Descrição geral e Tipos de Diálise

Visão Geral

Definição

A diálise é uma forma de terapia renal de substituição (TRS) usada com a finalidade de filtrar o sangue dos rins quando estes não estão a funcionar.

• As condições geralmente incluem:
  • LRA – lesão renal aguda
  • DRC – Doença renal crónica
• Tipos:
  • Hemodiálise
  • Diálise peritoneal

Indicações para diálise na lesão renal aguda

A lesão renal aguda pode ser tão grave que a diálise é necessária como medida de suporte à vida, enquanto se aguarda por uma possível recuperação da função renal.

• A diálise é uma medida temporária a que se recorre com a esperança de que o doente recupere a função renal o suficiente para permitir que a diálise seja interrompida permanentemente.
• Alguns doentes com LRA não recuperam a função renal e requerem TRS de longo prazo.

Indicações:

• Sinais de urémia
• Hipercalemia grave
• Acidose metabólica severa
• Sobrecarga de volume refratária a diuréticos
• Intoxicações agudas:
  • Lítio
  • Alcoois tóxicos (etilenoglicol, metanol)

Indicações para diálise na doença renal crónica

• A doença renal crónica é habitualmente progressiva, pelo que os doentes vão atingir a fase de doença renal em estágio terminal (ESRD), necessitando assim da realização de diálise ou transplante renal.
• A decisão de iniciar diálise crónica é individualizada com base nos sintomas urémicos e nos resultados laboratoriais.
• As declarações de consenso sobre a Doença Renal: Melhoria dos Resultados Globais (KDIGO) e a Iniciativa de Qualidade dos Resultados da Doença Renal (KDOQI), ajudam a orientar estas decisões, considerando os seguintes fatores:
  • TFG <15 mL / min
  • Sintomas urémicos:
    • Encefalopatia
    • Serosite (pericardite / pleurite)
    • Deterioração do estado nutricional
  • Hipervolemia incontrolável com diuréticos
  • Anomalias eletrolíticas (principalmente hipercalemia) que não são controláveis com medicação
  • Hipertensão incontrolável com medicação

Princípios

A diálise, que depende dos princípios de difusão e ultrafiltração através de uma membrana semipermeável, pode ser administrada por dois mecanismos distintos:

• Hemodiálise: A membrana semipermeável é o filtro sintético de diálise.
• Diálise peritoneal (DP): A membrana semipermeável é a membrana peritoneal do doente.

Definições:

• Membrana semipermeável:
  • Uma membrana que é permeável a alguns solutos, mas não a todos
  • A permeabilidade pode ser determinada pelo tamanho e / ou carga dos solutos.
  • É necessária para o conceito de gradientes de concentração
• Difusão: movimento de solutos através de uma membrana semipermeável de áreas de alta concentração para áreas de baixa concentração
• Ultrafiltração:
  • Movimento da água através de uma membrana semipermeável
  • Na diálise, isto ocorre quando a água move-se de um local de pressão mais alta (sangue) para um local de pressão mais baixa (dialisado).

Introdução à Hemodiálise

Visão Geral

A hemodiálise é um procedimento pelo qual os produtos residuais e o excesso de água são removidos do sangue do doente. Isto é feito através da remoção direta do sangue circulante do doente, passando-o pelo filtro de diálise e, em seguida, devolvendo-o diretamente à circulação.
Equipamento necessário:

• Dialisador ou filtro de diálise
• Dialisado (solução de diálise)
• Tubos para transporte do sangue e dialisado
• Máquina que alimenta e monitoriza a filtração

Acesso para hemodiálise

• Fornece acesso direto ao sistema circulatório do doente através das grandes veias centrais
• A hemodiálise não pode ser realizada sem um local de acesso com funcionamento adequado.
• Dois tipos básicos:
  • Cateteres venosos centrais
  • Pontos de acesso permanentes (ou seja, fístula arteriovenosa)

