Convulsiones

Descripción General

Definición

Las convulsiones son episodios de disfunción neurológica causados por actividades excitatorias anormales de las neuronas que se caracterizan por un cambio repentino en los sentidos, la percepción, la actividad motora o el comportamiento.

• Los casos de crisis comiciales con actividad motora son los que se conocen como convulsiones.
• Las crisis no provocadas son aquellas con una etiología desconocida o aquellas que resultan de un trastorno preexistente del sistema nervioso.
• La epilepsia es un trastorno que consiste en crisis recurrentes no provocadas.
• El estado epiléptico es una actividad convulsiva recurrente que dura > 5 minutos o sin retorno al estado mental inicial entre crisis.

Epidemiología

• Ocurren muy frecuentemente
• Prevalencia de por vida: 8%–10%
• Aproximadamente 1%–2% de las visitas a sala de emergencias se deben a convulsiones.
• El 25% de estas visitas a la sala de emergencias son episodios por 1ra vez.
• El riesgo de convulsiones recurrentes después del primer episodio es aproximadamente del 40%.

Fases de las convulsiones

• Aura:
  • Alerta inicial/desencadenante antes del episodio de convulsiones
  • El individuo puede darse cuenta de que está a punto de ocurrir una convulsión
• Ictal:
  • Comienzo inicial del episodio convulsivo, así como el episodio en sí
  • La sintomatología convulsiva real se manifiesta en esta fase
• Postictal:
  • Período posterior al episodio convulsivo durante el cual el individuo está desorientado
  • Puede durar hasta 2 horas

Fisiopatología

Paso 1: fallo en el circuito

• También conocido como cambio paroxístico de la despolarización
• Todas las convulsiones surgen de los cuerpos celulares y la materia gris de las neuronas.
• Los astrocitos pueden secretar glutamato de manera inapropiada, el neurotransmisor excitador, lo que hace que las neuronas se vuelvan hiperexcitables.

Paso 2: conducción de vecinos normales

• Las despolarizaciones paroxísticas repetidas de un grupo lo suficientemente grande de neuronas ↑ la concentración de K⁺ extracelular → despolarización de las neuronas circundantes.
• A medida que se acumula más K ⁺ en el espacio extracelular, menos K ⁺ se difunde durante el estado hiperpolarizado y la célula permanece “parcialmente despolarizada” → ↑ la actividad neuronal hiperexcitada conduce a ↑ la concentración extracelular de K ⁺, que despolariza las neuronas circundantes.
• ↑ El K ⁺ extracelular también puede fluir a favor de su gradiente de concentración y ayudar en la despolarización.
• Las neuronas circundantes normales son cooptadas en la actividad convulsiva.

Paso 3: fallo en la inhibición

• El fallo surge como resultado de repetidos cambios de despolarización paroxística, lo que provoca:
  • ↓ Posthiperpolarización
  • ↓ Inhibición envolvente
  • ↑ Estimulación con glutamato
  • ↑ Ca²⁺ intracelular
  • Circuito de retroalimentación excitatorio recurrente
• El objetivo del tratamiento es restaurar la inhibición de la actividad convulsiva.

Presentación Clínica

Crisis focales

• Con conciencia preservada:
  • Depende de la ubicación de la actividad convulsiva
  • Puede presentarse con varios síntomas sensoriales, autonómicos, motores o psíquicos
• Con conciencia alterada:
  • Tipo más común en adultos con epilepsia
  • Puede participar en automatismos (comportamientos repetitivos e inconscientes):
    • Muecas faciales
    • Chasquido de labios
    • Masticación
• Crisis tónico-clónicas de focales a bilaterales (antes llamadas generalizadas secundarias): comienzan como focales y luego evolucionan a generalizadas

Crisis generalizadas

• Ausencia:
  • Antes llamadas petit mal
  • Ocurre típicamente en la infancia
  • Dura por períodos cortos (5–10 segundos)
  • Presente con pérdida de conciencia o detención del comportamiento
• Mioclónicas: contracciones musculares focales, breves y repentinas
• Tónica: rigidez focal de los músculos
• Clónica: temblores/sacudidas de los músculos, generalmente en los brazos, el cuello y la cara
• Tónico-clónica:
  • Combinación de tónica y clónica
  • Más a menudo convulsivas
• Atónica:
  • Pérdida de tono o rigidez de los músculos
  • Opuesta a las crisis tónicas
  • Los episodios de caídas son más comunes entre los niños
  • A menudo relacionada con caídas

Diagnóstico

La evaluación inicial y la estabilización se centran en la detección de hipoglicemia, hipoxia e inestabilidad hemodinámica.

