Coxiella/Febre Q

Características Gerais da Coxiella

Características gerais da Coxiella

• Microorganismo Gram-negativo
• Bastonete pleomórfico
• Intracelular obrigatório
• Aeróbio
• Anteriormente designada como Rickettsia
• Classificada como Gammaproteobacteria

Espécies clinicamente relevantes

A espécie Coxiella burnetii causa a febre Q.

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

• Distribuição geográfica:
  • Identificada em todo o mundo, exceto na Nova Zelândia
  • Nos Estados Unidos, apresenta uma maior incidência no Centro-Oeste e na Califórnia.
  • Mais comum em áreas rurais
• Mais comum em homens do que em mulheres
• Mais comum em adultos do que em crianças
• Maior incidência na primavera e no verão

Reservatório

• Carraças (reservatório principal)
• Mamíferos (incluindo animais de fazenda e animais de estimação)
• Aves

Vias de transmissão

• Inalação de aerossóis
• Consumo de leite/produtos lácteos não pasteurizados contaminados
• Inoculação intradérmica
• Transfusões sanguíneas
• Transplacentária (materno-fetal)

Fatores de risco do hospedeiro

• Contacto com animais de fazenda:
  • Agricultores
  • Trabalhadores de matadouros
  • Veterinários
  • Pastores
• Indivíduos que vivem perto de fazendas
• Trabalhadores de laboratório

Fatores de virulência

Variação de fase antigénica:

• Fase I:
  • Altamente infecioso
  • Contém lipopolissacarídeos lisos (LPS)
  • Confere proteção contra os mecanismos de defesa do hospedeiro
• Fase II:
  • Não infecioso
  • Contém LPS ásperos (ausência de açúcares do antigénio O terminal)

Variantes morfológicas:

• Variante de pequenas células:
  • Aparência semelhante a esporos
  • Metabolicamente inativa
  • Resistente ao stress ambiental:
    • Calor
    • Dessecação
    • Produtos químicos
    • Pressão
• Variante de grandes células:
  • Metabolicamente ativa
  • Capaz de se replicar em fagolisossomos

Mecanismos de escape à morte intracelular:

• Inibição da fusão da catepsina
• Produção de superóxido dismutase

Fisiopatologia

• O microorganismo é frequentemente inalado (variante de células perquenas persistente em fómitos) → fagocitado por macrófagos alveolares
• Acidificação no fagolisossoma → transformação de C. burnetii para o seu estado metabolicamente ativo (variante de grandes células)
• Replicação dentro do fagolisossoma → rotura da célula hospedeira → os microorganismos propagam-se, sobretudo para o sistema reticuloendotelial (fígado, baço e medula óssea)
• A resposta imune resulta em granulomas não necrosantes.
• Pode ocorrer produção de autoanticorpos.

Apresentação Clínica

Os pacientes podem apresentar uma ampla variedade de sintomas que variam em gravidade de doença assintomática a grave.

Febre Q aguda

O período de incubação para infecção aguda é de aproximadamente 20 dias. Os pacientes podem apresentar qualquer uma das seguintes condições:

• Doença assintomática
• Doença semelhante à gripe (duração de 1 a 3 semanas):
  • Início abrupto de febre elevada
  • Fadiga
  • Cefaleia com fotofobia associada
  • Mialgias
  • Anorexia
• Pneumonia (duração de 10 a 90 dias):
  • Febre
  • Tosse não produtiva
  • Dispneia
  • Dor torácica pleurítica
• Hepatite (granulomatosa):
  • Febre
  • Hepatomegalia
  • Dor abdominal QSD
  • Náuseas e vómitos
  • Diarreia
  • Elevação das transaminases
• Envolvimento cardíaco:
  • Endocardite aguda (autoimune)
  • Pericardite
  • Miocardite
• Envolvimento neurológico:
  • Meningite assética
  • Encefalite
  • Neuropatia periférica

Febre Q crónica

A infeção crónica pode manifestar-se meses ou anos após uma infeção aguda.

• Endocardite (culturas negativas) é a manifestação crónica mais comum:
  • Febre baixa
  • Suores noturnos
  • Fadiga
  • Dispneia
  • Tromboembolismo sético
  • Insuficiência cardíaca
• Derrame pericárdico
• Hepatite crónica
• Osteomielite
• Artrite sética
• Mononeurite
• Fibrose intersticial
• Pseudotumores
• Glomerulonefrite

Complicações

A febre Q na gravidez está associada a:

• Aborto espontâneo
• Restrição de crescimento fetal intrauterino
• Prematuridade

Diagnóstico

A apresentação clínica da febre Q é inespecífica; portanto, o diagnóstico depende de um alto índice de suspeição, baseado nos fatores de risco do paciente.

