Crises

Descrição Geral

Definição

As crises são episódios de disfunção neurológica causados por atividades excitatórias anormais dos neurónios caracterizadas por uma mudança súbita nos sentidos, perceção, atividade motora ou comportamento.

• As crises com atividade motora são chamadas de convulsões.
• Crises não provocadas são aquelas com etiologia desconhecida ou que resultam de uma patologia pré-existente do sistema nervoso.
• A epilepsia é um distúrbio que consiste em crises recorrentes não provocadas.
• Estado epilético é uma atividade de crise recorrente com duração > 5 minutos ou sem retorno ao estado mental basal entre as crises.

Epidemiologia

• Muito comum
• Prevalência ao longo da vida: 8 %–10%
• Aproximadamente 1 %–2% das idas ao Serviço de Urgência são devido a crises.
• 25% dessas idas ao Serviço de Urgência são primeiros episódios.
• O risco de crises recorrentes após o primeiro episódio é de aproximadamente 40%.

Fases das crises

• Aura:
  • Aviso/gatilho inicial antes do episódio de crise
  • O indivíduo pode perceber que uma crise está prestes a acontecer.
• Ictal:
  • O início do episódio de crise, bem como o próprio episódio
  • A sintomatologia da crise manifesta-se nesta fase.
• Pós-ictal:
  • Período após o episódio de crise durante o qual o indivíduo está desorientado
  • Pode durar até 2 horas

Fisiopatologia

Etapa 1: curto circuito

• Também conhecido como mudança de despolarização paroxística
• Todas as crises surgem dos corpos celulares e da massa cinzenta dos neurónios.
• Os astrócitos podem secretar indevidamente glutamato, o neurotransmissor excitatório, fazendo com que os neurónios se tornem hiperexcitáveis.

Etapa 2: condução de vizinhos normais

• As despolarizações paroxísticas repetidas de um grupo grande o suficiente de neurónios irão ↑ a concentração extracelular de K ⁺ → despolarização dos neurónios circundantes
• À medida que mais K ⁺ se acumula no espaço extracelular, menos K ⁺ se difunde durante o estado hiperpolarizado e a célula permanece “parcialmente despolarizada” → ↑ atividade neuronal hiperexcitada leva a ↑ concentração extracelular de K ⁺ , que despolariza os neurónios circundantes.
• O ↑ do K ⁺ extracelular também pode diminuir o seu gradiente de concentração e ajudar na despolarização.
• Neurónios normais circundantes são atraídos para a atividade de crise.

Etapa 3: falha da inibição

• A falha surge como resultado de mudanças repetidas de despolarização paroxística, que causa:
  • ↓ Pós-hiperpolarização
  • ↓ Inibição circundante
  • ↑ Estimulação do glutamato
  • ↑ Ca ²⁺ intracelular
  • Circuito recorrente de feedback excitatório
• O objetivo do tratamento é restaurar a inibição da atividade de crise

Apresentação Clínica

Crises focais

• Com manutenção da consciência:
  • Depende da localização da atividade de crise
  • Pode apresentar vários sintomas sensitivos, autonómicos, motores ou psíquicos
• Com alteração da consciência:
  • Tipo mais comum em adultos com epilepsia
  • Pode associar-se a automatismos (comportamentos repetitivos e inconscientes):
    • Caretas faciais
    • Estalar os lábios
    • Mastigação
• Tonico-clónica focal-para-bilateral (anteriormente denominada generalização secundária): começa como uma crise focal e, em seguida, progride para o tipo generalizado

Crises generalizadas

• Ausência:
  • Anteriormente denominadas de petit mal
  • Normalmente ocorrem na infância
  • Duram curtos períodos (5–10 segundos)
  • Presente com perda de consciência ou interrupção do movimento
• Mioclónicas: contrações musculares focais curtas, súbitas
• Tónicas: endurecimento focal dos músculos
• Clónicas: tremor/contração dos músculos geralmente nos braços, pescoço e rosto
• Tónico-clónicas:
  • Combinação de tónicas e clónicas
  • Na maioria das vezes convulsivas
• Atónicas:
  • Perda de tónus ou rigidez dos músculos
  • O oposto das crises tónicas
  • Ataques associados a queda são mais comuns nas crianças
  • Frequentemente associadas a quedas

Diagnóstico

A avaliação e estabilização iniciais centram-se no rastreio de hipoglicemia, hipóxia e instabilidade hemodinâmica.

