Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Convulsiones

Una convulsión es una actividad eléctrica anormal de las neuronas en la corteza cerebral que puede manifestarse de muchas maneras dependiendo de la región del cerebro afectada. Las convulsiones consisten en un desequilibrio repentino que ocurre entre las señales excitatorias e inhibidoras en las neuronas corticales, creando una excitación neta. Las 2 clases principales de convulsiones son focales y generalizadas. El diagnóstico es clínico y se basa en los antecedentes y el examen físico, pero también se puede usar EEG y otras herramientas. El tratamiento incluye medicamentos abortivos y preventivos, pero es posible que no se requieran en casos autolimitados sin que se encuentre una etiología durante el estudio.

Última actualización: Ago 16, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Las convulsiones son episodios de disfunción neurológica causados por actividades excitatorias anormales de las neuronas que se caracterizan por un cambio repentino en los sentidos, la percepción, la actividad motora o el comportamiento.

  • Los casos de crisis comiciales con actividad motora son los que se conocen como convulsiones.
  • Las crisis no provocadas son aquellas con una etiología desconocida o aquellas que resultan de un trastorno preexistente del sistema nervioso.
  • La epilepsia es un trastorno que consiste en crisis recurrentes no provocadas.
  • El estado epiléptico es una actividad convulsiva recurrente que dura > 5 minutos o sin retorno al estado mental inicial entre crisis.

Epidemiología

  • Ocurren muy frecuentemente
  • Prevalencia de por vida: 8%–10%
  • Aproximadamente 1%–2% de las visitas a sala de emergencias se deben a convulsiones.
  • El 25% de estas visitas a la sala de emergencias son episodios por 1ra vez.
  • El riesgo de convulsiones recurrentes después del primer episodio es aproximadamente del 40%.

Fases de las convulsiones

  • Aura:
    • Alerta inicial/desencadenante antes del episodio de convulsiones
    • El individuo puede darse cuenta de que está a punto de ocurrir una convulsión
  • Ictal:
    • Comienzo inicial del episodio convulsivo, así como el episodio en sí
    • La sintomatología convulsiva real se manifiesta en esta fase
  • Postictal:
    • Período posterior al episodio convulsivo durante el cual el individuo está desorientado
    • Puede durar hasta 2 horas
Timeline of seizure phases

Cronología de las fases de las convulsiones

Imagen por Lecturio.

Fisiopatología

Paso 1: fallo en el circuito

  • También conocido como cambio paroxístico de la despolarización
  • Todas las convulsiones surgen de los cuerpos celulares y la materia gris de las neuronas.
  • Los astrocitos pueden secretar glutamato de manera inapropiada, el neurotransmisor excitador, lo que hace que las neuronas se vuelvan hiperexcitables.
Step 1 seizures

Paso 1: fallo en el circuito que describe el primer paso de la fisiopatología de las convulsiones
AMPA: ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico
NMDA: N-metil-D-aspartato

Imagen por Lecturio.

Paso 2: conducción de vecinos normales

  • Las despolarizaciones paroxísticas repetidas de un grupo lo suficientemente grande de neuronas ↑ la concentración de K+ extracelular → despolarización de las neuronas circundantes.
  • A medida que se acumula más K + en el espacio extracelular, menos K + se difunde durante el estado hiperpolarizado y la célula permanece “parcialmente despolarizada” → ↑ la actividad neuronal hiperexcitada conduce a ↑ la concentración extracelular de K +, que despolariza las neuronas circundantes.
  • ↑ El K + extracelular también puede fluir a favor de su gradiente de concentración y ayudar en la despolarización.
  • Las neuronas circundantes normales son cooptadas en la actividad convulsiva.
Paso 2 de la fisiopatología de las convulsiones, conducción de vecinos normales

Paso 2 de la fisiopatología de las convulsiones, conducción de vecinos normales:
El diagrama muestra un potencial de membrana y los pasos que permiten que el exceso de K + polarice las células circundantes.

