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Criptorquidia

A criptorquidia é uma das anomalias congénitas mais comuns em meninos. Normalmente, esta condição assintomática apresenta-se durante um exame de rotina infantil em que 1 ou ambos os testículos não são palpáveis no escroto. O diagnóstico depende do exame físico e a ecografia é realizada apenas quando há suspeita de outros distúrbios. O tratamento depende da idade do paciente e da posição do testículo. Em meninos com testículo não descido persistente aos 6 meses de idade, é improvável que a condição se resolva espontaneamente. Se o testículo for palpável, mas não na localização intraescrotal dependente, é preferível uma orquipexia (trazer o testículo ao escroto). Se o testículo não for palpável, é necessária uma laparoscopia diagnóstica para inspecionar um testículo intra-abdominal, o que requer uma orquipexia de Fowler-Stephen faseada.

Última atualização: Apr 14, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Criptorquidia é a ausência de 1 ou ambos os testículos no escroto. Os testículos criptográficos (“testículos ocultos”) podem ser não descendentes ou estar ausentes (atrofiados).

Epidemiologia

  • Prevalência ao nascimento de cerca de 3% em geral:
    • Recém-nascidos a termo: 2%–5%
    • Prematuros: 30%
  • Fatores de risco:
    • Tabagismo materno e exposição ao álcool
    • Exposição fetal ao paracetamol/acetaminofeno e dietilestilbestrol
    • Prematuridade
    • Pequeno para a idade gestacional e baixo peso ao nascimento
  • A criptorquidia geralmente é uma condição isolada, mas existem distúrbios relacionados:
    • Distúrbios da diferenciação sexual (DSD, pela sigla em inglês)
    • Hiperplasia adrenal congénita (HAC)
    • Doenças genéticas como o síndrome de Klinefelter e o síndrome de Prader-Willi

Fisiopatologia

A patogénese geral não é bem compreendida, mas é afetada por fatores embrionários hormonais e anatómicos.

Descida mecânica normal:

  • Fase intra-abdominal: mediada pela hormona descendina
  • Fase inguinal (até à 28ª semana de gestação): mediada por andrógenios/testosterona
  • O gubernáculo incha e puxa o testículo para dentro do escroto ao longo do canal inguinal.

Mecanismos defeituosos nas diferentes fases de descida:

  • Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA, pela sigla em inglês), especialmente a testosterona
  • In útero, aumento da expressão de estradiol na placenta
  • Agenesia testicular (por comprometimento vascular, causando a ausência de testículo)
  • Alterações na pressão abdominal
Caminho de descida do testículo

Caminho de descida do testículo
A: trajeto normal que o testículo segue ao descer para o escroto
B: possíveis locais onde um testículo não descido pode ser encontrado

Imagem por Lecturio.

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Apresentação Clínica e Diagnóstico

Achados clínicos

  • Palpável:
    • Supraescrotal (localização mais comum): fora do anel inguinal externo
    • Intracanalicular: canal inguinal
  • Não palpável:
    • Intra-abdominal
    • Testículo ausente
    • Escroto vazio ou hipoplásico

Exame Objetivo

  • O diagnóstico é baseado principalmente num exame físico completo.
    • Exame testicular:
      • Posicionar o bebé em decúbito dorsal.
      • O exame requer mãos lubrificadas e aquecidas: 1 mão próxima à espinha ilíaca antero-superior (EIAS) e a outra no escroto
      • Usar as pontas dos dedos para ir desde a EIAS ao longo do canal inguinal.
    • Exame genital:
      • Avaliar a posição do meato uretral para descartar uma hipospádia.
      • Verificar o falo quanto ao tamanho e aparência atípica.
      • Procurar um escroto hipoplásico ou uma pele escrotal pouco rugosa.
    • Exame inguinal: Avaliar a amplitude; pode identidicar uma hérnia ou linfadenopatia.
  • Imagiologia:
    • Geralmente não é necessária, pois carece de sensibilidade ou especificidade na decisão do tratamento
    • Ecografia: pode ser indicada ao descartar um distúrbio de diferenciação sexual ou das gónadas/útero

