales y de la motilidad
      • Trastornos mecánicos y obstructivos.

Disfagia Orofaríngea

Epidemiología

  • Prevalencia en ≥ 65 años:
    • 14%–33% en la comunidad
    • Aproximadamente el 40% en pacientes hospitalizados
  • Ocurre en un-tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson

Etiología

  • Trastornos de la fase oral:
    • Mala dentición
    • Disminución de la producción de glándulas salivales:
      • Síndrome de Sjogren
      • De la radiación de la cabeza y el cuello
      • Medicamentos (anticolinérgicos, antihistamínicos)
    • Alteraciones en la mucosa orofaríngea:
      • Mucositis
      • Úlceras aftosas
      • Lesiones herpéticas
      • Traumatismo
    • Interrupción en la respuesta neuromuscular:
      • Accidente cerebrovascular
      • Enfermedad de Parkinson en etapa tardía
  • Trastornos de la fase faríngea:
    • Anormalidades estructurales dentro de la orofaringe:
      • Malignidad (más común)
      • Barra cricofaríngea
      • Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker)
    • Alteraciones en la coordinación de la respuesta de deglución involuntaria:
      • Accidente cerebrovascular
      • Esclerosis lateral amiotrófica
      • Miastenia gravis
      • Polio y síndrome post-polio
      • Enfermedad de Parkinson
      • Esclerosis múltiple
      • Distrofia muscular
      • Dermatomiositis

Presentación clínica

  • Síntomas:
    • Sensación de una obstrucción en el cuello.
    • Tos
    • Asfixia
    • Babeo
    • Regurgitación al tragar sólidos y líquidos
  • Antecedentes relevantes y síntomas asociados:
    • Neumonía por aspiración recurrente
    • Sugerencias de malignidad:
      • Pérdida de peso
      • Abuso de alcohol o tabaco
      • Sangre en la boca
      • Otalgia
    • Producción salival inadecuada:
      • Boca u ojos secos
      • Radioterapia
    • Disfunción neuromuscular:
      • Tos débil
      • Disartria, afonía o habla nasal
      • Incoordinación
      • Disfonía
    • Anomalías estructurales:
      • Halitosis (divertículo de Zenker)
      • Plenitud en el cuello
  • Examen físico:
    • Anomalías de la cabeza y el cuello para buscar:
      • Linfadenopatía
      • Mala dentición
      • Masas
      • Debilidad de los músculos faciales
    • Anomalías neurológicas para evaluar:
      • Nervios craneales sensoriales (V, IX, X)
      • Nervios craneales motores (V, VII, X, XII)
      • Pérdida del reflejo nauseoso
      • Fuerza muscular
      • Rigidez de rueda dentada
      • Marcha arrastrando los pies

Diagnóstico

  • Con base en los antecedentes y los síntomas del paciente, se debe iniciar un estudio adecuado para diagnosticar una etiología subyacente (e.g., enfermedad de Sjogren, dermatomiositis, accidente cerebrovascular, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson).
  • A continuación, los siguientes se utilizan para determinar la gravedad y el mecanismo de la disfunción de la deglución:
    • Videofluoroscopia con trago de bario modificado:
      • Puede probar los efectos de diferentes consistencias de bario
      • Analiza el movimiento de las estructuras anatómicas
      • Detecta la disfunción orofaríngea y determina la gravedad
      • Evalúa por aspiración
    • Manometría: evalúa la presión con contracción faríngea y en el esfínter esofágico superior (función del esfínter esofágico superior)
  • Si no se sospecha o encuentra ningún proceso sistémico como etiología:
    • Laringoscopia nasofaríngea:
      • Puede evaluar una lesión estructural (tumores, divertículo de Zenker)
      • Visualiza la orofaringe, la hipofaringe y la laringe
    • Evaluación endoscópica con fibra óptica de la deglución (FEES, por sus siglas en inglés):
      • Similar a la laringoscopia nasofaríngea, pero también puede evaluar la función
      • Visualiza directamente los alimentos y los líquidos a medida que se tragan
      • También se pueden realizar pruebas sensoriales.

Tratamiento

El tratamiento se guía por la evaluación diagnóstica y se enfoca en mejorar el paso de alimentos y prevenir la aspiración:

  • Tratamiento de cualquier trastorno subyacente.
  • Rehabilitación de la deglución:
    • Ejercicios motores
    • Colocación de la cabeza al comer
  • Modificaciones dietéticas:
    • Líquidos espesos
    • Bocados más pequeños de comida
    • Alternancia de sólidos y líquidos al comer
  • Suplementación nutricional
  • Puede ser necesario considerar la nutrición enteral para la disfunción grave y el riesgo de aspiración.
  • Cirugía (divertículo de Zenker)

Disfagia Esofágica: Trastornos Funcionales y de la Motilidad

Los trastornos esofágicos funcionales y de la motilidad ocurren típicamente debido a una patología de los músculos del esófago, lo que provoca una interrupción en el peristaltismo. Todos los trastornos funcionales y de la motilidad presentan disfagia con líquidos y sólidos al inicio.