Imagen por Lecturio.

Paso 3: fallo en la inhibición

  • El fallo surge como resultado de repetidos cambios de despolarización paroxística, lo que provoca:
    • ↓ Posthiperpolarización
    • ↓ Inhibición envolvente
    • ↑ Estimulación con glutamato
    • ↑ Ca2+ intracelular
    • Circuito de retroalimentación excitatorio recurrente
  • El objetivo del tratamiento es restaurar la inhibición de la actividad convulsiva.
Step 3 seizures

Paso 3: fracaso de la inhibición en la fisiopatología de las convulsiones

Imagen por Lecturio.

Videos relevantes

Presentación Clínica

Crisis focales

  • Con conciencia preservada:
    • Depende de la ubicación de la actividad convulsiva
    • Puede presentarse con varios síntomas sensoriales, autonómicos, motores o psíquicos
  • Con conciencia alterada:
    • Tipo más común en adultos con epilepsia
    • Puede participar en automatismos (comportamientos repetitivos e inconscientes):
      • Muecas faciales
      • Chasquido de labios
      • Masticación
  • Secundarias generalizadas: comienzan como convulsiones focales y luego progresan al tipo generalizado
Tabla: Tipos de crisis focales o parciales
Simple Compleja Secundaria generalizada
  • Conciencia preservada
  • Olor o gusto anormal
  • Mirada fija sin conciencia
  • Tono muscular preservado
  • Pérdida de conciencia precedida de aura
  • Confusión postictal
  • Automatismos ictales complejos
  • Aura inicial
  • Marcha convulsiva +/– jacksoniana
  • Confusión postictal +/– parálisis de Todd

Crisis generalizadas

  • Ausencia:
    • También llamada pequeño mal
    • Ocurre típicamente en la infancia
    • Dura por períodos cortos (5–10 segundos)
    • Presente con pérdida de conciencia o detención del comportamiento
  • Mioclónicas: contracciones musculares focales, breves y repentinas
  • Tónica: rigidez focal de los músculos
  • Clónica: temblores/sacudidas de los músculos, generalmente en los brazos, el cuello y la cara
  • Tónico-clónica:
    • Combinación de tónica y clónica
    • Más a menudo convulsivas
  • Atónica:
    • Pérdida de tono o rigidez de los músculos
    • Opuesta a las crisis tónicas
    • Los episodios de caídas son más comunes entre los niños
    • A menudo relacionada con caídas
Tabla: Tipos de crisis generalizadas
Ausencia Breves episodios generalizados de primer grado de mirar fijamente, a menudo confundidos con soñar despierto, con EEG de picos y ondas de 3 Hz
Mioclónica Típicamente espasmos mioclónicos focales con pérdida breve de la conciencia pero sin convulsiones y poca confusión posictal
Tónica Rigidez focal aislada
Tónico-clónica generalizada Muy a menudo convulsiva (pero puede no ser convulsiva) con generalización de primer grado sin aura
Atónica Los episodios de caídas son más comunes en los niños
Types of seizures

Tipos de crisis y clasificaciones

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

La evaluación inicial y la estabilización se centran en la detección de hipoglicemia, hipoxia e inestabilidad hemodinámica.

Antecedentes

  • Entrevistar a los testigos siempre que sea posible (sin un testigo, el diagnóstico suele ser más difícil)
  • Identificar el inicio y la progresión de los síntomas.
  • Encontrar desencadenantes potenciales de las convulsiones (e.g., incumplimiento de los medicamentos antiepilépticos).
  • Preguntas que pueden determinar el tipo de crisis:
    • ¿Hubo una advertencia o aura antes del episodio?
    • ¿Qué pasó durante el episodio?
    • ¿El individuo recuerda el episodio?
    • ¿Estaba el individuo en postictal?
    • ¿Cuánto tiempo se tardó en volver a la condición de referencia?
    • ¿Cuánto duró el episodio?
    • ¿Con qué frecuencia han ocurrido los episodios?
    • ¿Existen precipitantes asociados?