Avaliação laboratorial

Exames de diagnóstico:

• Imunofluorescência indireta para IgG e IgM (alta sensibilidade e especificidade)
• PCR para detetar o ADN de C. burnetii
• Culturas:
  • Não cresce em culturas de rotina
  • Requer cuidados especiais de biossegurança devido à sua infecciosidade

Dados de suporte:

• Contagem normal de leucócitos (90% dos casos)
• Trombocitopenia
• ↑ ALT e AST → hepatite
• Autoanticorpos associados:
  • Anticorpos antifosfolipídeos
  • Anticoagulante lúpico
• Biópsia hepática → alterações granulomatosas

Imagiologia

• Radiografia do tórax: consolidação, derrame pleural → pneumonia
• Ecocardiograma: vegetação numa válvula cardíaca → endocardite
• Ecografia: hepatomegalia → hepatite granulomatosa

Tratamento e Prevenção

Tratamento

A antibioticoterapia inclui:

• Doxiciclina (1ª linha)
• Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Fármaco de eleição em grávidas
  • Dado até ao fim do 7.º mês (evicção de riscos perinatais perto do parto)
  • Tomado com ácido fólico durante o primeiro trimestre
• Claritromicina
• Fluoroquinolonas
• A hidroxicloroquina pode ser adicionada à doxiciclina em pacientes com:
  • Envolvimento cardiovascular
    • Endocardite: 18 meses
    • Infeção vascular (por exemplo, enxerto vascular): 24 meses
  • Febre Q crónica

Prevenção

• Vacinas humanas:
  • Recomendadas nos indivíduos com risco ocupacional
  • Contraindicadas em indivíduos previamente expostos
• Vacinas animais para reduzir a excreção bacteriana
• Descarga adequada da placenta e produtos do parto
• Evitar produtos lácteos não pasteurizados
• Testar os animais por rotina
• Colocar os animais importados de quarentena

Comparação entre Bactérias Pertencentes à Classe Gammaproteobacteria

Diagnósticos Diferenciais

• Doença de Lyme: infeção causada por Borrelia burgdorferi, transmitida pela carraça Ixodes. A apresentação depende do estadio da doença e pode incluir uma erupção cutânea característica, o eritema migratório. A erupção cutânea geralmente não faz parte da apresentação da febre Q. Em estadios mais avançados as manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares também são comuns. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e na história de exposição à carraça, apoiado por testes serológicos. A antibioterapia com doxiciclina e ceftriaxone é a base do tratamento.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença transmitida por carraças, causada pela espécie Rickettsia rickettsii. Os pacientes apresentam uma tríade clássica de febre, cefaleia e erupção cutânea. A erupção geralmente não faz parte da apresentação da febre Q. Outros sintomas incluem mal-estar, desconforto GI e sintomas neurológicos como confusão, letargia e estupor. O diagnóstico é estabelecido com base nos achados clínicos, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento envolve antibioterapia com doxiciclina.
• Erliquiose e anaplasmose: infeções causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasma phagocytophilum, respetivamente, ambas transmitidas por carraças. O quadro clínico é caracterizado por febre, cefaleia e mal-estar. A presença de erupção cutânea é pouco frequente, mas podem ocorrer erupções cutâneas petequiais ou maculopapulares. O diagnóstico é obtido por PCR, que permite diferenciar estas doenças da febre Q. O tratamento de ambas as doenças é feito com doxiciclina.
• Babesiose: infeção por Babesia, transmitida por carraças. Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os pacientes asplénicos, imunodeprimidos e idosos apresentam maior risco de desenvolver doença grave, como anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico é confirmado com esfregaço de sangue periférico, teste serológico e PCR. O tratamento envolve antibioterapia com atovaquona associada a azitromicina.
• Brucelose: infeção zoonótica causada por várias espécies de Brucella, transmitida maioritariamente por ingestão ou contacto direto com produtos animais infetados. As manifestações clínicas incluem febre, artralgias, mal-estar, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, serologias e cultura. A brucelose pode ser diferenciada da febre Q pelo teste serológico. O tratamento envolve um esquema de associação de antibióticos com doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos.
• Mononucleose infeciosa: doença causada pelo vírus Epstein-Barr, que se caracteriza por febre, fadiga, linfadenopatia e faringite. O diagnóstico é baseado nas características clínicas e nos testes de pesquisa de anticorpos heterófilos ou serológico. A apresentação clínica e a serologia ajudam a diferenciar a mononucleose da febre Q. O tratamento é de suporte.
• Hepatite viral: inflamação do fígado causada pelo vírus da hepatite. Os pacientes podem apresentar um quadro prodrómico viral caracterizado por febre, anorexia e náuseas. Dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e elevação das transaminases também podem estar presentes na apresentação. O diagnóstico é estabelecido por teste serológico, que ajuda a diferenciar a hepatite vírica da febre Q. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.