Descripción general de los trastornos funcionales y de la motilidad

Descripción general de los trastornos funcionales y de la motilidad

Imagen por Lecturio.

Espasmo esofágico difuso

Un trastorno de la motilidad esofágica caracterizado por contracciones hiperdinámicas y no propulsoras:

  • Etiología: idiopática
  • Fisiopatología:
    • No completamente entendida
    • Deterioro de la inervación inhibidora de los músculos del esófago y ↓ síntesis de óxido nítrico endógeno → contracciones frecuentes, de alta presión, no peristálticas que ocurren espontáneamente con peristaltismo normal
  • Presentación clínica:
    • Puede ser asintomático
    • Disfagia intermitente no progresiva
    • Dolor torácico no cardíaco
    • Puede agravarse con líquidos fríos o calientes.
    • Algunos pacientes pueden tener enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) asociada.
  • Diagnóstico:
    • Manometría: contracciones multi-pico simultáneas de alta presión con peristalsis normal intermitente
    • Esofagograma de bario: contracciones severas no peristálticas con un patrón de “sacacorchos”
  • Tratamiento:
    • El objetivo de la terapia es el alivio sintomático.
    • Aceite de menta para relajar el músculo liso esofágico
    • Bloqueadores de los canales de calcio
    • Inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los síntomas de ERGE
    • Inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior para casos refractarios

Esclerodermia

La esclerodermia es un trastorno autoinmune que puede causar atrofia y esclerosis del esófago distal, lo que resulta en una disminución (o ausencia) del peristaltismo y la presión del esfínter esofágico inferior.

  • Fisiopatología:
    • Atrofia y fibrosis del músculo liso en los dos-tercios distales del esófago → ↓ peristaltismo y pérdida del tono del esfínter esofágico inferior
    • Pueden desarrollarse ERGE, esófago de Barrett, esofagitis por reflujo y estenosis posteriores.
  • Presentación clínica:
    • Reflujo ácido
    • Posibles síntomas sistémicos asociados:
      • Engrosamiento cutáneo, esclerodactilia, calcinosis, telangiectasias
      • Fenómeno de Raynaud
      • Enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis
      • Hipertensión pulmonar, pericarditis
      • Enfermedad renal
  • Diagnóstico:
    • El diagnóstico de la esclerodermia se basa en las características clínicas y la detección de anticuerpos anti-Scl-70 (anti-topoisomerasa), anticentrómero o anti-ARN polimerasa III.
    • Manometría: ↓ tono de esfínter esofágico inferior y ausencia de peristaltismo en el cuerpo del esófago
    • Endoscopia: esofagitis por reflujo, esófago de Barrett o estenosis esofágica
  • Tratamiento:
    • IBP
    • Dilatación endoscópica para estenosis
    • Gastroplastia o funduplicatura por ERGE refractaria

Acalasia

Un trastorno neurogénico de la motilidad esofágica que resulta en una alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior y una disminución del peristaltismo:

  • Etiología:
    • Primaria: idiopática (más común)
    • Secundaria: por malignidad o enfermedad de Chagas
  • Fisiopatología:
    • Degeneración de las células ganglionares en el plexo de Auerbach → falta de relajación del músculo liso en el esfínter esofágico inferior → pérdida progresiva de la función peristáltica en el esófago distal
    • ↑ Presión del esfínter esofágico inferior → obstrucción y dilatación esofágica secundaria → retención de alimentos y líquidos en el esófago
  • Presentación clínica:
    • Regurgitación de comida o saliva no digerida, particularmente por la noche
    • Los síntomas de disfagia son progresivos e insidiosos.
    • Pérdida de peso
  • Diagnóstico:
    • Manometría esofágica (prueba preferida): relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, ↑ presión del esfínter esofágico inferior en reposo y aperistalsis de los dos-tercios distales del esófago
    • Esofagograma con bario: hallazgos sugestivos de esófago en “pico de pájaro”
    • Endoscopia con biopsia: descartar causas secundarias, como malignidad y enfermedad de Chagas.
  • Tratamiento:
    • El tratamiento está dirigido a ↓ la presión del esfínter esofágico inferior.
    • Estiramiento mecánico de las fibras musculares:
      • Dilatación neumática con balón
      • Miotomía quirúrgica
    • Reducción química de la presión del esfínter esofágico inferior:
      • Inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior
      • Nitratos orales
      • Bloqueadores de los canales de calcio

Disfagia Esofágica: Trastornos Mecánicos y Obstructivos

Los trastornos mecánicos y obstructivos esofágicos ocurren típicamente debido a la obstrucción de la luz esofágica. Todos los trastornos mecánicos y obstructivos presentan disfagia con sólidos con progresión a líquidos.

Descripción general de los trastornos mecánicos y obstructivos

Descripción general de los trastornos mecánicos y obstructivos

Imagen por Lecturio.

