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Diarreia

A diarreia é definida como ≥ 3 evacuações aquosas ou soltas num período de 24 horas. Há uma infinidade de etiologias, que podem ser classificadas com base no mecanismo subjacente da doença. A duração dos sintomas (agudos ou crónicos) e as características das fezes (e.g., aquosas, sanguinolentas, esteatorreicas, mucoides) podem ajudar a orientar uma avaliação diagnóstica adicional. Sintomas associados, incluindo febre, náuseas e vómitos, perda de peso e sangue nas fezes, também são importantes para obter na história. A maioria das causas de diarreia aguda é infeciosa e não requer investigação adicional. Como a diarreia geralmente é uma condição autolimitada, o tratamento geralmente é de suporte. No entanto, a diarreia crónica pode exigir exames laboratoriais, análises de fezes, exames de imagem ou procedimentos para determinar a causa. A gestão, em última análise, depende do tratamento da patologia subjacente, embora as terapêuticas sintomáticas e empíricas possam ser utilizadas nas circunstâncias certas.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Diarreia é a passagem ≥ 3 de fezes aquosas ou soltas em 24 horas.

Classificação

A diarreia pode ser classificada pela duração dos sintomas:

  • Diarreia aguda: ≤ 2 semanas
  • Diarreia persistente: > 2 semanas, mas < 4 semanas
  • Diarreia crónica: ≥ 4 semanas

Além disso, a diarreia pode ser classificada com base na etiologia e fisiopatologia subjacentes:

  • Diarreia infeciosa:
    • Inflamatória (invasão por um organismo infecioso)
    • Não inflamatória (sem invasão da mucosa pelo organismo)
  • Diarreia não infecciosa:
    • Secretora (efluxo de eletrólitos e água)
    • Osmótica (a água é puxada para o lúmen intestinal)
    • Má absorção (absorção prejudicada de nutrientes)
    • Inflamatória (processo inflamatório que causa dano à mucosa)
    • Motilidade alterada (trânsito intestinal rápido)

Etiologia

Diarreia infeciosa

Inflamatória/invasiva:

  • Bacteriana:
    • Shigella
    • Salmonella
    • Campylobacter jejuni
    • Yersinia enterocolitica
    • Escherichia coli (enterohemorrágica e enteroinvasiva)
    • Clostridioides difficile
    • Listeria monocytogenes
    • Vibrio parahaemolyticus
  • Protozoário:
    • Entameoba histolytica
    • Strongyloides

Não inflamatória/não invasiva:

  • Bacteriana:
    • Staphylococcus aureus
    • Clostridium perfringens
    • Bacillus cereus
    • E. coli (enterotoxigénica e enteroagregativa)
    • Vibrio cholerae
  • Protozoários:
    • Giardia lamblia
    • Cryptosporidium
  • Vírica:
    • Rotavírus
    • Norovírus
    • Adenovírus
    • Citomegalovírus

Fatores de risco:

  • Alimentos contaminados:
    • Marisco
    • Aves
    • Perú
    • Ovos
    • Carne bovina
  • Água contaminada
  • Exposição a animais
  • Ambientes de alto risco para transmissão:
    • Creche
    • Lar de idosos
    • Hospital

Diarreia não infeciosa

Secretora

  • Laxantes:
    • Sena
    • Docusato
  • Tumores produtores de hormonas:
    • Carcinoide
    • Tumor secretor de peptídeo intestinal vasoativo (VIPoma)
    • Gastrinoma
  • Má absorção de ácidos biliares
  • Doença endócrina:
    • Doença de Addison
    • Diabetes
  • Fármacos:
    • Quinina
    • Colchicina
    • Antibióticos
    • Digoxina
    • Misoprostol

Osmótica:

  • Laxantes osmóticos:
    • Sulfato de magnésio ou hidróxido de magnésio
    • Polietileno glicol
  • Défice de lactase (intolerância à lactose)
  • Carboidratos não absorvíveis:
    • Sorbitol
    • Lactulose
    • Xilitol

