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Difteria

A difteria é uma doença infeciosa causada por Corynebacterium diphtheriae que geralmente dá origem a uma doença do trato respiratório superior, com inflamação e formação de membranas na faringe, odinofagia, febre, adenomegalias e fraqueza generalizada. A característica paradigmática é a presença de uma camada membranosa de material espesso de cor cinzenta na região posterior da orofaringe. A difteria pode também manifestar-se como doença cutânea através de lesões inespecíficas. Em estadios avançados, a difteria pode danificar órgãos como o coração, rins e sistema nervoso. O diagnóstico é realizado através de cultura de exsudado faríngeo e o tratamento inclui antibioterapia e antitoxina diftérica.

Última atualização: Mar 31, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Etiologia e Epidemiologia

  • Microrganismo patogénico: bacilo gram-positivo Corynebacterium diphtheriae
    • Quatro biótipos: gravis, intermedius, mitis e belfant
  • Transmissão: contacto próximo com secreções respiratórias infetadas (gotas diretas ou transportadas pelo ar)
    • Também pode ser transmitida através das lesões cutâneas.
  • A imunização tem minimizado a transmissão de estirpes toxigénicas nos países desenvolvidos.
  • Esta continua a ser uma doença endémica em países em vias de desenvolvimento.
  • Os portadores assintomáticos são importantes nas cadeias de transmissão.
    • 5% das populações em áreas endémicas apresentam culturas de exsudado faríngeo positivas.
  • Os humanos são o único reservatório conhecido.
  • Pico de incidência nos meses mais frios.

Fisiopatologia

Patogénese da difteria

Patogénese das doenças associadas a Corynebacterium : a exotoxina da difteria inativa o fator de alongamento (EF-2) via ADP-ribosilação.
Este bacteriófago, um prófago beta, introduz-se na célula e no DNA do organismo hospedeiro, resultando na codificação da exotoxina diftérica. A exotoxina tem 3 domínios: um deles está presente no fragmento A e é catalítico, enquanto os outros dois estão presentes no fragmento B para ligação ao recetor, inserção na membrana e translocação. A exotoxina é a principal causa de doença na difteria porque ribosila o ADP presente no fator de alongamento. O fator de alongamento, especificamente o fator de alongamento 2 (EF-2), é fundamental no alongamento das cadeias proteicas. A exotoxina diftérica inibe o EF-2, impedindo, assim, a síntese proteica, o que por sua vez resulta em morte celular e nas manifestações clínicas associadas.

Imagem de Lecturio.

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Apresentação clínica

  • Difteria respiratória:
    • Os sintomas surgem 2–5 dias após a infeção.
    • O início é gradual: odinofagia, mal-estar, linfadenopatia cervical, febrícula, faringe ligeiramente eritematosa
    • Faringite pseudomembranosa: uma membrana branco-acinzentada que cobre a parede posterior da faringe e/ou amígdalas, com sangramento fácil durante a tentativa de remoção devido à sua elevada vascularização, presente em pelo menos um terço dos casos
      • Nunca deve ser raspado
    • Presença de linfadenopatia exuberante com aspeto de “pescoço de touro” (patognomónico)
    • Mau hálito ou odor na boca
  • Difteria laríngea:
    • Edema cervical e faríngeo característicos (ou “pescoço de touro”)
    • Frequentemente acompanhado por:
      • Tosse tipo “latido” (tosse de cão)
      • Estridor
      • Rouquidão
      • Dificuldade respiratória
      • Crupe diftérico
  • Difteria cutânea (ferida):
    • Pápula inicial → úlcera crónica que não cicatriza com uma membrana cinza-sujo
    • O traumatismo local é um precedente frequente (por exemplo, utilização de drogas intravenosas)
    • Mais frequentemente observado em indivíduos sem abrigo ou com história de abuso de drogas.
  • Atingimento sistémico:
    • Lesão de órgãos à distância: miocardite, arritmia, bloqueio cardíaco, toxicidade neurológica central e periférica, falência renal, hipotensão
    • A desmielinização e os défices neurológicos têm como ponto de partida a parede posterior da orofaringe.
  • Difteria nasal:
    • Irritação leve da região externa das narinas e lábio superior
    • Corrimento nasal serossanguíneo ou purulento
  • Difteria traqueobrônquica:
    • Desenvolve-se secundariamente à propagação das membranas
    • Pode resultar em compromisso respiratório, especialmente em crianças com via aérea de menor calibre

Diagnóstico

  • Deve ser considerado o diagnóstico de difteria se estiverem presentes as manifestações clínicas listadas acima, juntamente com fatores de risco epidemiológicos.
  • O diagnóstico definitivo requer cultura + pesquisa de toxina .
  • As culturas de zaragatoa faríngea permitem identificar C. diphtheriae (bacilos gram-positivos com grânulos metacromáticos azuis e vermelhos, em forma de raquete, com formação em V e Y).
  • O teste de Elek é realizado para determinar se a estirpe é toxigénica:
    • C. diphtheriae cresce num meio de cultura agar que é integrado num papel de filtro com antitoxina. A produção da toxina diftérica é revelada em bandas de precipitação.
    • Meio de cultura agar: Telurita → mostra colónias pretas com halos
    • Meio de cultura Loeffler → mostra grânulos metacromáticos
  • O teste de PCR pode identificar o gene através da subunidade A.
    • Deve ser realizada cultura para confirmar a presença da toxina.