Anillos y membranas esofágicas

Los anillos y las membranas son estenosis mucosas delgadas que ocluyen parcialmente la luz esofágica:

  • Definiciones:
    • Anillo esofágico:
      • Tejido concéntrico que sobresale en la luz esofágica
      • Más comúnmente en el esófago distal
      • Por lo general, mucosa, pero puede deberse a hipertrofia del músculo liso
    • Membrana esofágica:
      • Membranas excéntricas que sobresalen en la luz esofágica
      • Ocurre más comúnmente en la cara anterior del esófago proximal
  • Fisiopatología:
    • Se desconoce la etiología.
    • Los anillos pueden deberse a daño crónico por ERGE.
  • Presentación clínica:
    • Generalmente asintomático
    • La disfagia es intermitente.
  • Diagnóstico:
    • Esofagograma de bario: los anillos y las membranas aparecen como un estrechamiento delgado, circunferencial o excéntrico en el esófago.
  • Condiciones específicas:
    • Anillo Schatzki:
      • Asociado con ERGE, esofagitis eosinofílica y hernia de hiato
      • Situado en el esófago distal (proximal al esfínter esofágico inferior)
      • Más común en pacientes > 40 años de edad
      • Tratamiento: dilatación esofágica e IBP
    • Síndrome de Plummer-Vinson:
      • Tríada clínica: anemia por deficiencia de hierro, disfagia y membranas esofágicas cervicales
      • Más común en mujeres de mediana edad.
      • Asociado con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas de esófago
      • Tratamiento: suplementos de hierro y dilatación esofágica (para obstrucción significativa)

Estenosis esofágicas (pépticas)

Una estenosis esofágica es un estrechamiento anormal de la luz esofágica:

  • Etiología:
    • Inflamación crónica por ERGE de larga data
    • Daño directo causado por la ingestión de agentes ácidos o alcalinos
  • Fisiopatología:
    • Cicatrización circunferencial → reducción de la luz del esófago → disfagia progresiva de sólidos
    • A menudo se localiza en el esófago distal
  • Presentación clínica:
    • La disfagia es gradualmente progresiva.
    • Antecedentes de ERGE
    • Antecedentes remotos de ingestión de agentes ácidos o alcalinos
    • Puede estar asociado con la pérdida de peso.
  • Diagnóstico:
    • Esofagograma de bario: puede establecer la ubicación, la longitud y el número de estenosis
    • Confirmado con endoscopia y biopsia (para descartar cáncer)
  • Tratamiento:
    • IBP en dosis altas
    • Dilatación esofágica periódica

Cáncer de esófago

  • Etiología:
    • Carcinoma de células escamosas: cáncer de los dos-tercios superiores del esófago, comúnmente visto en:
      • Fumadores
      • Consumo de alcohol
      • Acalasia
    • Adenocarcinoma: cáncer del esófago distal, comúnmente visto en pacientes mayores con esófago de Barrett
  • Fisiopatología: crecimiento excesivo del cáncer → reducción de la luz del esófago → disfagia progresiva
  • Presentación clínica:
    • Disfagia progresiva
    • Odinofagia (dolor al tragar) en el 20% de los pacientes
    • Pérdida de peso (caquexia)
    • Anemia por deficiencia de hierro (por pérdida crónica de hemorragia digestiva superior)
    • Se puede observar tos y disfonía debido a la diseminación local del tumor.
  • Diagnóstico:
    • Endoscopia con biopsia: para el diagnóstico definitivo
    • Esofagograma con bario: lesión en “núcleo de manzana”
  • Tratamiento:
    • Estadificación:
      • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)
      • Tomografía computarizada (TC)
    • La resección es la única terapia curativa.
    • Quimiorradiación
    • Tratamientos paliativos para la enfermedad avanzada

Referencias

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  2. Lynch, K.L. (2020). Overview of esophageal and swallowing disorders. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved November 14, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/overview-of-esophageal-and-swallowing-disorders
  3. Lynch, K.L. (2020). Diffuse esophageal spasm. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 1, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/diffuse-esophageal-spasm
  4. Lynch, K.L. (2020). Achalasia. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 1, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/achalasia
  5. Nevares, A.M. (2020). Systemic sclerosis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 1, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/autoimmune-rheumatic-disorders/systemic-sclerosis 
  6. Fass, R. (2020). Approach to the evaluation of dysphagia. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults
  7. Lembo, A.J. (2020). Oropharyngeal dysphagia: Etiology and pathogenesis. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-etiology-and-pathogenesis
  8. Lembo, A.J. (2020). Oropharyngeal dysphagia: Clinical features, diagnosis, and management. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-features-diagnosis-and-management
  9. Castell, D.O. (2019). Major disorders of esophageal hyperperistalsis: Clinical features diagnosis and management. In Robson, K.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved December 1, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/major-disorders-of-esophageal-hyperperistalsis-clinical-features-diagnosis-and-management
  10. Ergun, G.A., & Kahrilas, P.J. (2020). Esophageal rings and webs. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved December 1, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/esophageal-rings-and-webs 
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