Examen físico

  • Tipo de actividad convulsiva.
  • Cambios en el nivel de excitación.
  • Déficits focales.
  • Cambios pupilares.
  • Los hallazgos físicos a menudo son normales después de la resolución del período posictal.
  • Examinar los traumatismos relacionados con convulsiones, secundarios a una caída.
  • Morderse la lengua tiene una alta especificidad para descartar convulsiones psicógenas no epilépticas y síncope.
  • Puede ocurrir incontinencia urinaria o intestinal.
  • Parálisis de Todd: La convulsión es seguida por un breve período de parálisis temporal.

Estudios de laboratorio

  • Hemograma
  • Panel metabólico básico
  • Niveles de calcio y magnesio
  • Prueba de embarazo para mujeres en edad fértil
  • Examen toxicológico de orina
  • Los niveles de prolactina obtenidos poco después de una convulsión pueden diferenciar las convulsiones epilépticas de las no epilépticas.
  • Niveles séricos de agentes anticonvulsivos para determinar:
    • Niveles basales
    • Toxicidades potenciales
    • Falta de eficacia
    • Incumplimiento

Neuroimagenología

  • La neuroimagenología de rutina no es indicada en alguien con antecedentes de convulsiones.
  • Se recomienda TC o RM encefálica para:
    • Nuevos hallazgos neurológicos focales
    • Actividad convulsiva sin etiología conocida
  • TC sin contraste en el entorno de emergencia para detectar amenazas inmediatas (causas estructurales, accidentes cerebrovasculares, hemorragia, etc.)
  • La RM encefálica es más útil para las convulsiones de inicio reciente.

Electroencefalografía (EEG)

  • Prueba que utiliza electrodos para monitorear la sensibilidad eléctrica del cerebro y así detectar cualquier trastorno.
  • Indicada para aquellos que no regresan a la conciencia de referencia en el contexto de emergencia.
  • Incluida como parte del estudio para convulsiones de inicio reciente.
  • Más específica en adultos que en niños.
  • El monitoreo por video-EEG es la prueba estándar para clasificar:
    • Tipo de convulsión o síndrome
    • Diagnóstico de pseudocrisis (relacionadas con la psiquiatría)
  • Examen:
    • Los electrodos se colocan en el cuero cabelludo y se conectan a una computadora
    • La computadora genera líneas de actividad eléctrica cerebral
  • El EEG, puede utilizar:
    • Electrodos de superficie: colocados en la superficie de la piel/cuero cabelludo (más común)
    • Electrodos corticales: colocados en la superficie del cerebro en el momento de la cirugía
    • Electrodos de profundidad: insertados profundamente en el cerebro para detectar focos más profundos de convulsiones
  • Las anomalías en un EEG pueden incluir:
    • Secreciones epileptiformes
    • Enlentecimiento focal
    • Ralentización difusa de fondo
    • Enlentecimiento difuso intermitente