Cateteres venosos centrais

• Grande diâmetro (geralmente 11–13 French) permite taxas de fluxo mais rápidas necessárias para a diálise.
  • Normalmente inserido na veia jugular interna ou veia femoral
  • Pode ser não tunelizado ou tunelizado (por baixo da pele)
• Cateteres de diálise não tunelizados:
  • Frequentemente referidos como “cateteres Quinton” ou “cateteres de diálise temporários”
  • Mais frequentemente colocado em ambiente hospitalar para LRA
  • Fixado ao paciente apenas com suturas e curativo cirúrgico
  • Pretende-se que permaneça no local por apenas alguns dias:
    • Alto risco de infeção com o passar do tempo
    • Risco de hemorragia significativa se for deslocado inadvertidamente
  • O paciente não pode receber alta hospitalar com este tipo de cateter.
• Cateteres de diálise em túnel (TDC):
  • Também conhecidos como “cateteres de Hickman” ou “permacatths”
  • Não considerado um acesso permanente
  • Usado para doentes que necessitam de diálise crónica iniciada com urgência (servindo como uma “ponte”), mas ainda não têm um acesso permanente (ou seja, fístula arteriovenosa)
  • Normalmente inserido na veia jugular interna
  • O cateter é tunelizado por via subcutânea e sai da pele por baixo da clavícula.
  • Preso ao paciente através de uma “braçadeira” (cuff):
    • Material sintético em redor da parte do cateter que fica por baixo da pele, perto do local de saída
    • Desenvolve-se fibrose à volta da braçadeira e do tecido subcutâneo circundante, mantendo o cateter no lugar e servindo como uma barreira contra infeções.
  • Pode ser deixado no local por um período de várias semanas.
    • O doente pode receber alta hospitalar com este tipo de cateter.
    • Menor risco de infeção em comparação com cateteres não tunelizados
    • O risco geral de infeção ainda é significativo, especialmente se deixado no local por longos períodos.
    • Removido assim que o acesso de diálise permanente estiver funcional

Acesso permanente

Os pontos de acesso de diálise permanente permitem a diálise a longo prazo (ou seja, anos) e incluem fístulas arteriovenosas (FAVs) e enxertos arteriovenosos (AVGs).

Fístula arteriovenosa:

• Acesso ideal para hemodiálise crónica:
  • Menor risco de infeção
  • Mais duradouro
• Ligação cirúrgica direta (ou seja, anastomose) de uma artéria a uma veia, mais frequentemente:
  • Artéria radial com veia cefálica
  • Artéria braquial com veia cefálica
  • Artéria braquial com veia basílica
  • FAVs nas extremidades inferiores também são possíveis.
• A alta pressão da artéria é transmitida diretamente para a veia, em vez de se dispersar pelo leito capilar.
  • Resulta na alteração anatómica da veia (ou seja, espessamento ou “arterialização”) para se assemelhar a uma artéria, o que leva semanas para ocorrer
  • Este processo é conhecido como “maturação” da fístula; AVF não pode ser usada durante este período.
  • Necessário porque as veias normais entrariam em colapso ou rotura com as altas taxas de fluxo de fluido necessárias para a diálise
• Maus candidatos para AVF:
  • Veias inadequadas ou pequenas
  • História de FAVs que não amadureceram adequadamente
  • Doentes com várias falhas de FAVs e nenhum outro local disponível para FAV

Enxerto arteriovenoso:

• Melhor para diálise crónica do que os TDC, mas não tão bom quanto AVF
• Ligação cirúrgica indireta de uma artéria e veia usando um tubo de material prostético
• Muitos locais possíveis: antebraço, braço, tórax, coxa
• Vantagens em comparação com AVF:
  • Período de maturação muito mais curto (pode, hipoteticamente, ser usado imediatamente, embora normalmente se espere cerca de 2 semanas antes do uso inicial)
  • As agulhas de diálise são colocadas diretamente no material de enxerto sintético.
  • Pode ser colocado em doentes que são maus candidatos a FAV
  • Pode ser colocado em mais locais anatómicos do que AVFs (ou seja, tórax)
• Desvantagens em comparação com AVF:
  • Maior risco de infeção devido ao material sintético que reside no corpo
  • Maior risco de formação de coágulos

O Processo de Hemodiálise

Procedimento de hemodiálise

1. Dois conjuntos de tubos são conectados ao acesso de diálise do doente:
   • Ligado diretamente ao cateter venoso central
   • São inseridas e fixadas duas agulhas na AVF / AVG
2. Sangue com azotémia bombeado do doente para o filtro de diálise
3. O filtro de diálise remove toxinas principalmente por difusão:
   • O filtro de diálise é um cilindro de plástico cheio de milhares de minúsculos tubos individuais compostos por material de filtragem.
   • O sangue flui pelo interior dos minúsculos tubos numa direção.
   • O fluido de diálise (dialisado) flui do lado de fora dos tubos minúsculos (mas ainda dentro do cilindro de plástico que os contém) na direção oposta.
   • As direções opostas de sangue e dialisado resultam em gradientes de concentração máximos que conduzem à difusão de toxinas:
     • Conhecido como mecanismo de “contracorrente”
     • Também resulta na correção de anomalias eletrolíticas / ácido-base via difusão
4. O filtro de diálise remove o excesso de água do sangue através de ultrafiltração.
   • A força de sucção é aplicada pela máquina de diálise ao longo do filtro de diálise.
   • A água é puxada do lado do sangue para o lado do dialisado.
5. O sangue limpo e o dialisado cheio de resíduos saem do filtro de diálise.
   • O sangue limpo é bombeado de volta para a circulação do doente.
   • O dialisado preenchido com resíduos é descartado (incluindo o excesso de água do corpo do paciente que foi removido durante a ultrafiltração).
6. O processo geral continua até o final da sessão de tratamento.
   • Diálise crónica
     • 3–4 horas em cada sessão
     • 3 vezes por semana (segunda / quarta / sexta ou terça / quinta / sábado)
   • Diálise aguda: a duração do tratamento e a programação diária são variáveis.

