Difteria

Etiología y Epidemiología

• Patógeno: Corynebacterium diphtheriae, bacilo grampositivo
  • Cuatro biotipos: gravis, intermedius, mitis y belfanti
• Transmisión: contacto estrecho con la secreción respiratoria infectada (directa o por gotitas en el aire)
  • También puede transmitirse a través de lesiones cutáneas
• La inmunización ha minimizado la transmisión de la cepa toxigénica en los países ricos en recursos.
• Sigue siendo una enfermedad extendida/endémica en los países con recursos limitados
• Los portadores asintomáticos son importantes en la transmisión.
  • El 5% de las poblaciones de las zonas endémicas tienen cultivos faríngeos positivos.
• Los humanos son el único reservorio conocido.
• Pico de incidencia en los meses más fríos

Fisiopatología

Presentación Clínica

• Difteria respiratoria:
  • Los síntomas comienzan 2-5 días después de la infección.
  • El inicio es gradual: dolor de garganta, malestar, linfadenopatía cervical, fiebre baja, faringe ligeramente eritematosa
  • Faringitis pseudomembranosa: una membrana blanco-grisácea que cubre la pared faríngea posterior y/o las amígdalas y que sangra mucho al intentar su extracción debido a su naturaleza altamente vascular, presente en al menos un-tercio de los casos
    • Nunca se debe raspar
  • Linfadenopatía severa con apariencia de «cuello de toro» (patognomónico)
  • Mal aliento u olor de la boca
• Difteria laríngea:
  • El característico cuello y garganta hinchados o «cuello de toro»
  • A menudo acompañado por:
    • Tos «perruna»
    • Estridor
    • Disfonía
    • Dificultad para respirar
    • Crup diftérico
• Difteria cutánea (de las heridas):
  • Pápula inicial → úlcera crónica que no cicatriza con una membrana de color gris sucio
  • El traumatismo local es un precedente frecuente (e.g., el uso de drogas por vía intravenosa)
  • Se observa con mayor frecuencia en pacientes sin hogar o con antecedentes de abuso de drogas
• Toxemia sistémica:
  • Daños en órganos distantes: miocarditis, arritmia, bloqueo cardíaco, toxicidad neurológica central y periférica, insuficiencia renal, hipotensión
  • La desmielinización y los déficits nerviosos comienzan en la faringe oral posterior.
• Difteria nasal:
  • Irritación leve de las fosas nasales externas y del labio superior
  • Secreción nasal serosa o purulenta
• Difteria traqueobronquial:
  • Se desarrolla de forma secundaria a la propagación de la membrana
  • Puede dar lugar a un compromiso respiratorio, especialmente en niños con vías respiratorias más pequeñas

Diagnóstico

• Considere un diagnóstico con las manifestaciones clínicas relevantes enumeradas anteriormente junto con los factores de riesgo epidemiológicos.
• El diagnóstico definitivo requiere un cultivo + prueba toxigénica.
• Los cultivos de hisopados faríngeos muestran C. diphtheriae (bacilos grampositivos con gránulos metacromáticos azules y rojos, en forma de bastón, con formación en V e Y).
• La prueba Elek se realiza para determinar si la cepa es toxigénica:
  • C. diphtheriae crece en un cultivo en agar que se incrusta con un papel de filtro impregnado de antitoxina. La producción de la toxina de la difteria se muestra mediante bandas de precipitación.
  • Cultivo en agar: Telurito → muestra colonias negras con halos
  • Medio de cultivo: Loeffler’s → muestra gránulos metacromáticos
• Las pruebas de PCR pueden identificar el gen a través de la subunidad A.
  • Se debe realizar un cultivo para confirmar la presencia de la toxina.

Puntos clave a recordar sobre la difteria:

ABCDEFG: ADP-ribosylation (ADP-ribosilación), Beta-prophage (Beta-profago), Corynebacterium diphtheriae, Elongation factor 2 (Factor de Elongación 2), Granules (Gránulos)

Tratamiento y Prevención

• El tratamiento de la difteria respiratoria es una terapia con antibióticos + antitoxina diftérica.
  • Antibióticos: eritromicina > penicilina G/V durante 14 días
  • Inmunoglobulina antitoxina para neutralizar la toxina (inmunización pasiva)
• El tratamiento de la difteria cutánea es solo con antibióticos (igual que la anterior), a menos que se presenten también síntomas sistémicos.
• Es necesario un manejo cuidadoso de la vía aérea para evitar su obstrucción.
• Los electrocardiogramas seriados y las enzimas cardíacas pueden controlar una posible miocarditis.
• Debe aislarse las gotitas respiratorias para limitar la transmisión hasta que se obtengan 2 cultivos negativos consecutivos con un lapso de 24 horas de diferencia.
• Se debe vigilar, obtener muestra para cultivo y potencialmente tratar a los contactos cercanos de forma profiláctica con antibióticos.
• Prevención: vacuna toxoide (vacuna DPT) de refuerzo cada 10 años (inmunización activa)