Má absorção:

  • Má digestão intraluminal:
    • Insuficiência pancreática exócrina (e.g., pancreatite crónica)
    • Sobrecrescimento bacteriano
    • Cirurgia bariátrica
  • Má absorção da mucosa:
    • Doença celíaca
    • Doença de Whipple
    • Isquemia mesentérica
  • Fármacos:
    • Orlistat
    • Acarbose

Inflamatória/exsudativa:

  • Doença inflamatória intestinal:
    • Doença de Crohn
    • Colite ulcerosa
  • Colite microscópica
  • Doença da mucosa relacionada com o sistema imunológico:
    • Imunodeficiência
    • Alergia alimentar
    • Gastroenterite eosinofílica
  • Infeções
  • Lesão por radiação
  • Malignidades gastrointestinais:
    • Linfoma
    • Cancro do cólon

Motilidade alterada:

  • Síndrome do intestino irritável (SII)
  • Hipertiroidismo
  • Síndrome de dumping
  • Fármacos
    • Medicamentos que contêm magnésio
    • Inibidores da colinesterase
    • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Fisiopatologia

Diarreia infecciosa

Inflamatória/invasiva:

  • Invasão da mucosa por um organismo infecioso → resposta inflamatória e lesão do epitélio → ↓ absorção e exsudação de soro e sangue para o lúmen
  • Podem ser detectados muco, sangue e leucócitos nas fezes.

Não inflamatória/não invasiva:

  • Agentes patogénicos não invadem a mucosa.
  • Mais frequentemente associada a enterotoxinas bacterianas → alteração no transporte de iões → efluxo de iões e água para o lúmen intestinal
  • A mucosa permanece normal ou apenas minimamente alterada.
  • As fezes são aquosas e não apresentam leucócitos fecais ou sangue.

Diarreia não infeciosa

Secretora:

  • Secreção ativa de água no lúmen intestinal devido à ativação de sistemas de transporte de iões
  • A diarreia ocorre ao longo do dia e da noite.
Diarreia secretora

Patogénese da diarreia secretora:
A superativação dos canais de transporte de iões pode levar à secreção de eletrólitos e água no lúmen intestinal, resultando em diarreia.
Ca2+: cálcio
CaCC: canais de cloreto ativados por cálcio
cAMP: monofosfato de adenosina cíclico
CFTR: regulador de condutância transmembranar da fibrose cística
Cl−: cloreto
K+: potássio
Na+: sódio
NKCC: cotransportador de cloreto de sódio-potássio

Imagem por Lecturio.

Osmótica:

  • A água é atraída para o lúmen intestinal por substâncias mal absorvidas.
  • A produção de fezes é consistente com a quantidade de substância não absorvível que é ingerida.
  • Ocorre apenas durante o dia e as fezes ↓ com a descontinuação da substância agressora
  • Será encontrado do gap osmolar.
Diarreia osmótica

Patogénese do défice da lactase (uma etiologia de diarreia osmótica):
A lactose não é degradada e permanece no lúmen do intestino delgado, absorvendo água e causando diarreia osmótica. A fermentação bacteriana da lactose resulta em sintomas como a distensão abdominal, flatulência e dor abdominal.

Imagem por Lecturio.

Má absorção:

  • Alteração da absorção ou digestão de nutrientes
  • Muitas vezes resulta em fezes gordurosas (esteatorreia)

Inflamatória/exsudativa:

  • Inflamação → lesão da mucosa intestinal → alteração da absorção
  • Muco, sangue e leucócitos estão presente nas fezes.