Prescrição de hemodiálise

O nefrologista pode controlar muitas variáveis no procedimento de diálise:

• Duração do tratamento
• Objetivo da ultrafiltração
• Anticoagulação:
  • O sangue tende a coagular ao passar pelo tubo de plástico e pela membrana de diálise.
  • Quando ocorre coagulação, o tratamento deve ser interrompido e reiniciado, o que limita o tempo total do tratamento e a sua eficácia.
  • A heparina endovenosa é frequentemente usada para ajudar a prevenir a coagulação no circuito de diálise.
• Composição eletrolítica do dialisado:
  • O potássio pode ser definido entre 0 e 4 mEq / L.
  • O sódio pode ser definido entre 130 e 145 mEq / L.
  • O cálcio pode ser definido entre 2,5 e 3,5 mEq / L.
  • O bicarbonato pode ser definido entre 30 e 40 mEq / L.
• Velocidade do fluxo sanguíneo e fluxo do dialisado:
  • O fluxo sanguíneo varia de 250 a 450 mL / min.
  • O fluxo do dialisado varia de 500 a 800 mL / min.

Introdução à Diálise Peritoneal

Visão Geral

• A diálise peritoneal obtém o mesmo resultado líquido que a hemodiálise (a remoção de toxinas e excesso de água); entretanto, o processo é completamente diferente.
• Em vez de remover o sangue do doente, filtra-o externamente e devolve-o ao doente; a filtração ocorre dentro da cavidade abdominal do doente.
• O único fluido que entra e sai do corpo do doente é o dialisado.

Considerações anatómicas

A anatomia do abdómen pode ser simplesmente considerada como incluindo:

• Espaço intraperitoneal
• Órgãos abdominais
• A membrana peritoneal, que reveste o espaço intraperitoneal e os órgãos abdominais, funciona como o filtro de diálise:
  • Membrana semipermeável
  • Capilares de um lado
  • Dialisado dentro do espaço intraperitoneal do outro lado
• Cateter de diálise peritoneal (DP):
  • Inserido cirurgicamente através do abdómen
  • Permite acesso direto para a inserção e drenagem do fluido de diálise
  • Dentro do corpo, a ponta do cateter fica enrolada e repousa no espaço intraperitoneal.
  • Fora do corpo, o cateter estende-se a vários centímetros da pele.

Acesso de diálise peritoneal

• Fornece acesso direto ao espaço peritoneal por meio de um cateter implantado cirurgicamente
• Ao contrário da hemodiálise, há apenas um tipo básico de acesso para DP: o cateter para DP:
  • Implantado cirurgicamente através da parede abdominal
  • Utiliza um sistema de braçadeira (“cuff”) para mantê-lo no lugar, semelhante ao TDC
  • Pode ser usado imediatamente se necessário com urgência, mas geralmente espera cerca de 2 semanas após a cirurgia

Fluido de diálise peritoneal

• Não é o mesmo que é usado para hemodiálise!
• O dialisado da DP é muito hipertónico para o sangue do paciente (o dialisado da hemodiálise é isotónico).
  • A hipertonicidade é o resultado de concentrações muito altas de glicose.
  • Cria um gradiente de concentração para ultrafiltração

Processo de diálise peritoneal

Procedimento de diálise peritoneal

1. O dialisado é inserido no espaço peritoneal através do cateter de DP.
2. O dialisado e o sangue interagem com a membrana peritoneal.
3. As toxinas e a água movem-se do lado do sangue para o lado do dialisado por meio de difusão:
   • As concentrações de toxinas são altas no sangue e zero no dialisado.
   • A tonicidade do sangue (isto é, a concentração de água) é menor do que a do dialisado de alta tonicidade.
   • Anomalias eletrolíticas / ácido-base também são corrigidas por difusão.
   • Após várias horas, os dois lados equilibram-se e não ocorre mais transporte líquido.
4. O dialisado equilibrado (incluindo as toxinas e o excesso de água do sangue) é removido do espaço peritoneal através do cateter de DP.
5. O processo é repetido várias vezes por sessão.