Otras pruebas

  • Examen del LCR por punción lumbar:
    • Individuos obnubilados
    • Cuando se sospecha meningitis o encefalitis
    • Si existe preocupación por una hemorragia subaracnoidea
  • El ECG está indicado para personas con convulsiones hipóxicas que se presentan como síncope cardiogénico.
  • Considerar las causas metabólicas, cardiogénicas y psiquiátricas de los episodios similares a convulsiones.
Tabla: Diferentes tipos de episodios similares a convulsiones y evaluación adecuada para iniciar
Ausencia Convulsión Síncope PNES
Laboratorios
  • Hemograma
  • Panel metabólico completo
  • Análisis de orina
  • Examen toxicológico de orina
  • Glicemia
  • Ácido láctico
  • Hemograma
  • Prolactina
  • Niveles séricos de anticonvulsivos
  • Presión arterial ortostática
  • Monitoreo cardíaco
  • Variable
  • Examen toxicológico de orina
Imagenología
  • +/- TC encefálica
  • Angio-TC encefálica para accidente cerebrovascular o HSA
  • TC encefálica sin contraste
  • +/- RM encefálica
  • ECG
  • Radiografía de tórax
Ninguno necesario
Otras pruebas
  • Signos vitales
  • ECG
  • +/-PL
  • EEG
  • +/- video-EEG
  • Ecocardiograma
  • +/- ETT
  • Evaluación psiquiátrica
  • Video-EEG
PNES = crisis psicógena no epiléptica
EEG = electroencefalografía
ECG = electrocardiograma
ETT = ecocardiograma transtorácico
TC = tomografía computarizada
PL = punción lumbar
Angio-TC = angiografía por TC
HSA = hemorragia subaracnoidea

Comparación de episodios similares a convulsiones

Tabla: Características distintivas entre los trastornos comunes incluidos en el diagnóstico diferencial de las convulsiones
Convulsión Síncope Ataque isquémico transitorio
Aura Sí o ninguna Ninguna, náuseas y vómitos, mareos Ninguna
Postura Ninguna Erguida Ninguna
Comienzo Agudo Agudo/variable Agudo
Duración 1–2 minutos Segundos a minutos Minutos a horas
Movimientos Variable/tónico-clónico Mioclonía con tono perdido Déficits
Incontinencia Variable Muy rara Ninguna
EEG Epileptiforme Enlentecimiento generalizado Enlentecimiento focal o enlentecimiento generalizado con posterior evento de circulación
Traumatismos Variable Variable Por lo general, ninguno
Recuperación (postictal) Lento/confundido Rápido/alerta Alerta

Tratamiento

Convulsiones aisladas o por 1ra vez

  • Estabilizar al individuo y luego iniciar la evaluación en la sala de emergencias y monitorear las causas de convulsiones que ponen en peligro la vida.
  • Muchas convulsiones se resuelven por sí solas sin intervención.
  • La terapia abortiva con benzodiazepinas o medicamentos anticonvulsivos no está indicada en la estabilización inicial de individuos con convulsiones aisladas.
  • No se necesita ingreso y se puede programar un seguimiento ambulatorio cercano.

Medicamentos antiepilépticos

  • El inicio del tratamiento después de una única convulsión no provocada sigue siendo controvertido.
  • Objetivo del tratamiento:
    • Estado libre de convulsiones
    • Sin efectos adversos
  • Las causas de convulsiones no provocadas con mayor probabilidad de recurrencia incluyen:
    • Lesión cerebral preexistente
    • Presentación con estado epiléptico
    • Presencia de descargas epilépticas en EEG
    • Antecedentes familiares de epilepsia
  • Los medicamentos antiepilépticos se clasifican por mecanismos de acción.
Mechanisms of action of anticonvulsants

Mecanismos de acción de los anticonvulsivos
VGCC: canales de calcio dependientes de voltaje

Imagen por Lecturio.

Estado epiléptico

  • Estabilización rápida y tamizaje de antecedentes y examen físico
  • Terapia abortiva:
    • Las principales son las benzodiazepinas intravenosas
    • Agentes:
      • Lorazepam
      • Diazepam
      • Midazolam
  • Tratamientos definitivos:
    • Indicados para prevenir la recurrencia de convulsiones
    • Igual eficacia entre:
      • Levetiracetam
      • Fosfenitoína
      • Valproato
  • Casos refractarios:
    • > 60 minutos de actividad convulsiva
    • Protección de la vía aérea mediante intubación y sedación
    • Monitoreo continuo por EEG
    • Complementar con:
      • Fenobarbital
      • Fosfenitoína
  • Tratamientos quirúrgicos:
    • Indicados en estado epiléptico refractario o epilepsia refractaria
    • Ejemplos de procedimientos incluyen:
      • Resección del nido convulsivo específico
      • Estimulación del nervio vago
      • Estimulación cerebral y estimulación cerebral profunda