Tratamento

Princípios do tratamento

  • Objetivo: Fixar o testículo viável não descido na posição escrotal normal ou remover elementos testiculares não viáveis.
  • Tempo:
    • Nenhuma descida espontânea aos 6 meses de idade desencadeia a necessidade de intervenção.
    • Cirurgia antes dos 2 anos de idade (idealmente antes do 1º ano)
  • O tratamento é recomendado para:
    • Permitir o crescimento testicular e a preservação da fertilidade
    • Reduzir o risco de cancro testicular
    • Permitir a deteção de massas testiculares
    • Diminuir o risco de torção testicular

Cirurgia para um testículo palpável

  • Orquipexia via abordagem inguinal: Os testículos e o cordão espermático são libertados das inserções e o testículo é suturado no escroto.
  • Complicações: atrofia testicular, infeção, hemorragia, hérnia inguinal

Cirurgia para um testículo não palpável

  • Laparoscopia diagnóstica para a pesquisa de testículos intra-abdominais
  • Se não for encontrado nenhum testículo, deve-se determinar a presença de vasos de terminação cega ou protuberância testicular.
  • Se for encontrado testículo, pode-se prosseguir com a orquipexia laparoscópica (opções):
    • Orquipexia em fase única sem divisão dos vasos gonadais
    • Orquipexia de Fowler-Stephens (FS) de 1 fase com divisão dos vasos gonadais
    • Orquipexia FS de 2 fases onde os vasos gonadais são cortados para permitir o fluxo sanguíneo colateral para o testículo em 6 meses para mobilizar o testículo
Cirurgia para testículo não descido

Correção cirúrgica do testículo não descido
Esquerda: disseção da região inguinal
Direita: abordagem inguinal para orquipexia com o testículo exposto no canal inguinal

Imagem : “The practice of surgery” por Internet Archive Book Images.Licença: Domínio Público

Relevância Clínica

  • Cancro testicular: Pacientes com histórico de criptorquidia têm um risco aumentado de cancro testicular (risco relativo de 2,9). A apresentação mais comum é um nódulo testicular indolor. A maioria dos cancros testiculares são tumores de células germinativas. O diagnóstico envolve exame físico, ecografia testicular, marcadores tumorais séricos e investigação metastática. O tratamento é a orquidectomia radical.
  • Torção testicular: a causa mais comum de dor testicular e escrotal de emergência aguda. Os pacientes apresentam uma dor testicular unilateral, mais frequentemente causada por uma inserção anormal alta da túnica vaginal, tornando-a propensa a torções. A ecografia escrotal é útil, mas a torção testicular é principalmente um diagnóstico clínico e requer exploração escrotal imediata e orquipexia.
  • Canal inguinal e hérnias: a hérnia ocorre em partes da parede abdominal onde a musculatura não é contínua. O aumento da pressão na cavidade abdominal leva a uma evaginação (protrusão) do peritoneu parietal e partes de órgãos através dos músculos circundantes (neste caso, o canal inguinal). O diagnóstico é feito por exame físico e ecografia, com redução manual ou correção de hérnia conforme necessário.
  • Infertilidade: Uma história de criptorquidia aumenta a incidência de espermatogénese prejudicada e diminui as taxas de fertilidade. Estudos mostram que a orquipexia e o diagnóstico de testículo não descido precoces levarão a uma maior preservação da fertilidade.
  • Testículo retrátil: quando os testículos são palpáveis, mas em posição extra-escrotal ao exame e podem ser manipulados para dentro do escroto. Os testículos permanecerão temporariamente num local escrotal dependente e voltarão a subir. O tratamento é com exames seriados e monitorização da descida.

Referências

  1. Cooper, C.S. (2020). Undescended testes (cryptorchidism) in children: Management. UpToDate. Retrieved January 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-management
  2. Cooper, C.S. (2019). Undescended testes (cryptorchidism) in children: Clinical features and evaluation. UpToDate. Retrieved January 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-clinical-features-and-evaluation
  3. Jacobs, Micah. (2020). Undescended Testis. AUA University: AUA Core Curriculum. https://university.auanet.org/modules/webapps/core/index.cfm#/corecontent/213
  4. Sickkids staff. (2010). Undescended testicle. Retrieved January 21, 2021, from https://www.aboutkidshealth.ca/Article?contentid=884&language=English

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