História

• Entreviste testemunhas sempre que possível (sem uma testemunha, o diagnóstico costuma ser mais difícil)
• Identifique o início e a progressão dos sintomas.
• Encontre possíveis desencadeantes para as crises (por exemplo, não adesão a fármacos antiepiléticos).
• Perguntas que podem determinar o tipo de crise:
  • Houve um aviso ou aura antes da crise?
  • O que aconteceu durante a crise?
  • O indivíduo recorda-se da crise?
  • O indivíduo apresentou um período pós-ictal?
  • Quanto tempo demorou para voltar ao estado basal?
  • Quanto tempo durou a crise?
  • Com que frequência as crises ocorreram?
  • Existem precipitantes associados?

Exame físico

• Tipo de atividade de crise
• Alterações no nível de estimulação
• Défices focais
• Alterações pupilares
• O exame físico costuma ser normal após a resolução do período pós-ictal.
• Examine o trauma associado a uma crise secundário a uma queda.
• A mordedura da língua tem alta especificidade para descartar crises não epiléticas psicogénicas e síncope.
• Pode ocorrer incontinência urinária ou intestinal.
• Paralisia de Todd: a crise é seguida por um breve período de paralisia temporária.

Avaliação laboratorial

• Contagem de leucócitos
• Painel metabólico básico
• Níveis de cálcio e magnésio
• Teste de gravidez para mulheres em idade fértil
• Análise toxicológica da urina
• Os níveis de prolactina obtidos logo após uma crise podem diferenciar convulsões epiléticas de não epiléticas.
• Níveis séricos de agentes anticonvulsivantes para determinar:
  • Níveis basais
  • Toxicidades potenciais
  • Falta de eficácia
  • Não adesão ao tratamento

Neuroimagem

• Neuroimagem de rotina não está indicada em alguém com histórico anterior de crises.
• TC ou RMN cerebral estão recomendadas para:
  • Achados neurológicos focais de novo
  • Atividade de crise sem etiologia conhecida
• TC sem contraste no Serviço de Urgência para rastreio de ameaças imediatas (causas estruturais, AVCs, hemorragia, etc.)
• A RMN cerebral é mais útil para crises de início recente.

Eletroencefalograma (EEG)

• Teste que usa elétrodos para monitorizar a sensibilidade elétrica do cérebro e, assim, detetar algum distúrbio
• Indicado para aqueles que não retornam ao estado basal de consciência no contexto do Serviço de Urgência
• Incluído como parte da avaliação de novas crises
• Mais específico em adultos do que em crianças
• A monitorização de vídeo-EEG é o teste padrão para classificar:
  • Tipo de crise ou síndrome
  • Diagnóstico de pseudocrises(relacionadas com a psiquiatria)
• Exame:
  • Os elétrodos são colocados no couro cabeludo e conectados a um computador.
  • O computador emite linhas de atividade elétrica do cérebro.
• Nos EEGs, podem-se usar:
  • Elétrodos de superfície: colocados na superfície da pele/couro cabeludo (mais comum)
  • Elétrodos corticais: colocados na superfície do cérebro no momento da cirurgia
  • Elétrodos de profundidade: inseridos profundamente no cérebro para detetar focos mais profundos de crises
• As anomalias num EEG podem incluir:
  • Descargas epileptiformes
  • Desaceleração focal
  • Desaceleração difusa de fundo
  • Desaceleração difusa intermitente

Outros testes

• Exame do LCR por punção lombar:
  • Indivíduos obnubilados
  • Quando há suspeita de meningite ou encefalite
  • Se houver preocupação com uma possível hemorragia subaracnoideia
• O ECG está indicado para indivíduos com crises hipóxicas que se apresentam como uma síncope cardiogénica.
• Considerar as causas metabólicas, cardiogénicas e psiquiátricas de episódios semelhantes a crises.