Medidas preventivas de convulsiones

  • Psicoeducación de individuos para evitar desencadenantes comunes:
    • Privación del sueño
    • Alcohol
    • Ciertos tipos de medicamentos:
      • Opioides
      • Estimulantes
      • Algunos medicamentos contra el cáncer
      • Algunos antibióticos
      • Algunos inmunosupresores
  • En ciertos países o estados, se puede requerir la abstinencia de operar vehículos motorizados.

Diagnóstico Diferencial

  • Síncope: pérdida breve de la conciencia y del tono muscular con recuperación espontánea. El síncope tiene numerosas causas, pero generalmente es el resultado de una disminución del flujo sanguíneo al cerebro. Aquellos con eventos sincopales no tienen la confusión postictal o la duración prolongada de la inconsciencia que prevalecen en aquellos con eventos convulsivos. El tratamiento del síncope incluye identificar y tratar la causa secundaria.
  • Migraña: trastorno de cefalea caracterizado por cefaleas que pueden estar asociados con una mayor sensibilidad a la luz y el sonido, así como náuseas. Las características clínicas de las convulsiones dependen de la ubicación del foco convulsivo y es posible que no se presenten necesariamente con cefaleas intensas que son el sello distintivo de las migrañas. Las estrategias de tratamiento de las migrañas incluyen el control de los episodios agudos, así como tratamientos profilácticos.
  • Crisis psicógena no epiléptica: se parece a las crisis epilépticas, pero no hay una actividad EEG cortical definida, que sería diagnóstica en las crisis epilépticas. Los hallazgos sutiles del examen físico diferencian la crisis psicógena no epiléptica de las verdaderas convulsiones, incluidos los ojos cerrados en un individuo con convulsiones con crisis psicógena no epiléptica. El tratamiento incluye el ingreso potencial a la unidad de observación de epilepsia con monitoreo por video-EEG.
  • Hipoglicemia: condición de emergencia definida como un nivel de glucosa sérica ≤ 70 mg/dL. La hipoglicemia puede presentarse con una variedad de síntomas inespecíficos, incluidos síntomas adrenérgicos y síntomas neuroglucopénicos, como convulsiones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucosa sérica y la presentación clínica. El tratamiento es con glucosa oral, dextrosa IV o glucagón IM y controles frecuentes de glucosa sérica.
  • Narcolepsia: trastorno neurológico del sueño caracterizado por somnolencia diurna y asociado con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. Los criterios de diagnóstico se identifican mediante estudios del sueño que muestran una disminución de la latencia de movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés). El tratamiento incluye una buena higiene del sueño. Los medicamentos que actúan como estimulantes del SNC y antidepresivos se usan para combatir la cataplejía.

Referencias

  1. Schachter, S. (2021) Evaluation and management of the first seizure in adults. UpToDate. Retrieved July 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-first-seizure-in-adults 
  2. Drislane, F. (2021) Convulsive status epilepticus in adults: treatment and prognosis. UpToDate. Retrieved July 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis 
  3. Berg A. T. (2008). Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Epilepsia 49(Suppl 1):13–18. 
  4. Oliva, M., Pattison, C., Carino, J., Roten, A., Matkovic, Z., O’Brien, T. J. (2008). The diagnostic value of oral lacerations and incontinence during convulsive “seizures.” Epilepsia 49:962–967.
  5. Kapur, J., Elm, J., Chamberlain, J. M., et al. (2019). Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. New England Journal of Medicine 381:2103–2113.

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

¡Crea tu cuenta gratis o inicia una sesión para seguir leyendo!

Regístrate ahora y obtén acceso gratuito a Lecturio con páginas de concepto, videos médicos y cuestionarios para tu educación médica.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details