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Diarrea

La diarrea se define como ≥ 3 deposiciones acuosas o sueltas en un periodo de 24 horas. Existen múltiples etiologías, que pueden clasificarse en función del mecanismo subyacente de la enfermedad. La duración de los síntomas (agudos o crónicos) y las características de las heces (e.g., acuosas, sanguinolentas, esteatorreicas, mucosas) pueden ayudar a orientar la evaluación diagnóstica. También es importante obtener de los antecedentes  los síntomas asociados, como fiebre, náuseas y vómitos, pérdida de peso y heces con sangre. La mayoría de las causas de la diarrea aguda son infecciosas y no requieren exámenes adicionales. Dado que la diarrea suele ser una afección autolimitada, el tratamiento suele ser de soporte. Sin embargo, la diarrea crónica puede requerir estudios de laboratorio, estudios de heces, imagenología o procedimientos para determinar la causa. En última instancia, el manejo depende del tratamiento de la patología subyacente, aunque pueden utilizarse terapias sintomáticas y empíricas en las circunstancias adecuadas.

Última actualización: 24 Feb, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La diarrea es la evacuación de ≥ 3 heces acuosas o sueltas en 24 horas.

Clasificación

La diarrea puede clasificarse según la duración de los síntomas:

  • Diarrea aguda: ≤ 2 semanas
  • Diarrea persistente: > 2 semanas pero < 4 semanas
  • Diarrea crónica: ≥ 4 semanas

Adicionalmente, la diarrea puede clasificarse en función de la etiología y la fisiopatología subyacentes:

  • Diarrea de etiología infecciosa:
    • Inflamatoria (invasión por un organismo infeccioso)
    • No inflamatoria (no hay invasión de la mucosa por el organismo)
  • Diarrea de etiología no infecciosa:
    • Secretora (por salida de electrolitos y agua)
    • Osmótica (el agua es arrastrada al lumen intestinal)
    • Por malabsorción (alteración de la absorción de nutrientes)
    • Inflamatoria (proceso inflamatorio que provoca daños en la mucosa)
    • Por alteración de la motilidad (tránsito intestinal rápido)

Etiología

Diarrea infecciosa

Inflamatoria/invasiva:

  • Por bacterias:
    • Shigella
    • Salmonella
    • Campylobacter jejuni
    • Yersinia enterocolitica
    • Escherichia coli (enterohemorrágica y enteroinvasiva)
    • Clostridioides difficile
    • Listeria monocytogenes
    • Vibrio parahaemolyticus
  • Por protozoos:
    • Entameoba histolytica
    • Strongyloides

No inflamatoria/no invasiva:

  • Por bacterias:
    • Staphylococcus aureus
    • Clostridium perfringens
    • Bacillus cereus
    • E. coli (enterotoxigénica y enteroagregante)
    • Vibrio cholerae
  • Por protozoos:
    • Giardia lamblia
    • Cryptosporidium
  • Por virus:
    • Rotavirus
    • Norovirus
    • Adenovirus
    • Citomegalovirus

Factores de riesgo:

  • Productos alimentarios contaminados:
    • Mariscos
    • Aves de corral
    • Pavo
    • Huevos
    • Carne de vacuno
  • Agua contaminada
  • Exposición a animales
  • Entornos de alto riesgo de transmisión:
    • Guarderías
    • Residencias de ancianos
    • Hospitales

Diarrea no infecciosa

Secretora:

  • Laxantes:
    • Hierba sen
    • Docusato
  • Tumores productores de hormonas:
    • Carcinoide
    • Tumor secretor de péptidos intestinales vasoactivos
    • Gastrinoma
  • Malabsorción de ácidos biliares
  • Enfermedad endocrina:
    • Enfermedad de Addison
    • Diabetes
  • Medicamentos:
    • Quinina
    • Colchicina
    • Antibióticos
    • Digoxina
    • Misoprostol

Osmótica:

  • Laxantes osmóticos:
    • Sulfato de magnesio o hidróxido de magnesio
    • Polietilenglicol
  • Deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa)
  • Hidratos de carbono no absorbibles:
    • Sorbitol
    • Lactulosa
    • Xilitol

Por malabsorción:

  • Maldigestión intraluminal:
    • Insuficiencia exocrina pancreática (e.g., pancreatitis crónica)
    • Sobrecrecimiento bacteriano
    • Cirugía bariátrica
  • Malabsorción de la mucosa:
    • Enfermedad celíaca
    • Enfermedad de Whipple
    • Isquemia mesentérica
  • Medicamentos:
    • Orlistat
    • Acarbosa

Inflamatoria/exudativa:

  • Enfermedades inflamatorias intestinales:
    • Enfermedad de Crohn
    • Colitis ulcerosa
  • Colitis microscópica
  • Enfermedad de la mucosa relacionada con la inmunidad:
    • Inmunodeficiencia
    • Alergia alimentaria
    • Gastroenteritis eosinofílica
  • Infecciones
  • Lesión por radiación
  • Neoplasias gastrointestinales:
    • Linfoma
    • Cáncer de colon

Por alteración de la motilidad:

  • Síndrome de intestino irritable
  • Hipertiroidismo
  • Síndrome de vaciamiento o evacuación rápida
  • Medicamentos
    • Medicamentos que contienen magnesio
    • Inhibidores de la colinesterasa
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fisiopatología

Diarrea infecciosa

Inflamatoria/invasiva:

  • Invasión de la mucosa por un organismo infeccioso → respuesta inflamatoria y daño del epitelio → ↓ absorción y exudación de suero y sangre en el lumen
  • En las heces pueden detectarse mucosidad, sangre y leucocitos.

No inflamatoria/no invasiva:

  • Los patógenos no invaden la mucosa.
  • Asociado con mayor frecuencia a las enterotoxinas bacterianas → altera el transporte de iones → salida de iones y agua hacia la luz del intestino
  • La mucosa permanece normal o está mínimamente alterada.
  • Las heces son acuosas y carecen de leucocitos fecales y sangre.

Diarrea no infecciosa

Secretora:

  • Secreción activa de agua en la luz intestinal debido a la activación de los sistemas de transporte de iones
  • La diarrea se produce durante todo el día y la noche.
Diarrea secretora

Patogénesis de la diarrea secretora:
La sobreactivación de los canales de transporte de iones puede conducir a la secreción de electrolitos y agua en el lumen intestinal, lo que provoca diarrea.
Ca2+: calcio
CaCC: canales de cloruro activados por el calcio
AMPc: monofosfato de adenosina cíclico
CFTR: regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística
Cl-: cloruro
K+: potasio
Na+: sodio
NKCC: cotransportador sodio-cloruro de potasio

Imagen por Lecturio.

Osmótica:

  • El agua es arrastrada al lumen intestinal por las sustancias mal absorbidas.
  • La producción de heces es consistente con la cantidad de sustancia no absorbible que se ingiere.
  • Ocurre solo durante el día, y las heces ↓ con la interrupción de la sustancia ofensiva
  • La brecha osmolar será evidente.
Diarrea osmótica

Patogénesis de la deficiencia de lactasa (una etiología de la diarrea osmótica):
La lactosa no se descompone y permanece en la luz del intestino delgado, atrayendo agua y provocando una diarrea osmótica. La fermentación bacteriana de la lactosa provoca los síntomas de hinchazón, flatulencia y dolor abdominal.

Imagen por Lecturio.

Por malabsorción:

  • Deterioro de la absorción o digestión de nutrientes
  • A menudo da lugar a heces grasas (esteatorrea)

Inflamatoria/exudativa:

  • Inflamación → daño de la mucosa intestinal → deterioro de la absorción
  • Mucosidad, sangre y leucocitos están presentes en las heces.

Por alteración de la motilidad: paso intestinal rápido → ↓ tiempo de absorción de líquidos.