Pontos chave a lembrar relativamente a difteria:

ABCDEFG: ribosilação do ADP, Beta-prófago, Corynebacterium diphtheriae, fator de elongação 2, grânulos (do inglês ADP-ribosylation, Beta-prophage, Corynebacterium diphtheriaeElongation factor 2, Granules)

Tratamento e Prevenção

  • O tratamento da difteria respiratória é a antibioterapia + antitoxina diftérica.
    • Antibióticos: eritromicina > penicilina G / V durante 14 dias
    • Antitoxina para neutralização da toxina (imunoglobulina; imunização passiva)
  • O tratamento da difteria cutânea é apenas antibioterapia (como listado acima), a menos que estejam também presentes sintomas sistémicos.
  • É necessária uma gestão cuidadosa da via aérea para prevenção de casos de obstrução.
  • Monitorização de potencial miocardite através da realização de eletrocardiogramas e doseamento de troponinas seriados.
  • Deve ser realizado isolamento de gotícula respiratória para limitar a transmissão até que existam 2 culturas negativas consecutivas com 24 horas de intervalo entre si.
  • Os contatos próximos devem ser monitorizados, incluindo obtenção de material para culturas e podem ainda ter indicação para tratamento profilático com antibióticos.
  • Prevenção: vacina toxóide (vacina DTPa e Td) – reforço a cada 10 anos (imunização ativa)

Complicações

Possíveis complicações associadas à difteria:

  • Miocardite: doença inflamatória do músculo cardíaco, que surge principalmente associada a infeções por vírus cardiotrópicos, especialmente infeções pelo vírus coxsackie
  • Arritmias: anomalia da frequência ou ritmo cardíacos, em que o coração pode bater muito rápido, muito lentamente ou com um ritmo irregular
    • Bradiarritmias, taquiarritmias, fibrilhação auricular, taquicardia supraventricular, fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular, bloqueio auriculoventricular, síndrome do QT longo, síndrome do nó sinusal doente
  • Epiglotite: causada por infeções estreptocócicas ou estafilocócicas. Pode provocar obstrução da via aérea, com dificuldade respiratória, estridor, cianose, e em última instância levar à morte
  • Endocardite infeciosa: a causa mais frequente são os vários estreptococos A endocardite infeciosa é uma doença inflamatória do endocárdio e afeta mais comummente as válvulas cardíacas.
  • Faringite: inflamação da faringe, geralmente causada por uma infeção do trato respiratório superior. Normalmente associada a odinofagia e febre. Outros sintomas podem ocorre, nomeadamente coriza, tosse, cefaleia e rouquidão.
  • Abcesso retrofaríngeo: coleção de pus na parte posterior da faringe causada por infeção bacteriana. As manifestações clínicas incluem disfagia e odinofagia, febre, rigidez da nuca e respiração ruidosa.
  • Amigdalite: infeção das amígdalas, estruturas de tecido linfóide encontrados bilateralmente na parte posterior da faringe. As amígdalas inflamadas apresentam eritema e edema e provocam odinofagia.
  • Aspiração de corpo estranho: algum alimento aspirado pode alojar-se na laringe ou traqueia, causando asfixia e potencialmente a morte. As diferenças geográficas no material aspirado afetam a frequência relativa com que vários objetos são aspirados.
  • Candidíase orofaríngea: condição em que o fungo Candida albicans se acumula na mucosa da boca/garganta, resultando em lesões brancas que geralmente se encontram na língua e parte interna das bochechas.

Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial de difteria respiratória inclui:

  • Mononucleose infeciosa: uma infeção vírica altamente contagiosa, habitualmente causada pelo vírus Epstein-Barr. As manifestações clínicas incluem febre, faringite/amigdalite e linfadenopatia. O diagnóstico é clínico e confirmado por meio de pesquisa de anticorpos heterófilos.
  • Faringoamigdalite estreptocócica do grupo A: infeção da faringe causada por estreptococos do grupo A. As manifestações clínicas desta faringite incluem a ausência de tosse, a presença de exsudado amigdalino, febre e adenopatia cervical anterior dolorosa. O diagnóstico é confirmado através do teste rápido de deteção de antigénio ou cultura.
  • Epiglotite: inflamação da epiglote e das estruturas circundantes, mais comummente causada por bactérias. Os sintomas são graves, de início rápido, e incluem febre, odinofagia, disfagia, salivação excessiva e dificuldade respiratória. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas pode ser confirmado por laringoscopia.
  • Faringite vírica: inflamação e infeção da faringe e estruturas adjacentes causada por vírus. Os mais comuns incluem:
    • Adenovírus
    • Vírus Coxsackie A
    • Orthomyxoviridae
    • Vírus de Epstein Barr
    • Vírus herpes simples
    • Vírus do sarampo
    • Rinovírus
    • Coronavírus
    • vírus sincicial respiratório
    • Vírus parainfluenza
  • Angina de Vincent: uma infeção da gengiva frequentemente causada pelas bactérias Bacillus e Borrelia . As manifestações clínicas incluem o início agudo de dor e hemorragia gengival, esbatimento das papilas interdentárias e descamação necrótica ulcerativa das gengivas. Também conhecida como gengivite ulcerativa necrosante aguda.
  • Candidíase oral: crescimento excessivo de Candida na orofaringe em doente tipicamente imunocomprometidos. As manifestações clínicas incluem a presença de placas brancas na mucosa bucal, palato, língua ou orofaringe. O diagnóstico é confirmado pela coloração de gram ou preparação de hidróxido de potássio onde se identifique a levedura.

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