Métodos de diálise peritoneal

Existem dois métodos básicos para realizar a diálise peritoneal:

• Diálise peritoneal contínua em ambulatório (CAPD)
• Diálise peritoneal automatizada

Ambos os métodos utilizam o mesmo cateter e geralmente apresentam os mesmos resultados clínicos, com seleção dependente da preferência do paciente.

A principal diferença é o uso de uma máquina (chamada “ciclador”) na diálise peritoneal automatizada para bombear automaticamente o fluido de diálise para dentro e fora do corpo.

Diálise peritoneal contínua em ambulatório:

• Não usa máquina
• A gravidade é usada para permitir que o dialisado flua para dentro e fora do espaço intraperitoneal:
  • Saco de dialisado fresco é pendurado acima no doente.
  • A bolsa de drenagem para o dialisado gasto fica em baixo no doente.
• O tratamento é feito ao longo do dia:
  • O paciente usa uma técnica estéril para conectar o tubo do cateter de DP à bolsa de dialisado.
  • Aproximadamente 2 L de dialisado são inseridos no abdómen.
  • O doente usa uma técnica estéril para se desconectar da bolsa de dialisado.
  • O doente pode deambular e continuar o seu dia normal enquanto o fluido atua.
  • Várias horas depois (tempo de espera), o doente usa uma técnica estéril para conectar a bolsa de drenagem e a bolsa de dialisado.
  • O doente drena o dialisado gasto do abdómen para a bolsa de drenagem.
  • O doente reabastece o abdómen com dialisado fresco (processo conhecido como “troca”).
• Prós:
  • Nenhuma máquina é necessária
  • Doente não está continuamente ligado ao aparelho por muitas horas
  • Doente com menor probabilidade de ter perturbações do sono durante a diálise (o tratamento é durante o dia)
• Contras:
  • Mais trabalho para o doente
  • Deve-se conectar e desconectar várias vezes por dia, aumentando a probabilidade de contaminação pelo toque
  • O doente deve monitorizar o tempo de espera.
  • O fluido que entra e sai do abdómen deve ser medido; a presença de muito líquido será desconfortável (o líquido removido corresponde ao volume de ultrafiltração).

Diálise peritoneal automatizada:

• Usa uma máquina (ciclador) para transferir fluido para dentro e fora do espaço peritoneal
• O tratamento é feito principalmente à noite.
  • O doente usa técnica estéril para conectar o cateter de DP ao ciclador.
  • O cliclador é ligado e o doente vai dormir.
  • O ciclador bombeia automaticamente aproximadamente 2 L de dialisado no abdómen.
  • O dialisado dura várias horas.
  • O ciclador bombeia automaticamente o dialisado gasto.
  • O processo repete-se com dialisado fresco.
  • Quando o doente acorda, desprende-se do ciclador e o processo é concluído.
• Prós:
  • Menos trabalho para o doente, visto que o ciclador mede os volumes de fluido dentro e fora
  • O doente pode rever os dados (volume de ultrafiltração) no ciclador após o tratamento.
  • O doente conecta-se / desconecta-se apenas duas vezes por sessão, portanto, existe menos probabilidade de contaminação pelo toque.
  • Pode funcionar durante o dia sem ter que parar para o procedimento de drenagem / enchimento (ou seja, trocas)
• Contras:
  • Custo e manutenção do ciclador
  • Deve ser conectado ao ciclador durante 8–10 horas consecutivas
  • Pode interromper o sono

Prescrição de diálise peritoneal

Considerações:

• As variáveis para prescrição de DP são muito diferentes daquelas para prescrição de hemodiálise.
• Depois de escolher entre diálise peritoneal automatizada e CAPD, as variáveis primárias são:
  • Força do dialisado usado
  • Número de trocas por sessão
  • Duração de cada troca
• Demora várias semanas após a mudança da prescrição de DP para determinar o seu efeito, ao contrário da prescrição de hemodiálise, que pode ser monitorizada após cada sessão.