Motilidade alterada: passagem intestinal rápida → ↓ tempo para absorção de líquidos

Apresentação Clínica

  • Determinar a duração:
    • Aguda
    • Crónica
  • Caracterizar o tipo de diarreia:
    • Aquosa (pode ser secretora ou osmótica)
    • Esteatorreia (provavelmente por má absorção)
    • Sanguinolenta (provavelmente inflamatória)
    • Mucoide (provavelmente inflamatória)
  • Sintomas associados:
    • Febre
    • Dor abdominal e cólicas
    • Flatulência e distensão abdominal
    • Náuseas e vómitos (especialmente por etiologia infeciosa ou mediada por toxina)
    • Tenesmo
  • Sinais de desidratação:
    • Pele e mucosas secas
    • Diminuição do turgor da pele
    • Fadiga
    • Taquicardia
    • Respiração rápida

Diagnóstico

Diarreia aguda

A maioria dos casos é de etiologia infeciosa.

A maioria dos doentes terá sintomas autolimitados e não requer exames complementares.

Indicações para estudos de fezes:

  • Desidratação severa
  • Fezes sanguinolentas
  • > 6 fezes não formadas em 24 horas
  • Febre ≥ 38.5°C (≥ 101°F)
  • Duração > 48 horas sem melhoria
  • Uso recente de antibióticos
  • Dor abdominal intensa
  • População de alto risco (idosos, doentes imunocomprometidos, doentes com doença inflamatória intestinal conhecida)

Análise de fezes:

  • Leucócitos fecais
  • Óvulos e parasitas
  • Cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês)
  • Sangue oculto
  • Lactoferrina
  • Imunoensaio da toxina C. difficile (especialmente se existir uso recente de antibiótico)

Avaliação laboratorial de suporte:

  • Geralmente realizada apenas em doentes com doença grave e evidência de desidratação
  • Hemograma:
    • Leucocitose
    • Eosinofilia → pode indicar uma infeção parasitária
    • Leucócitos em banda significativos → comum no C. difficile
  • Painel metabólico básico:
    • Alterações eletrolíticas (hipocalemia)
    • ↑ Creatinina → lesão renal aguda por desidratação
    • Acidose metabólica sem anion-gap

Diarreia crónica

O diagnóstico diferencial da diarreia crónica é demorado, e a avaliação será guiada pela suspeita clínica a partir da história e do exame físico. Pode ser necessária uma consulta com um gastroenterologista.

Análises laboratoriais:

  • Usado para ajudar no diagnóstico diferencial
  • Hemograma → avaliar anemia (má absorção, malignidade)
  • Painel metabólico básico → avaliar se há desidratação e distúrbios eletrolíticos
  • Hormona estimulante da tiroide → rastreio de hipertiroidismo
  • VS e PCR:
    • Inespecífico
    • Pode estar elevada se etiologias inflamatórias
  • Serologia para doença celíaca
  • Teste respiratório → sobrecrescimento bacteriano
  • Análise das fezes:
    • Eletrólitos nas fezes → calcular o gap osmolar das fezes
      • Osmolalidade normal das fezes = 290 mmol/L (igual ao soro)
      • O gap osmótico = 290 – 2 × (sódio nas fezes + potássio nas fezes)
      • Diarreia osmótica: > 125 mmol/L
      • Diarreia secretora: < 50 mmol/L
    • Sangue oculto → encontrado na doença inflamatória intestinal, malignidade e infeção crónica
    • Calprotectina fecal ou lactoferrina → causas inflamatórias
    • Avaliação para infeção (especialmente se diarreia persistente após viagem)
      • Cultura de fezes
      • Óvo e parasitas
      • C. imunoensaio da toxina difficile (se história de uso de antibióticos)
    • Gordura fecal → má absorção de gorduras
    • Quimotripsina fecal e elastase → se potencial de insuficiência pancreática
    • Rastrear uso de laxantes
  • Testes para a má absorção:
    • Folato
    • Estudo do ferro
    • Vitamina B12
    • Albumina
    • 25-Hidroxivitamina D

Imagens e procedimentos:

  • O uso destes métodos é guiado pela história do doente, sintomas, presença de características preocupantes e suspeita clínica.
  • Endoscopia e/ou colonoscopia:
    • Deve ser realizada prontamente em doentes com características alarmantes:
      • Início dos sintomas após os 50 anos
      • Melenas ou hematoquézias
      • Sintomas noturnos
      • Dor abdominal progressiva
      • Perda de peso
      • Sintomas sistémicos
      • Evidência de má absorção
      • História de malignidade ou doença inflamatória intestinal
    • A visualização e a biópsia da mucosa podem ajudar a diagnosticar:
      • Doença inflamatória intestinal
      • Doença celíaca
      • Colite microscópica
      • Neoplasias malignas
  • TAC ou RMN:
    • Inclui exames especializados, como enterografia e colangiopancreatografia
    • Deve ser considerado em doentes com:
      • Dor abdominal significativa
      • Febre
      • Perda de peso
    • Útil para detetar:
      • Neoplasias malignas
      • Patologia do pâncreas
      • Doença de Crohn

Tratamento

Diarreia aguda

Cuidados de suporte:

  • A maioria dos doentes necessitará apenas de terapêutica de reidratação oral.
  • A hidratação com fluidos IV deve ser usada na doença grave.
  • As soluções orais e intravenosas devem conter eletrólitos de reposição.
  • Se possível, retirar quaisquer fármacos potencialmente ofensivos.

Agentes antidiarreicos:

  • Opções: loperamida, subsalicilato de bismuto
  • Reduzir a duração da diarreia
  • Estar ciente de que o tratamento pode atrasar a expulsão de agentes patogénicos e toxinas.
  • Contraindicações:
    • Diarreia com febre
    • Fezes sanguinolentas ou mucoides
    • Diarreia causada por C. difficile e Shigella

Terapêutica antibiótica:

  • Não é necessária rotineiramente.
  • A terapêutica empírica pode ser considerada se:
    • Fezes sanguinolentas
    • Febre
    • Sintomas graves que requerem hospitalização
    • Doentes de alto risco (e.g., bebés, idosos, imunocomprometidos)
    • Suspeita de infeção por C. difficile
  • Antibióticos frequentemente usados:
    • Fluoroquinolonas
    • Azitromicina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Cefalosporinas de 3ª geração
Exame para diarreia aguda

Avaliação e tratamento de doentes com diarreia aguda:
Com base na história e no exame físico, pode-se determinar se a diarreia está relacionada com uma etiologia infeciosa ou não infeciosa (e.g., fármacos). A maioria dos doentes não necessitará de mais do que cuidados de suporte. No entanto, aqueles com indicação para exames adicionais podem ser submetidos a exames laboratoriais e de fezes, o que pode ajudar a orientar a terapêutica adicional.

Imagem por Lecturio.

Diarreia crónica

O tratamento da diarreia crónica depende do diagnóstico e do tratamento da etiologia subjacente.

Terapêutica sintomática:

  • Indicada:
    • Em doentes que não toleram a terapêutica definitiva
    • Quando não foi encontrado nenhum diagnóstico definitivo
    • Para alívio temporário durante o estudo da diarreia
  • Opções:
    • Loperamida
    • Anticolinérgicos
    • Bismuto
    • Fibra
    • Argila

Terapêutica empírica:

  • Pode ser usada em doentes nos quais o diagnóstico é altamente suspeito, mas que não toleram os exames
  • Restrição à lactose → suspeita de intolerância à lactose
  • Colestiramina:
    • Resseção ileal recente
    • Radioterapia abdominal
    • Após colecistectomia
  • Antibióticos → se suspeita de sobrecrescimento bacteriano