Antecedentes

• Entrevistar a los testigos siempre que sea posible (sin un testigo, el diagnóstico suele ser más difícil)
• Identificar el inicio y la progresión de los síntomas.
• Encontrar desencadenantes potenciales de las convulsiones (e.g., incumplimiento de los medicamentos antiepilépticos).
• Preguntas que pueden determinar el tipo de crisis:
  • ¿Hubo una advertencia o aura antes del episodio?
  • ¿Qué pasó durante el episodio?
  • ¿El individuo recuerda el episodio?
  • ¿Estaba el individuo en postictal?
  • ¿Cuánto tiempo se tardó en volver a la condición de referencia?
  • ¿Cuánto duró el episodio?
  • ¿Con qué frecuencia han ocurrido los episodios?
  • ¿Existen precipitantes asociados?

Examen físico

• Tipo de actividad convulsiva.
• Cambios en el nivel de excitación.
• Déficits focales.
• Cambios pupilares.
• Los hallazgos físicos a menudo son normales después de la resolución del período posictal.
• Examinar los traumatismos relacionados con convulsiones, secundarios a una caída.
• Morderse la lengua tiene una alta especificidad para descartar convulsiones psicógenas no epilépticas y síncope.
• Puede ocurrir incontinencia urinaria o intestinal.
• Parálisis de Todd: La convulsión es seguida por un breve período de parálisis temporal.

Estudios de laboratorio

• Hemograma
• Panel metabólico básico
• Niveles de calcio y magnesio
• Prueba de embarazo para mujeres en edad fértil
• Examen toxicológico de orina
• Los niveles de prolactina obtenidos poco después de una convulsión pueden diferenciar las convulsiones epilépticas de las no epilépticas.
• Niveles séricos de agentes anticonvulsivos para determinar:
  • Niveles basales
  • Toxicidades potenciales
  • Falta de eficacia
  • Incumplimiento

Neuroimagenología

• La neuroimagenología de rutina no es indicada en alguien con antecedentes de convulsiones.
• Se recomienda TC o RM encefálica para:
  • Nuevos hallazgos neurológicos focales
  • Actividad convulsiva sin etiología conocida
• TC sin contraste en el entorno de emergencia para detectar amenazas inmediatas (causas estructurales, accidentes cerebrovasculares, hemorragia, etc.)
• La RM encefálica es más útil para las convulsiones de inicio reciente.

Electroencefalografía (EEG)

• Prueba que utiliza electrodos para monitorear la sensibilidad eléctrica del cerebro y así detectar cualquier trastorno.
• Indicada para aquellos que no regresan a la conciencia de referencia en el contexto de emergencia.
• Incluida como parte del estudio para convulsiones de inicio reciente.
• Más específica en adultos que en niños.
• El monitoreo por video-EEG es la prueba estándar para clasificar:
  • Tipo de convulsión o síndrome
  • Diagnóstico de pseudocrisis (relacionadas con la psiquiatría)
• Examen:
  • Los electrodos se colocan en el cuero cabelludo y se conectan a una computadora
  • La computadora genera líneas de actividad eléctrica cerebral
• El EEG, puede utilizar:
  • Electrodos de superficie: colocados en la superficie de la piel/cuero cabelludo (más común)
  • Electrodos corticales: colocados en la superficie del cerebro en el momento de la cirugía
  • Electrodos de profundidad: insertados profundamente en el cerebro para detectar focos más profundos de convulsiones
• Las anomalías en un EEG pueden incluir:
  • Secreciones epileptiformes
  • Enlentecimiento focal
  • Ralentización difusa de fondo
  • Enlentecimiento difuso intermitente

Otras pruebas

• Examen del LCR por punción lumbar:
  • Individuos obnubilados
  • Cuando se sospecha meningitis o encefalitis
  • Si existe preocupación por una hemorragia subaracnoidea
• El ECG está indicado para personas con convulsiones hipóxicas que se presentan como síncope cardiogénico.
• Considerar las causas metabólicas, cardiogénicas y psiquiátricas de los episodios similares a convulsiones.

Comparación de episodios similares a convulsiones

Tratamiento

Convulsiones aisladas o por 1ra vez

• Estabilizar al individuo y luego iniciar la evaluación en la sala de emergencias y monitorear las causas de convulsiones que ponen en peligro la vida.
• Muchas convulsiones se resuelven por sí solas sin intervención.
• La terapia abortiva con benzodiazepinas o medicamentos anticonvulsivos no está indicada en la estabilización inicial de individuos con convulsiones aisladas.
• No se necesita ingreso y se puede programar un seguimiento ambulatorio cercano.