Presentación Clínica

  • Determinar la duración:
    • Aguda
    • Crónica
  • Caracterizar el tipo de diarrea:
    • Acuosa (puede ser secretora u osmótica)
    • Esteatorreica (probablemente por mala absorción)
    • Sanguinolenta (probablemente inflamatoria)
    • Mucoide (probablemente inflamatoria)
  • Síntomas asociados:
    • Fiebre
    • Dolor abdominal y cólicos
    • Flatulencia e hinchazón
    • Náuseas y vómitos (especialmente debido a una etiología infecciosa o mediada por toxinas)
    • Tenesmo
  • Signos de deshidratación:
    • Piel y mucosas secas
    • Disminución de la turgencia de la piel
    • Fatiga
    • Taquicardia
    • Respiración rápida

Diagnóstico

Diarrea aguda

La mayoría de los casos son de etiología infecciosa.

La mayoría de los pacientes tendrán síntomas autolimitados y no requerirán pruebas.

Indicaciones para los estudios de heces:

  • Deshidratación severa
  • Heces con sangre
  • > 6 deposiciones no formadas en 24 horas
  • Fiebre ≥ 38,5°C (≥ 101°F)
  • Duración > 48 horas sin mejora
  • Uso reciente de antibióticos
  • Dolor abdominal intenso
  • Población de alto riesgo (ancianos, pacientes inmunocomprometidos, aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal conocida)

Análisis de heces:

  • Leucocitos fecales
  • Huevos y parásitos
  • Cultivo de heces y reacción en cadena de la polimerasa
  • Sangre oculta
  • Lactoferrina
  • Inmunoanálisis de la toxina de C. difficile (especialmente si hay un uso reciente de antibióticos)

Evaluación de laboratorios de apoyo:

  • Generalmente se hace solo en pacientes con enfermedad grave y evidencia de deshidratación
  • Hemograma
    • Leucocitosis
    • Eosinofilia → puede indicar una infección parasitaria
    • Bandemia significativa → común en C. difficile
  • Panel metabólico básico:
    • Anomalías electrolíticas (hipopotasemia)
    • ↑ Creatinina → lesión renal aguda por deshidratación.
    • Acidosis metabólica sin brecha aniónica

Diarrea crónica

El diagnóstico diferencial de la diarrea crónica es extenso, y la evaluación se guiará por la sospecha clínica de los antecedentes y el examen físico. Puede ser necesario consultar a un gastroenterólogo.

Estudios de laboratorio:

  • Se utilizan para afinar el diagnóstico diferencial
  • Hemograma → evaluar la anemia (malabsorción, malignidad)
  • Panel metabólico básico → evaluar la deshidratación y las alteraciones electrolíticas
  • Hormona estimulante de la tiroides → tamizaje de hipertiroidismo
  • Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva:
    • No específicas
    • Pueden estar elevadas debido a etiologías inflamatorias
  • Serologías celíacas
  • Prueba de aliento → sobrecrecimiento bacteriano
  • Estudios de heces:
    • Electrolitos de las heces → calcular la brecha osmolar de las heces
      • Osmolalidad normal de las heces = 290 mmol/L (igual que el suero)
      • La brecha osmótica = 290 – 2 × (sodio en heces + potasio en heces)
      • Diarrea osmótica: > 125 mmol/L
      • Diarrea secretora: < 50 mmol/L
    • Sangre oculta → se observa en la enfermedad inflamatoria intestinal, en las neoplasias y en las infecciones crónicas
    • Calprotectina fecal o lactoferrina → causas inflamatorias
    • Evaluación de la infección (especialmente si la diarrea persiste después de un viaje)
      • Cultivo de heces
      • Huevos y parásitos
      • Inmunoensayo de toxina de C. difficile (si hay antecedentes de uso de antibióticos)
    • Grasa fecal → malabsorción de grasas
    • Quimotripsina y elastasa fecales → posible insuficiencia pancreática
    • Tamizaje de laxantes
  • Pruebas de malabsorción:
    • Folato
    • Estudios de hierro
    • Vitamina B12
    • Albúmina
    • 25-Hidroxivitamina D

Imagenología y procedimientos:

  • El uso de estos métodos está guiado por la historia del paciente, los síntomas, la presencia de signos de alarma y la sospecha clínica.
  • Endoscopia y/o colonoscopia:
    • Debe realizarse con prontitud en pacientes con signos de alarma:
      • Inicio de los síntomas después de los 50 años
      • Melena o hematoquecia
      • Síntomas nocturnos
      • Dolor abdominal progresivo
      • Pérdida de peso
      • Síntomas sistémicos
      • Evidencia de malabsorción
      • Antecedentes de enfermedad maligna o inflamatoria intestinal
    • La visualización y la biopsia de la mucosa pueden ayudar a diagnosticar:
      • Enfermedad inflamatoria intestinal
      • Enfermedad celíaca
      • Colitis microscópica
      • Malignidad
  • TC o RM:
    • Incluyen pruebas especializadas, como la enterografía y la colangiopancreatografía
    • Deben considerarse en pacientes con:
      • Dolor abdominal importante
      • Fiebre
      • Pérdida de peso
    • Es útil para detectar:
      • Malignidad
      • Patología del páncreas
      • Enfermedad de Crohn

Tratamiento

Diarrea aguda

Tratamiento de soporte:

  • La mayoría de los pacientes solo necesitarán terapia de rehidratación oral.
  • La hidratación de fluidos por vía intravenosa debe utilizarse en caso de enfermedad grave.
  • Las soluciones orales e intravenosas deben contener electrolitos para su sustitución.
  • Si es posible, retire cualquier medicamento potencialmente nocivo.

Agentes antidiarreicos:

  • Opciones: loperamida, subsalicilato de bismuto
  • Reducir la duración de la diarrea
  • Tenga en cuenta que el tratamiento puede retrasar la extracción de patógenos y toxinas.
  • Contraindicaciones:
    • Diarrea con fiebre
    • Heces sanguinolentas o mucoides
    • Diarrea causada por C. difficile y Shigella

Terapia con antibióticos:

  • No se requiere de forma rutinaria
  • La terapia empírica puede ser considerada para:
    • Heces con sangre
    • Fiebre
    • Síntomas graves que requieren hospitalización
    • Pacientes de alto riesgo (e.g. lactantes, ancianos, inmunodeprimidos)
    • Sospecha de infección por C. difficile
  • Antibióticos de uso frecuente:
    • Fluoroquinolonas
    • Azitromicina
    • Trimetoprima–sulfametoxazol
    • Cefalosporinas de 3ra generación
Análisis de la diarrea aguda

Evaluación y tratamiento de pacientes con diarrea aguda:
Basándose en los antecedentes y el examen físico, se puede determinar si la diarrea está relacionada con una etiología infecciosa o no infecciosa (e.g., medicamentos). La mayoría de los pacientes no necesitarán más que cuidados de soporte. Sin embargo, los que tienen indicaciones para un estudio más profundo pueden someterse a pruebas de laboratorio y de heces, que pueden ayudar a guiar la terapia posterior.

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Diarrea crónica

El tratamiento de la diarrea crónica pasa por diagnosticar y tratar la etiología subyacente.

Terapia sintomática:

  • Indicada:
    • Para los pacientes que no toleran la terapia definitiva
    • Cuando no se ha encontrado un diagnóstico definitivo
    • Para el alivio temporal durante el trabajo
  • Opciones:
    • Loperamida
    • Anticolinérgicos
    • Bismuto
    • Fibra
    • Arcillas

Terapia empírica:

  • Puede utilizarse en pacientes en los que se sospecha mucho el diagnóstico pero que no toleran las pruebas
  • Restricción de lactosa → sospecha de intolerancia a la lactosa
  • Colestiramina:
    • Resección ileal reciente
    • Radioterapia abdominal
    • Después de la colecistectomía
  • Antibióticos → por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano

Subtipos Especiales

Diarrea del viajero

  • Diarrea que se desarrolla después de que individuos de entornos ricos en recursos regresan de un viaje a regiones con recursos limitados:
    • Ocurre en 40%–60% de los viajeros a zonas con recursos limitados
    • Puede ser inflamatoria o secretora
  • Etiología (la lista no es excluyente):
    • La E. coli enterotoxigénica es la causa más común.
    • Campylobacter jejuni
    • Shigella
    • Salmonella
    • Giardia lamblia
    • Norovirus
  • Transmisión:
    • Transmisión de alimentos
    • Agua contaminada
  • Presentación clínica:
    • Los síntomas comienzan entre 12–72 horas después de la ingestión de agua o alimentos contaminados.
    • Cólicos abdominales
    • Náuseas y vómitos
    • Fiebre de bajo grado
    • Heces típicamente de color arroz
    • Ruidos intestinales hiperactivos
  • La mayoría de los casos son leves y no requieren una evaluación diagnóstica.
  • Tratamiento:
    • Reanimación con líquidos
    • Medicamentos antidiarreicos
    • Antibióticos
      • No es necesario
      • Puede considerarse en caso de enfermedad moderada o grave
      • Opciones: fluoroquinolonas o azitromicina

Diarrea facticia y abuso de laxantes

  • Demografía:
    • Diarrea facticia:
      • > El 90% de los casos se dan en mujeres.
      • Una proporción significativa ha trabajado en el sector sanitario
      • Muchos pacientes tendrán un historial de ingresos hospitalarios frecuentes.
    • Abuso de laxantes:
      • Pacientes de edad avanzada que siguen tomando laxantes tras la resolución del estreñimiento
      • Pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa
  • Etiología: uso excesivo subrepticio o inadvertido de laxantes
  • Presentación clínica:
    • Diarrea acuosa:
      • Gran volumen
      • Puede alternarse con el estreñimiento
    • Cólicos abdominales
    • Debilidad generalizada
    • Deshidratación
    • Pérdida de peso
  • Diagnóstico:
    • Desequilibrios electrolíticos:
      • Hiponatremia
      • Hipopotasemia
      • Hiperuricemia
      • Alcalosis metabólica (con uso crónico)
      • Hipermagnesemia (con laxantes que contienen magnesio)
    • Las pruebas de detección de laxantes pueden ayudar a determinar la causa.
    • Colonoscopia:
      • Pigmentación marrón oscuro (melanosis coli)
      • Manchas pálidas
      • La biopsia muestra macrófagos cargados de lipofuscina.
    • Enema de bario:
      • «Colon catártico» (dilatación del intestino grueso con ↓ o ausencia de haustras)
      • Lo más probable es que se vea en el colon derecho
  • Tratamiento:
    • Corregir la deshidratación y las anomalías electrolíticas.
    • Suspenda los laxantes.
    • Tratar los problemas psicológicos subyacentes.
Melanosis coli

Melanosis coli, debido al abuso de laxantes, como se ve en la colonoscopia

Imagen: “Black pigmentation of colonic mucosa” por University of Sidi Mohammed Ben Abdellah, Faculty of Medicine and Pharmacy, Department of gastroenterology C, Fez, Morocco. Licencia: CC BY 2.0

Videos relevantes

Referencias

  1. Gotfried, J. (2020). Diarrhea. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 4, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/symptoms-of-gastrointestinal-disorders/diarrhea
  2. Guandalini, S., Frye, R.E., Tamer, M.A. (2020). Diarrhea. In Cuffari, C. (Ed.), Medscape. Retrieved December 4, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/928598-overview
  3. LaRocque, R., Harris, J.B. (2020). Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. In Bloom, A. (Ed.), Uptodate. Retrieved December 4, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-rich-settings
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  6. Juckett, G., Trivedi, R. (2011). Evaluation of chronic diarrhea. American Family Physician, 84(10):1119-26. https://www.aafp.org/afp/2011/1115/p1119.html
  7. Bashir, A., Sizar, O. (2020). Laxatives. StatPearls. Retrieved February 11, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537246/
  8. Wald, A. (2021). Factitious diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and management. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/factitious-diarrhea-clinical-manifestations-diagnosis-and-management
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