Subtipos Especiais

Diarreia do viajante

  • Diarreia que se desenvolve após indivíduos com origem em países desenvolvidos regressarem de viagens para regiões com recursos limitados:
    • Ocorre em 40%–60% dos viajantes para áreas com recursos limitados
    • Pode ser inflamatória ou secretora
  • Etiologia (a lista não é exaustiva):
    • A E. coli enterotoxigénica é a causa mais comum.
    • Campylobacter jejuni
    • Shigella
    • Salmonella
    • Giardia lamblia
    • Norovírus
  • Transmissão:
    • Alimentar
    • Água contaminada
  • Apresentação clínica:
    • Os sintomas começam 12 a 72 horas após a ingestão de alimentos ou água contaminados.
    • Cólicas abdominais
    • Náuseas e vómitos
    • Febre baixa
    • Fezes tipicamente cor de arroz
    • Sons intestinais hiperativos
  • A maioria dos casos é leve e não requer avaliação diagnóstica.
  • Tratamento:
    • Reposição de fluidos
    • Fármacos antidiarreicos
    • Antibióticos
      • Não são necessários
      • Podem ser considerados na doença moderada ou grave
      • Opções: fluoroquinolonas ou azitromicina

Diarreia factícia e abuso de laxantes

  • Demografia:
    • Diarreia factícia:
      • > 90% dos casos são em mulheres.
      • Uma proporção significativa trabalhou na área da saúde
      • Muitos doentes terão um histórico de internamentos hospitalares frequentes.
    • Abuso de laxantes:
      • Doentes idosos que continuam a tomar laxantes após a resolução da obstipação
      • Doentes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa
  • Etiologia: uso excessivo dissimulado ou inadvertido de laxantes
  • Apresentação clínica:
    • Diarreia aquosa:
      • Grande volume
      • Pode alternar com obstipação
    • Dor abdominal em cólica
    • Fraqueza generalizada
    • Desidratação
    • Perda de peso
  • Diagnóstico:
    • Desequilíbrios eletrolíticos:
      • Hiponatremia
      • Hipocaliemia
      • Hiperuricemia
      • Alcalose metabólica (com o uso crónico)
      • Hipermagnesemia (com laxantes que contêm magnésio)
    • Testes de rastreio para laxantes podem ajudar a determinar a causa.
    • Colonoscopia:
      • Pigmentação castanho-escura (melanose coli)
      • Manchas pálidas
      • A biópsia mostra macrófagos carregados de lipofuscina.
    • Enema de bário:
      • “Cólon catártico” (dilatação do intestino grosso com ↓ ou ausência de haustras)
      • Mais provavelmente encontrado no cólon direito
  • Tratamento:
    • Corrigir a desidratação e alterações eletrolíticas.
    • Suspensão dos laxantes.
    • Tratar problemas psicológicos subjacentes.
Melanose coli

Melanose coli, devido ao abuso de laxantes, vista na colonoscopia

Imagem: Black pigmentation of colonic mucosa” por University of Sidi Mohammed Ben Abdellah, Faculty of Medicine and Pharmacy, Department of gastroenterology C, Fez, Morocco. Licença: CC BY 2.0

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Referências

  1. Gotfried, J. (2020). Diarrhea. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 4, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/symptoms-of-gastrointestinal-disorders/diarrhea
  2. Guandalini, S., Frye, R.E., Tamer, M.A. (2020). Diarrhea. In Cuffari, C. (Ed.), Medscape. Retrieved December 4, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/928598-overview
  3. LaRocque, R., Harris, J.B. (2020). Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. In Bloom, A. (Ed.), Uptodate. Retrieved December 4, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-rich-settings
  4. LaRocque, R., Pietroni, M. (2020). Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries. In Bloom, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 4, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-limited-countries
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  6. Juckett, G., Trivedi, R. (2011). Evaluation of chronic diarrhea. American Family Physician, 84(10):1119-26. https://www.aafp.org/afp/2011/1115/p1119.html
  7. Bashir, A., Sizar, O. (2020). Laxatives. StatPearls. Retrieved February 11, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537246/
  8. Wald, A. (2021). Factitious diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and management. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/factitious-diarrhea-clinical-manifestations-diagnosis-and-management
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