Complicaciones

Las posibles complicaciones asociadas a la difteria son:

• Miocarditis: enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco, que surge sobre todo debido a infecciones con virus cardiotrópicos, especialmente infecciones con el virus Coxsackie.
• Arritmias: alteración de la frecuencia o del ritmo cardíaco en la que el corazón puede latir demasiado rápido, demasiado lento o con un ritmo irregular
  • Bradiarritmias, taquiarritmias, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular, síndrome de QT largo, síndrome del seno enfermo
• Epiglotitis: causada por infecciones estreptocócicas o estafilocócicas. Puede provocar la obstrucción de la vía aérea, lo que conlleva dificultad para respirar, estridor y cianosis, y en última instancia, la muerte
• Endocarditis infecciosa: las bacterias del grupo de los estreptococos son los patógenos más comunes que causan endocarditis bacteriana o infecciosa. La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria del revestimiento interior del corazón y afecta con mayor frecuencia a las válvulas cardíacas.
• Faringitis: Inflamación de la parte posterior de la garganta que suele estar causada por una infección de las vías respiratorias superiores. Suele provocar dolor de garganta y fiebre. Otros síntomas pueden ser secreción nasal, tos, cefalea y disfonía.
• Absceso retrofaríngeo: acumulación de pus en la parte posterior de la garganta causada por una infección bacteriana. Las manifestaciones clínicas incluyen dificultad y dolor al tragar, fiebre, rigidez de cuello y respiración ruidosa.
• Amigdalitis: infección de las amígdalas, que son agrupaciones de tejido linfático que se encuentran en los lados bilaterales de la parte posterior de la garganta. Las amígdalas inflamadas se enrojecen y se hinchan y dan lugar a dolores de garganta.
• Aspiración de cuerpos extraños: los alimentos aspirados pueden alojarse en la laringe o la tráquea, lo que puede provocar asfixia y potencialmente la muerte. Las diferencias geográficas en el material aspirado afectan a la frecuencia relativa con la que se aspiran diversos objetos.
• Candidiasis orofaríngea: afección en la que el hongo Candida albicans se acumula en el revestimiento de la boca, dando lugar a lesiones blancas que suelen manifestarse en la lengua o en el interior de las mejillas

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la difteria respiratoria incluye:

• Mononucleosis infecciosa: una infección viral muy contagiosa causada en la mayoría de los casos por el virus de Epstein-Barr. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatía. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante pruebas de anticuerpos heterófilos.
• Faringoamigdalitis estreptocócica del grupo A: infección de la faringe causada por estreptococos del grupo A. Las manifestaciones clínicas de la faringitis estreptocócica incluyen la ausencia de tos, la presencia de exudados amigdalinos, fiebre y adenopatía cervical anterior sensible. El diagnóstico se confirma mediante una prueba rápida de detección de antígenos o un cultivo.
• Epiglotitis: inflamación de la epiglotis y de las estructuras circundantes, causada generalmente por bacterias. Los síntomas son de rápida aparición, graves, e incluyen fiebre, dolor de garganta, disfagia, sialorrea y dificultad respiratoria. El diagnóstico es principalmente clínico, pero puede confirmarse mediante faringoscopia.
• Faringitis viral: inflamación e infección de la faringe y de las estructuras circundantes causada generalmente por un virus. Las etiologías más comunes son:
  • Adenovirus
  • Virus Coxsackie A
  • Ortomixovirus
  • Virus de Epstein-Barr
  • Virus del herpes simple
  • Virus del sarampión
  • Rinovirus
  • Coronavirus
  • Virus respiratorio sincitial
  • Virus de la parainfluenza
• Angina de Vincent: una infección de las encías comúnmente causada por las bacterias Bacillus y Borrelia. Las manifestaciones clínicas incluyen la aparición aguda de encías dolorosas y sangrantes, el embotamiento de las papilas interdentales y una descamación necrótica ulcerosa de la encía. También se denomina gingivitis necrosante aguda ulcerosa.
• Candidiasis oral: sobrecrecimiento de Candida en la orofaringe en pacientes típicamente inmunocomprometidos. Las manifestaciones clínicas incluyen placas blancas en la mucosa bucal, el paladar, la lengua o la orofaringe. El diagnóstico se confirma con la tinción de Gram o con una preparación de hidróxido de potasio que muestra las levaduras en ciernes.