Comparação de episódios semelhantes a crises

Tratamento

Crises isoladas ou 1º episódio

• Estabilizar o indivíduo e, em seguida, iniciar a avaliação no Serviço de Urgência e rastrear as causas de crises com risco de vida.
• Muitas crises resolvem-se sozinhas, sem intervenção.
• A terapêutica abortiva com benzodiazepinas ou fármacos anticonvulsivantes não está indicada na estabilização inicial de indivíduos com crises isoladas.
• A admissão não é necessária e um acompanhamento rigoroso em ambulatório pode ser o suficiente.

Fármacos antiepiléticos

• O início do tratamento após uma única crise não provocada permanece controverso.
• Objetivos do tratamento:
  • Status livre de crises
  • Sem efeitos adversos
• As causas de crises não provocadas com maior probabilidade de recorrência incluem:
  • Lesão cerebral pré-existente
  • Apresentação com estado epilético
  • Presença de descargas epiléticas no EEG
  • História familiar de epilepsia
• Os medicamentos antiepiléticos são classificados por mecanismos de ação.

Estado epilético

• Estabilização rápida, história e exame físico
• Terapêutica abortiva:
  • Hallmark são as benzodiazepinas IV
  • Agentes:
    • Lorazepam
    • Diazepam
    • Midazolam
• Tratamentos definitivos:
  • Indicados para prevenir a recorrência de crises
  • Eficácia igual entre:
    • Levetiracetam
    • Fosfenitoína
    • Valproato
• Casos refratários:
  • > 60 minutos de atividade de crise
  • Proteção das vias aéreas por intubação e sedação
  • Monitorização contínua com EEG
  • Suplementar com:
    • Fenobarbital
    • Fosfenitoína
• Tratamentos cirúrgicos:
  • Indicados num estado de mal epilético refratário ou epilepsia refratária
  • Exemplos de procedimentos incluem:
    • Resseção do nidus de crise específico
    • Estimulação do nervo vago
    • Estimulação cerebral e estimulação cerebral profunda

Medidas preventivas de uma crise

• Psicoeducação de indivíduos para evitar desencadeantes comuns:
  • Privação de sono
  • Álcool
  • Certos tipos de medicamentos:
    • Opióides
    • Estimulantes
    • Alguns fármacos contra o cancro
    • Alguns antibióticos
    • Alguns imunossupressores
• Em certos países ou estados, pode ser exigida a abstinência de operar veículos motorizados.

Diagnóstico Diferencial

• Síncope: breve perda de consciência e do tónus muscular com recuperação espontânea. A síncope tem várias causas, mas geralmente resulta da diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro. Os indivíduos com eventos sincopais não apresentam a confusão pós-ictal ou a duração prolongada de inconsciência que são prevalentes nos que têm crises. O tratamento da síncope inclui a identificação e tratamento da causa secundária.
• Enxaqueca: distúrbio de cefaleia caracterizado por dores de cabeça que podem estar associadas ao aumento da sensibilidade à luz e ao som, bem como náuseas. As características clínicas das crises dependem da localização do foco da crise e podem não se manifestar necessariamente com as fortes dores de cabeça que são a marca registada da enxaqueca. As estratégias de tratamento da enxaqueca incluem o controlo dos episódios agudos, bem como tratamentos profiláticos.
• Crises psicogénicas não epiléticas (CPNE): assemelham-se a convulsões epiléticas, mas não há atividade EEG cortical definida, o que seria diagnóstico de uma crise epilética. Os achados subtis do exame físico diferenciam as CPNE das verdadeiras crises, incluindo olhos fechados num indivíduo a convulsivar com CPNE. O tratamento inclui admissão potencial à unidade de observação de epilepsia com monitorização através de vídeo-EEG.
• Hipoglicemia: condição de emergência definida como um nível de glicose sérica ≤ 70 mg/dL. A hipoglicemia pode se manifestar com uma variedade de sintomas inespecíficos, incluindo sintomas adrenérgicos e neuroglicopénicos, como crises. O diagnóstico é baseado na medição da glicose sérica e na apresentação clínica. O tratamento é feito com glicose oral, dextrose IV ou glucagon IM com verificações frequentes da glicose sérica.
• Narcolepsia: distúrbio neurológico do sono marcado por sonolência diurna e associado à cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. Os critérios de diagnóstico são identificados através de estudos do sono que mostram uma diminuição na latência REM. O tratamento inclui uma boa higiene do sono. Fármacos que agem como estimulantes do SNC e antidepressivos são usados para combater a cataplexia.