Conteúdo da prescrição:

• Diálise peritoneal automatizada versus CAPD
• Número de trocas por sessão (geralmente 4-5)
• Tempo de espera por troca:
  • 4-6 horas para CAPD
  • 1–3 horas para diálise peritoneal automatizada
• Volume de dialisado (geralmente cerca de 2 L, mas pode ser aumentado)
• Força do dialisado:
  • 3 opções se a dextrose for usada como agente osmótico:
    • 1,25% dextrose, 2,5% dextrose, 4,25% dextrose
    • Osmolalidade é 346, 396 e 485, respetivamente.
    • Maior resistência resulta em mais ultrafiltração.
  • 1 opção se a dextrose não for usada como agente osmótico: icodextrina
    • Coloide
    • Menos frequentemente usado do que as soluções de dextrose
  • As bolsas são codificadas por cores para ajudar na comunicação médico/doente.
    • 1,25% dextrose (amarelo), 2,5% dextrose (verde), 4,25% dextrose (vermelho)
    • Icodextrina (roxo)
    • Exemplo: o médico pode instruir o doente a mudar da bolsa verde para a vermelha se for necessária mais ultrafiltração.
  • Outros componentes (ou seja, eletrólitos, tampão “buffer” de base) são padronizados e não frequentemente alterados.

Escolha do Método

Hemodiálise versus diálise peritoneal

• Os estudos não conseguiram mostrar diferenças gerais nos resultados a longo prazo (incluindo mortalidade) entre a hemodiálise e a diálise peritoneal.
• A decisão entre os dois métodos depende da preferência do doente, com base nos fatores indicados abaixo.

Prós e contras da hemodiálise

Prós:

• Não é intensivo para o doente:
  • Os doentes não precisam de se conectar à máquina de diálise.
  • Os doentes não precisam de manusear ou monitorizar a máquina de diálise.
• Mudanças na prescrição de diálise podem ser avaliadas rapidamente.
  • O objetivo da ultrafiltração pode ser alterado a cada sessão se houver ganho de peso de fluido extra.
  • O tempo pode ser adicionado à sessão, se necessário.
  • Os eletrólitos podem ser manipulados a cada sessão.

Contras:

• Alguns doentes têm problemas a longo prazo com o acesso à hemodiálise:
  • As fístulas arteriovenosas podem não amadurecer e exigir várias cirurgias.
  • As fístulas arteriovenosas / enxertos arteriovenosos podem coagular e exigir procedimentos de descoagulação.
  • O cateter de diálise tunelizado pode ficar infetado.
• Deve passar tempo considerável na unidade de diálise (aproximadamente 9-12 horas)
• Deve ter transporte adequado de e para a unidade de diálise
• A função renal residual é perdida mais rapidamente do que com DP.
• Deve ser mais rigoroso com a restrição de fluidos orais:
  • Doentes em hemodiálise tendem a ter um débito urinário residual mínimo.
  • Os doentes em hemodiálise tendem a ter uma resposta mínima aos diuréticos orais.
  • Todos os fluidos que o doente ingere entre os tratamentos de diálise (aproximadamente 48 horas) devem ser removidos durante o tratamento seguinte.
• Alguns têm problemas significativos com efeitos adversos:
  • Hipotensão durante a diálise
  • Cãibras musculares

Prós e contras da diálise peritoneal

Prós:

• É efetuada em casa
• Pode ajustar a vida mais facilmente na diálise peritoneal do que com hemodiálise:
  • Muitos doentes em DP continuam a trabalhar, o que é menos comum para aqueles em hemodiálise.
  • A diálise ocorre apenas à noite com o ciclador
• A função renal residual é perdida mais lentamente do que com a hemodiálise.
• Pode ser mais flexível com a restrição de fluidos orais:
  • Com a DP, os doentes tendem a ter um débito urinário significativo e respondem aos diuréticos orais.
  • Com a DP, os doentes fazem diálise 7 dias por semana, com o fluido das 24 horas anteriores apenas a precisar de ser removido com cada tratamento.

Contras:

• Muito trabalhoso para o doente:
  • Os doentes têm de se conectar e desconectar do aparelho de diálise.
  • Os dontes devem usar sempre uma técnica estritamente estéril e evitar a contaminação por toque.
  • Os doentes devem monitorizar o processo de diálise (tempo de espera, ultrafiltração).
  • Os doentes devem-se certificar de que não ficam sem abastecimentos.
• Peritonite:
  • Infecção do espaço peritoneal
  • Muito dolorosa
  • Normalmente devido à contaminação por toque durante o processo de conexão / desconexão
  • Tratada com antibióticos que podem ser adicionados às bolsas de dialisante
• Hiperglicemia:
  • As soluções de dextrose causam vários graus de hiperglicemia, dependendo da força.
  • Pode limitar a utilidade da DP se o paciente for diabético (as necessidades de insulina serão maiores)
• As alterações na prescrição de diálise levam várias semanas a fazer efeito.