Medicamentos antiepilépticos

• El inicio del tratamiento después de una única convulsión no provocada sigue siendo controvertido.
• Objetivo del tratamiento:
  • Estado libre de convulsiones
  • Sin efectos adversos
• Las causas de convulsiones no provocadas con mayor probabilidad de recurrencia incluyen:
  • Lesión cerebral preexistente
  • Presentación con estado epiléptico
  • Presencia de descargas epilépticas en EEG
  • Antecedentes familiares de epilepsia
• Los medicamentos antiepilépticos se clasifican por mecanismos de acción.

Estado epiléptico

• Estabilización rápida y tamizaje de antecedentes y examen físico
• Terapia abortiva:
  • Las principales son las benzodiazepinas intravenosas
  • Agentes:
    • Lorazepam
    • Diazepam
    • Midazolam
• Tratamientos definitivos:
  • Indicados para prevenir la recurrencia de convulsiones
  • Igual eficacia entre:
    • Levetiracetam
    • Fosfenitoína
    • Valproato
• Casos refractarios:
  • > 60 minutos de actividad convulsiva
  • Protección de la vía aérea mediante intubación y sedación
  • Monitoreo continuo por EEG
  • Complementar con:
    • Fenobarbital
    • Fosfenitoína
• Tratamientos quirúrgicos:
  • Indicados en estado epiléptico refractario o epilepsia refractaria
  • Ejemplos de procedimientos incluyen:
    • Resección del nido convulsivo específico
    • Estimulación del nervio vago
    • Estimulación cerebral y estimulación cerebral profunda

Medidas preventivas de convulsiones

• Psicoeducación de individuos para evitar desencadenantes comunes:
  • Privación del sueño
  • Alcohol
  • Ciertos tipos de medicamentos:
    • Opioides
    • Estimulantes
    • Algunos medicamentos contra el cáncer
    • Algunos antibióticos
    • Algunos inmunosupresores
• En ciertos países o estados, se puede requerir la abstinencia de operar vehículos motorizados.

Diagnóstico Diferencial

• Síncope: pérdida breve de la conciencia y del tono muscular con recuperación espontánea. El síncope tiene numerosas causas, pero generalmente es el resultado de una disminución del flujo sanguíneo al cerebro. Aquellos con eventos sincopales no tienen la confusión postictal o la duración prolongada de la inconsciencia que prevalecen en aquellos con eventos convulsivos. El tratamiento del síncope incluye identificar y tratar la causa secundaria.
• Migraña: trastorno de cefalea caracterizado por cefaleas que pueden estar asociados con una mayor sensibilidad a la luz y el sonido, así como náuseas. Las características clínicas de las convulsiones dependen de la ubicación del foco convulsivo y es posible que no se presenten necesariamente con cefaleas intensas que son el sello distintivo de las migrañas. Las estrategias de tratamiento de las migrañas incluyen el control de los episodios agudos, así como tratamientos profilácticos.
• Crisis psicógena no epiléptica: se parece a las crisis epilépticas, pero no hay una actividad EEG cortical definida, que sería diagnóstica en las crisis epilépticas. Los hallazgos sutiles del examen físico diferencian la crisis psicógena no epiléptica de las verdaderas convulsiones, incluidos los ojos cerrados en un individuo con convulsiones con crisis psicógena no epiléptica. El tratamiento incluye el ingreso potencial a la unidad de observación de epilepsia con monitoreo por video-EEG.
• Hipoglicemia: condición de emergencia definida como un nivel de glucosa sérica ≤ 70 mg/dL. La hipoglicemia puede presentarse con una variedad de síntomas inespecíficos, incluidos síntomas adrenérgicos y síntomas neuroglucopénicos, como convulsiones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucosa sérica y la presentación clínica. El tratamiento es con glucosa oral, dextrosa IV o glucagón IM y controles frecuentes de glucosa sérica.
• Narcolepsia: trastorno neurológico del sueño caracterizado por somnolencia diurna y asociado con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. Los criterios de diagnóstico se identifican mediante estudios del sueño que muestran una disminución de la latencia de movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés). El tratamiento incluye una buena higiene del sueño. Los medicamentos que actúan como estimulantes del SNC y antidepresivos se usan para combatir la cataplejía.